市醫(yī)療保障局健康脫貧工作總結(jié)報(bào)告

　　一、xxxx年工作開(kāi)展情況

　�。ㄒ唬┩晟浦贫润w系，構(gòu)筑基本醫(yī)保“兜底網(wǎng)”。

　　一是調(diào)整醫(yī)療救助籌資。調(diào)整醫(yī)療救助基金籌資政策，取消參保單位退休職工單位每月繳納x元醫(yī)療救助基金，減輕參保單位負(fù)擔(dān)；

　　二是提高部分慢病待遇。將參保居民慢性腎衰竭（尿毒癥期）的特殊慢性病門(mén)診，在省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別調(diào)整為xx%和xx%；

　　三是新增慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。新增xx種居民醫(yī)保門(mén)診慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保障城鄉(xiāng)居民待遇享受。

　　（二）開(kāi)展健康脫貧，構(gòu)筑常態(tài)幫扶“升級(jí)網(wǎng)”。

　　一是建立健全扶貧機(jī)制。印發(fā)《困難人員救助暨困難職工幫扶工程實(shí)施辦法之城鄉(xiāng)醫(yī)療救助》和《xxxx年健康脫貧兜底“xxx”“xxx”工程實(shí)施辦法》，精準(zhǔn)扶貧機(jī)制；

　　二是全面開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。開(kāi)展決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)“抗疫情、補(bǔ)短板、促攻堅(jiān)”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，確保貧困人口xxx%參保并享受“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)；

　　三是扎實(shí)做好問(wèn)題整改。推進(jìn)中央、省巡視、督導(dǎo)問(wèn)題整改，開(kāi)展暗訪督查，推進(jìn)任務(wù)落實(shí)。全市建檔立卡貧困人口參保率xxx%，“xxx”兜底xxxxx人次，“xxx”待遇享受xxxxx人次，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例xx%。我局在全市脫貧攻堅(jiān)領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)議上作經(jīng)驗(yàn)介紹。

　�。ㄈ�）突出以人為本，構(gòu)筑為民便民“優(yōu)惠網(wǎng)”。

　　一是扎實(shí)推進(jìn)異地就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角xx個(gè)城市、xxxx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算、國(guó)家醫(yī)保局APP備案“三個(gè)全覆蓋”。xxxx年我市參保人員跨省異地住院和長(zhǎng)三角門(mén)診直接結(jié)算分別為xxxxx人次、xxxx人次，基金分別支付x.xx億元、xx萬(wàn)元；二是穩(wěn)步實(shí)施民生工程。全市城鄉(xiāng)居民參保xxx.xx萬(wàn)人，參保率xx.x%，住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例xx.x%；大病保險(xiǎn)待遇享受x.xx萬(wàn)人次，支付比例達(dá)xx.x%；醫(yī)療救助資助參保人員x.xx萬(wàn)人，資助資金xxxx萬(wàn)元。直接救助x.xx萬(wàn)人次，救助資金xxxx萬(wàn)元；三是落地藥品集中采購(gòu)。部署國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用藥品試點(diǎn)擴(kuò)圍政策落實(shí)工作，超額完成國(guó)家第一批、第二批集采藥品采購(gòu)，xx月執(zhí)行第三批國(guó)家集采藥品落地。

　�。ㄋ模╀J意醫(yī)保改革，做好“創(chuàng)新化”文章。

　　一是推進(jìn)付費(fèi)改革試點(diǎn)。出臺(tái)《xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）權(quán)重付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則（暫行）》，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG付費(fèi)全覆蓋；

　　二是創(chuàng)新規(guī)定病種管理。創(chuàng)新實(shí)行規(guī)定病種“六促進(jìn)”工作法，即促進(jìn)管理服務(wù)規(guī)范化、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)化、基金結(jié)算精準(zhǔn)化、藥店監(jiān)控全程化、經(jīng)辦手段智能化、就醫(yī)購(gòu)藥便捷化，提高科學(xué)管理水平；

　　三是探索事業(yè)單位改革。各縣醫(yī)保局在機(jī)構(gòu)數(shù)、總編制數(shù)不變的前提下，對(duì)原有兩家事業(yè)單位更名，重劃職責(zé)、優(yōu)化崗位、合理配備人員，有效提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。

　�。ㄎ澹┩七M(jìn)智慧建設(shè)，做好“信息化”文章。

　　一是全面推廣電子憑證。正式上線醫(yī)保電子憑證刷碼結(jié)算，全市xx家醫(yī)院、xx家衛(wèi)生院和衛(wèi)生室、xxx家零售藥店均可“碼”上支付，截至xx月xx日，全市激活人數(shù)xx.xx萬(wàn)人，激活率xx.xx%，位列全省第五；

　　二是開(kāi)展參保情況清查。清理核對(duì)參保信息，制定數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)和核對(duì)規(guī)范，確定數(shù)據(jù)資源目錄xx項(xiàng)；

　　三是大力推進(jìn)線上繳費(fèi)。利用“皖事通”平臺(tái)開(kāi)展xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保線上繳費(fèi)，協(xié)調(diào)電信xxx專(zhuān)線接聽(tīng)參保繳費(fèi)電話，為參保居民提供便捷服務(wù)。

　�。�六）常抓行風(fēng)建設(shè)，做好“標(biāo)準(zhǔn)化”文章。

　　一是貫徹落實(shí)服務(wù)規(guī)范。按照x省醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口服務(wù)規(guī)范和工作管理制度，健全服務(wù)場(chǎng)所，編制辦事指南，確保硬件和軟件標(biāo)準(zhǔn)化；

　　二是著力強(qiáng)化制度建設(shè)。印發(fā)領(lǐng)導(dǎo)帶班值班、“好差評(píng)”制度和優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口創(chuàng)建等xx余個(gè)制度；

　　三是積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)。試運(yùn)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)費(fèi)用微信掃碼查詢報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度程序，探索推進(jìn)醫(yī)保“一站式服務(wù)”。在x省醫(yī)保局xxxx年度醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)中，我市以xx.x分位列全省前茅。

　�。ㄆ撸┘哟蟊O(jiān)管力度，打好醫(yī)�；�金保衛(wèi)戰(zhàn)。

　　一是織密基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。建立基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，會(huì)同紀(jì)委監(jiān)委出臺(tái)公職人員帶頭遵守醫(yī)保政策規(guī)定，聘請(qǐng)第三方加強(qiáng)稽核力量，建立義務(wù)監(jiān)督員制度，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法；

　　二是精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為。以“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”自查自糾為重點(diǎn)，開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理，突出重點(diǎn)分類(lèi)打擊查處；

　　三是有聲有色宣傳引導(dǎo)。開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)，印發(fā)宣傳資料x(chóng).x萬(wàn)份，開(kāi)展xx期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，宣傳政策xxx余次。xxxx年全市全覆蓋性檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxxx家，處理違規(guī)機(jī)構(gòu)近xxx家次，追回及核減醫(yī)�；�金共xxxx余萬(wàn)元，拒付醫(yī)�；�金xxxx萬(wàn)元。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局預(yù)評(píng)價(jià)通報(bào)，我市xxxx年職工醫(yī)保基金運(yùn)行位居全國(guó)xxx個(gè)統(tǒng)籌區(qū)第x位。

　　（八）強(qiáng)化醫(yī)療保障，打好疫情防控阻擊戰(zhàn)。

　　一是全面提供醫(yī)療保障。迅速成立專(zhuān)項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，召開(kāi)xx次專(zhuān)題會(huì)議，臨時(shí)新增收費(fèi)項(xiàng)目xx項(xiàng)，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金xxx萬(wàn)元。提前向定點(diǎn)零售藥店一次全部撥付全年個(gè)人賬戶預(yù)留金xxxx.xx萬(wàn)元，階段性減征企業(yè)職工醫(yī)保費(fèi)x.xx億元；

　　二是全力探索便民舉措。扎實(shí)做好經(jīng)辦服務(wù)大廳防護(hù)，延長(zhǎng)醫(yī)保零星報(bào)銷(xiāo)發(fā)票業(yè)務(wù)辦理有效期，支持門(mén)診慢病“長(zhǎng)處方”；

　　三是全員志愿疫情防控。幫助共建社區(qū)解決防控物資問(wèn)題，全體工作人員在社區(qū)開(kāi)展xxx人次志愿服務(wù)。

　　二、存在的問(wèn)題

　�。ㄒ唬┽t(yī)�；�金存在潛在超支風(fēng)險(xiǎn)。

　　我市毗鄰x、x，參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)和費(fèi)用急劇上升，加之全市階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)x.xx億元，人口老齡化程度加劇，經(jīng)濟(jì)下行，基金籌集來(lái)源不足、支出增加，給醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

　�。ǘ�）經(jīng)辦服務(wù)能力亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。

　　全市共有xxxx余家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，我市無(wú)專(zhuān)門(mén)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加之事業(yè)單位編制較少，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量與服務(wù)量失衡，經(jīng)辦能力不能適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展需要。

　　（三）異地就醫(yī)政策目錄需進(jìn)一步統(tǒng)一。

　　長(zhǎng)三角各地醫(yī)保政策差異較大，各自執(zhí)行本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，造成實(shí)時(shí)結(jié)算與回參保地零星報(bào)銷(xiāo)存在待遇差別。

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