醫(yī)療保障局2021年上半年醫(yī)保改革工作總結(jié)

　　xxxx年上半年以來，在市委、市政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)主管部門的精心指導(dǎo)下，我局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅決貫徹落實市委、市政府工作要求，堅定履行醫(yī)保部門的職責(zé)使命，實現(xiàn)了民生實事見實效、改革創(chuàng)新有亮點、各項工作齊發(fā)展的良好局面，現(xiàn)將上半年工作情況總結(jié)如下。

　　一、xxxx年政府工作報告落實情況

　�。ㄒ唬┩七M(jìn)參保擴(kuò)面，促進(jìn)醫(yī)保政策惠及廣大群眾。

　　一是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳。在移動、電信、聯(lián)通三大平臺發(fā)布參保繳費信息x萬余條，通過廣播電視、游走字幕和新媒體宣傳參保繳費的截止時間、醫(yī)療待遇政策，印制醫(yī)保繳費宣傳單，在鄉(xiāng)、村人員密集區(qū)域張貼，做到家喻戶曉。二是積極與稅務(wù)部門做好對接。通過與稅務(wù)部門溝通，拓寬了繳費渠道，可通過支付寶、微信、稅務(wù)APP、柜面等方式繳費，群眾不出門就可以繳費。三是走村入戶催繳。通過工作人員和鄉(xiāng)村干部上門宣傳政策，包括每年增加繳費標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)、醫(yī)保帶來的好處等，打消群眾疑慮。四是壓實屬地責(zé)任。把目標(biāo)任務(wù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由局領(lǐng)導(dǎo)分片包干，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導(dǎo)檢查，做到每月一調(diào)度，每月一通報，全力做好參保擴(kuò)面工作。截止x月底，全市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)xxxxxx 人，參保率達(dá)到 xx%，職工參保人數(shù)xxxxx人，全面完成市政府下達(dá)的xx%參保任務(wù)。

　　（二）強(qiáng)化監(jiān)管手段，嚴(yán)厲打擊違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為。

　　一是建制度。成立了xx市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副市長任組長，明確各成員單位職責(zé)，建立基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，定期研究問題。以政府名義出臺了《xx市 xxxx 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》；二是強(qiáng)宣傳。開展集中宣傳月活動，通過錄制“E保問答”微視頻、聯(lián)合廣電xxx公司打造智慧醫(yī)保平臺等形式提升廣大參保群眾理性就醫(yī)意識�！夺t(yī)保監(jiān)管條例》出臺后，我局組織宣講xx場次，播放《條例》視頻xx場次，組織xxxx人次參與《條例》知識測試，使得條例內(nèi)容深入人心。三是突重點。主要檢查過度醫(yī)療、掛床住院、違規(guī)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、降低入院指征、門診轉(zhuǎn)住院等行為。專門成立意外傷害事故調(diào)查小組，對意外傷害患者上門調(diào)查、不符合規(guī)定的一律拒付。四是重協(xié)作。借助x省醫(yī)療保障局出臺的典型問題清單，要求全市各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以xxxx年-xxxx年兩年時期內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，開展自查“清零”行動，針對xxxx年審計中發(fā)現(xiàn)的問題，要求涉事定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐項整改，落實一件，銷號一件。聯(lián)合衛(wèi)健委、市監(jiān)局開展“靠病人吃病人”暨不合理醫(yī)療檢查專項治理工作。

　　上半年，共查處案件xx起。其中查處違規(guī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家次，違規(guī)定點零售藥店x家，下發(fā)醫(yī)保稽核告知書xx份，約談定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人xx人，全市通報醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，追回違規(guī)醫(yī)保基金及行政處罰共xxxxxxx.x元。查處個人違規(guī)報銷x人次，追回違規(guī)報銷基金xxxxx.xx元。意外傷害調(diào)查xxxx人次，退回不符合醫(yī)保報銷材料xxx份。

　　重點工作開展情況及取得成效

　�。ㄒ唬┨岣哒�治站位，全力抓好黨史學(xué)習(xí)教育。

　　1.堅決貫徹上級精神，突出黨史學(xué)習(xí)重點。及時召開專題會議，傳達(dá)學(xué)習(xí)中央、省市黨史學(xué)習(xí)教育會議精神，緊緊圍繞“習(xí)近平總書記關(guān)于黨史的重要論述”、“習(xí)近平總書記在黨史學(xué)習(xí)教育動員大會上的重要講話”先后制定了《xx市醫(yī)療保障局開展黨史學(xué)習(xí)教育實施方案》、《xx市醫(yī)療保障局開展“學(xué)黨史、做調(diào)研、問民意、解民憂”實踐活動實施方案》，明確組織領(lǐng)導(dǎo)、細(xì)化學(xué)習(xí)內(nèi)容、硬化具體措施，做到環(huán)環(huán)相扣、無縫對接。

　　2.創(chuàng)新學(xué)習(xí)方式方法，扎實筑牢理論根基。一是領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)。班子成員先學(xué)一步、學(xué)深一層，走在前、作表率，組織中心組專題暨讀書班集中學(xué)習(xí)2次，黨組書記、局長積極參加所在支部學(xué)習(xí)活動，帶頭講黨課，班子成員認(rèn)真做好筆記，帶頭研討發(fā)言，成為全局黨史學(xué)習(xí)教育的“領(lǐng)頭雁”。二是線上線下融合學(xué)。堅持理論學(xué)習(xí)中心組、三會一課等學(xué)習(xí)制度，對必學(xué)教材原原本本學(xué)習(xí)。全員配備黨史學(xué)習(xí)記錄本，開展黨史知識測試，鞏固檢驗學(xué)習(xí)成效，開展慶祝中國共產(chǎn)黨成立xxx周年黨史知識競賽，在全局上下形成學(xué)黨史濃厚氛圍，讓黨史知識入心入腦。同時，用活用好“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”和“x干部xx學(xué)院”平臺等資源，推動黨員干部天天學(xué)。三是實地體驗現(xiàn)場學(xué)。運用周邊紅色教育資源，組織黨員前往洪一鄉(xiāng)革命烈士陵園敬獻(xiàn)花圈，緬懷革命先烈豐功偉績，筑牢忠誠品格；組織觀看《半條棉被》等紅色電影，接受思想洗禮；前往修水縣秋收起義紀(jì)念館，通過一系列“沉浸式”的實景體驗，讓全體黨員干部接受到深刻的思想洗禮和黨性教育。

　　3.開展“三送一強(qiáng)”活動，做到理論聯(lián)系實際。一是學(xué)黨史送政策。聚焦參保群眾辦事的堵點、難點和痛點，黨員干部深入碼頭鎮(zhèn)和xxxxx市民服務(wù)熱線，就老百姓最關(guān)心的問題如慢性病的辦理、特殊藥品備案、異地就醫(yī)等問題進(jìn)行了詳細(xì)的政策講解。二是學(xué)黨史送便捷。堅持民生導(dǎo)向，進(jìn)一步壓縮零星報銷時限，由原來的xx個工作日壓縮為xx個工作日；進(jìn)一步強(qiáng)化便民措施，簡化優(yōu)撫對象醫(yī)療救助報銷流程，實行“一站式”結(jié)算，縮短了辦理時間，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）設(shè)立醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口，方便參保群眾就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)；進(jìn)一步優(yōu)化辦事流程，通過建立微信群“贛滬通辦”，大力推行異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)“xxx”“線上辦”。三是學(xué)黨史送真情。為了更好服務(wù)三線廠礦回滬（含x、x）職工，我局以原人民廠駐滬辦事處為平臺，組建了xx市醫(yī)保局駐滬辦事處，為駐滬參保對象就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，針對高齡、行動不便、長期臥床的離退休人員，實行上門服務(wù)，實現(xiàn)辦事一次不跑。四是學(xué)黨史強(qiáng)監(jiān)管。結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，堅持零容忍的高壓態(tài)勢，打擊欺詐騙保行為。x月，外傷稽查科遠(yuǎn)赴x市xx區(qū)，對退休參保人員張某外傷情況展開調(diào)查。通過多處取證，最終追回報銷款三萬余元。截止今年x月，醫(yī)保局外傷稽核科已核查外傷上報材料xxxx份，排查出不符合報銷條件的有xx份，有力地挽回了醫(yī)保基金損失、維護(hù)了我市醫(yī)�；�金安全運行，切實保障了參保群眾的利益。

　�。ǘ�）聚焦醫(yī)保改革，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。

　　1.全面落實各項惠民政策。繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平，做好醫(yī)保征繳工作和報銷支付工作，及時落實上級政策。一是落實新冠病毒核酸檢測費用。根據(jù)上級文件精神，以xxxx年底本地參保人數(shù)為核算基數(shù)，按疫苗費用人均xxx元核算預(yù)算專項資金，按接種費用人均xx元核算預(yù)算專項資金，上半年按參保人數(shù)的xx%核算半年專項預(yù)算資金。目前共計上解上級專項資金xxxx.xx萬元。二是落實全省職工醫(yī)保政策統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。今年x月，根據(jù)全省統(tǒng)一部署，我市對職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策進(jìn)行了調(diào)整，職工基本醫(yī)療保險費率由原來的xx%調(diào)整為x.x%（含生育保險費率x.x%），大病保險由固定的xxx元，調(diào)整為繳費基數(shù)的x.x%。個人賬戶也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整。同時，按照x市政府辦（xx府辦字xx號）要求，停止執(zhí)行地方小政策，對我市部分人員類別重新進(jìn)行梳理，歸類到全省統(tǒng)一的相應(yīng)類別，調(diào)整了相關(guān)費率和個人賬戶，并認(rèn)真做好政策宣傳解讀工作。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理工作。一是規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議服務(wù)。根據(jù)x市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）醫(yī)保協(xié)議規(guī)范文本，與全市各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，共簽訂綜合類協(xié)議xx家，門診類協(xié)議xxx家，藥店類協(xié)議xx家，協(xié)議簽訂率xxx%。二是全面落實藥品集中采購。為推進(jìn)國家集中采購藥品落地落實，在組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品集中采購業(yè)務(wù)培訓(xùn)的同時，對xxxx年度第一批集中采購藥品結(jié)余留用進(jìn)行核算，要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報今年各批次帶量采購計劃，落實冠狀動脈球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、新型冠狀病毒核酸檢測相關(guān)耗材、超聲刀類醫(yī)用耗材約定采購量。x月份組織各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與x省采購聯(lián)盟帶量采購品種和十一省（市、區(qū)）骨科創(chuàng)傷類醫(yī)用耗材的計劃填報工作。三是開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點資格認(rèn)定。x月份，根據(jù)x市局的公告，按照評估工作方案，對申請定點的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審查，經(jīng)x市組織專家書面審核和我市專家現(xiàn)場審核、綜合評估、公示后，我市符合醫(yī)保定點準(zhǔn)入資格醫(yī)保機(jī)構(gòu)x家。四是組織xxxx年國家藥品目錄貫標(biāo)工作。xxxx年國家基本藥品目錄自xxxx年x月x日起正式實行。原代碼數(shù)據(jù)庫自xxxx年x月x日起停止使用。我局按完成了對全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，認(rèn)真細(xì)致地做好政策宣傳解讀工作。x月xx日起，我市藥品代碼全部完成更新，信息系統(tǒng)維護(hù)工作順利進(jìn)行，確保醫(yī)保藥品報銷“最后一公里”落到實處。

　　3.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，做好做實便民服務(wù)工作。積極推動“四個一”工作法。即“一窗辦”、“一鏈辦”、“一站辦”、“xxx”。一是改“多窗口分散受理”為“一窗通辦”，實現(xiàn)“一次辦好”。二是聯(lián)合衛(wèi)健、公安、人社等部門實現(xiàn)“一鏈辦理”。通過一次信息錄入，只需“一套材料、一張表單、一個流程”就可辦理多個部門事項。目前通過一鏈辦系統(tǒng)辦理新生兒參保登記xxx件、醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休xx件、重大疾病免費救治備案xxx件。三是優(yōu)化流程實現(xiàn)“一站辦”。異地就醫(yī)備案實現(xiàn)“一次不跑”，與商業(yè)保險開展合署辦公、零星報銷實現(xiàn)“只跑一次”，十個工作日完成報銷流程。慢性病認(rèn)定申報不出醫(yī)院門，部分需提供資料改為xx上查詢，特殊檢查、特藥申請變審批為備案，把低保戶、貧困戶和優(yōu)撫對象的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)納入“一站式結(jié)算”，患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接辦理。四是智慧醫(yī)保實現(xiàn)“xx”。聯(lián)合x廣電xx和融媒體搭建智慧醫(yī)保平臺。多種形式開展醫(yī)保政策宣傳，通過錄制“E保問答”短視頻等，不斷擴(kuò)大xx醫(yī)保知名度。進(jìn)一步推動簡政放權(quán)。梳理鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級辦理事項x個，村級幫代辦理事項x個，認(rèn)領(lǐng)承接縣級醫(yī)療保障部門權(quán)力清單xx項，認(rèn)真做好辦理流程、辦理環(huán)節(jié)及所需材料的梳理、報送和具體操作工作。完善xxxxx政務(wù)平臺醫(yī)保政策知識庫動態(tài)建設(shè)。組織業(yè)務(wù)骨干為xxxxx熱線專員實地培訓(xùn)醫(yī)保專業(yè)知識，及時將業(yè)務(wù)咨詢電話與xxxxx平臺對接，方便為辦事群眾答疑解惑。目前通過xxxxx平臺解決反映的工單 x件，均得到了咨詢?nèi)说目隙ê透兄x。積極推行靈活便民的辦理方式。一是公開辦理電話，安排專人及時接聽。對異地就醫(yī)備案、政策咨詢等業(yè)務(wù)直接辦。對需要提供材料的業(yè)務(wù)實行預(yù)約辦、郵寄辦。二是利用微信實現(xiàn)“空中對接”，即幫代辦，對在外委托辦理業(yè)務(wù)材料不齊的實行微信一對一傳輸，幫其打印，實現(xiàn)業(yè)務(wù)立即辦理。如：參保登記業(yè)務(wù)、異地安置等等。目前通過這種“空中對接”的方式共辦理業(yè)務(wù)xxxx件。三是利用好”贛服通”“xx”實現(xiàn)掌上辦，得到廣大參保人的充分認(rèn)可。

　　4.助力鄉(xiāng)村振興，全面落實醫(yī)保社會責(zé)任。按照“脫貧不脫政策”的要求，我局堅決貫徹落實“四道保障線”政策，完善基本醫(yī)療、大病保險和醫(yī)療救助三方面制度措施，繼續(xù)將原建檔立卡人員住院實際報銷比例控制在xx%的適度水平；繼續(xù)安排骨干人員擔(dān)任第一書記，助力鄉(xiāng)村振興；加強(qiáng)結(jié)對幫扶工作，繼續(xù)對xx街道xx村和xx社區(qū)xx戶幫扶戶開展走訪，半年來，共上門走訪x次，送去慰問品價值xxxx余元。

　　5.事業(yè)單位改革順利完成。根據(jù)上級要求，按時召開事業(yè)單位改革試點工作動員部署會，x月x日完成了掛牌工作，原醫(yī)療保險事業(yè)管理局更名為醫(yī)療保險事務(wù)中心。按時間節(jié)點完成了人員轉(zhuǎn)隸工作。嚴(yán)格按照批復(fù)規(guī)定設(shè)置內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，明確工作職責(zé)，確定了領(lǐng)導(dǎo)分工和股室人員安排，目前各項工作正常運轉(zhuǎn)，內(nèi)部外部工作銜接順暢。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)隊伍建設(shè)，服務(wù)能力不斷提升。

　　1.嚴(yán)抓黨風(fēng)廉政建設(shè)優(yōu)化作風(fēng)建設(shè)。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，決定做到“兩個維護(hù)”，認(rèn)真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，全力支持第十紀(jì)檢組工作，積極排查廉政風(fēng)險點，加強(qiáng)對重點領(lǐng)域、重點崗位的管理。x月x日開始，市委第四巡察組對我局開展為期一個月的巡察，x月xx日召開了問題反饋會，我局將按照巡察發(fā)現(xiàn)的問題制定整改方案、臺賬，高質(zhì)量完成整改任務(wù)。

　　2.加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)深化思想認(rèn)識。堅持把意識形態(tài)工作納入黨建工作重要內(nèi)容，以黨史學(xué)習(xí)教育為主要內(nèi)容，結(jié)合“三會一課”、主題黨日活動，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話精神和黨的革命史，奮斗史，發(fā)展史重要理論，通過原原本本誦讀，讓黨員干部銘記歷史，以史明志。根據(jù)事業(yè)單位改革要求，撤銷了原局黨總支、機(jī)關(guān)支部和事業(yè)支部，申請成立了xx市醫(yī)療保障局支部委員會，所有黨員完成了黨組織關(guān)系轉(zhuǎn)隸，進(jìn)一步增強(qiáng)了黨組織的凝聚力。繼續(xù)做好醫(yī)保宣傳和文明創(chuàng)建工作，加強(qiáng)醫(yī)保政策等宣傳力度，上半年共計上稿xx余篇次，分別在國家、省、市、縣各類媒體、刊物上發(fā)表，擴(kuò)大了xx醫(yī)保知名度。

　　3.加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度提高服務(wù)水平。采用集中學(xué)習(xí)、外出觀摩等多種方式對經(jīng)辦人員進(jìn)行規(guī)范化、長效性專業(yè)培訓(xùn)，提升人員業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。 建立“全時段”服務(wù)制度，做到工作日中午、雙休日、法定節(jié)假日提供延時、錯時服務(wù)，確保參保對象在非工作時間能辦事，辦成事。穩(wěn)步推動“四好五辦”。要求工作人員接聽好每一個電話、接待好每一位群眾、處理好每一筆業(yè)務(wù)、解釋好每一條政策；當(dāng)天的事當(dāng)天辦、能辦的事馬上辦、限時的事按時辦、復(fù)雜的事簡化辦、困難的事想法辦。不斷提升群眾對醫(yī)保工作的滿意度，打通服務(wù)群眾最后一公里。深化平安單位創(chuàng)建，開展法制宣傳教育，積極開展“掃黑除惡”專項斗爭。半年來，辦理省局轉(zhuǎn)辦事項咨詢x件，市局轉(zhuǎn)辦事項x件，x市行政審批局轉(zhuǎn)辦事項x件，本地信訪部門轉(zhuǎn)辦事項x件，全部及時溝通回復(fù)，辦結(jié)率xxx%，滿意率xxx%。

　　二、下半年工作打算

　　1.加強(qiáng)醫(yī)保各項政策及業(yè)務(wù)辦事流程宣傳力度，提高群眾政策知曉率，提高企事業(yè)單位基金擴(kuò)征面，提高城鄉(xiāng)居民參保率。

　　2.提前做好xxxx年城鄉(xiāng)居民參保繳費準(zhǔn)備工作，整理歷史參保記錄，做好城鄉(xiāng)居民參保、暫停、停保等信息更新工作，準(zhǔn)確掌握應(yīng)參保人數(shù)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征集工作方面提供有效的信息。

　　3.加強(qiáng)藥品集中采購指導(dǎo)，堅決完成帶量采購任務(wù)，開展醫(yī)用低值易耗品采購備案工作。

　　4.繼續(xù)開展“清零行動”復(fù)查工作。持續(xù)推進(jìn)專項治理工作長效化。積極開展“雙隨機(jī)、一公開”工作。

　　5.配合做好“xxxxx”熱線的服務(wù)工作，做到及時回復(fù)，及時解決。

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