市醫(yī)療保障局全年工作總結(jié)

　　一、鞏固基本醫(yī)保制度取得新進(jìn)展。一是持續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)保制度。完成城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大醫(yī)保政策到期清規(guī)工作，整合形成一體化的xx市基本醫(yī)保管理制度。全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，將我市軍區(qū)部隊(duì)文職人員納入職工醫(yī)保保障對(duì)象，支持在本市參加基本醫(yī)保流動(dòng)人口子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。按照全省統(tǒng)一口徑，調(diào)整職工醫(yī)�；�金繳費(fèi)基數(shù)，增強(qiáng)企業(yè)參保積極性。二是完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度。重新修訂完善“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議規(guī)定，實(shí)行“寬進(jìn)嚴(yán)管”原則，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。三是擴(kuò)大醫(yī)療保障服務(wù)范圍。放寬醫(yī)x點(diǎn)準(zhǔn)入基本條件，增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中受理頻次，簡化公益性衛(wèi)生所定點(diǎn)申請(qǐng)流程，增加醫(yī)x點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量，擴(kuò)大服務(wù)范圍，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平。xxxx年新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家、定點(diǎn)零售藥店xx家，公益性村衛(wèi)生所納入醫(yī)x點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)由原來xx家增加到xxx家。截至xxxx年底，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到xxxx家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxx家（含公益性村衛(wèi)生所xxx家），定點(diǎn)零售藥店xxx家。

　�。ǘ�）醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得新成果。一是完善大病醫(yī)保政策。自xxxx年x月x日起，降低城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線，將大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到xx%。對(duì)貧困人口起付線再降低xx%，報(bào)銷比例再提高x個(gè)百分點(diǎn)，全面取消封頂線。開展大病醫(yī)保二次補(bǔ)償工作，共發(fā)放補(bǔ)償金x.xx億元，受益對(duì)象xxxx人。經(jīng)過二次補(bǔ)償，使城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償對(duì)象醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷比例由原來xx.xx%提高到xx.x%。二是提高特殊群體待遇。針對(duì)低收入“邊緣人群”制定出臺(tái)一次性定額救助和重特大疾病救助認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，明確救助邊界，提高“邊緣人群”醫(yī)療救助精準(zhǔn)度，xxxx年開展醫(yī)療救助xx.xx萬人次，救助金額達(dá)xxxx.xx萬元。三是堅(jiān)決打贏醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。扎實(shí)推進(jìn)省級(jí)精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)工作，“第二道”補(bǔ)助疾病種類從原來的xx種擴(kuò)大到xx種，實(shí)行“第三道”精準(zhǔn)補(bǔ)助，落實(shí)市級(jí)精準(zhǔn)醫(yī)保扶貧補(bǔ)充補(bǔ)助政策，切實(shí)解決貧困人口就醫(yī)問題。國定、省定建檔立卡貧困人員實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到xx.xx%，xx種重大疾病實(shí)際報(bào)銷達(dá)到xx.xx%。

　�。ㄈ�）醫(yī)藥耗材流通領(lǐng)域改革展現(xiàn)新成效。一是繼續(xù)鞏固藥品陽光采購成果。發(fā)揮我市藥品陽光采購聯(lián)盟作用，開展帶量聯(lián)合談判，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。xxxx年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品線上采購金額xx.xx億元，入庫金額xx.xx億元，發(fā)貨入庫率xx.xx%，年為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省藥品采購成本達(dá)x.x億元。二是落實(shí)國家談判藥品納入醫(yī)保目錄工作。在全省率先將xx種國家談判藥品納入醫(yī)保支付范圍，實(shí)行單獨(dú)核算，不列入公立醫(yī)院績效考核藥占比統(tǒng)計(jì)范圍和基本醫(yī)�？傤~控制范圍，確保參�；颊哔I得到、用得上、可報(bào)銷國家談判藥品。xxxx年采購金額x.xx億元，為我市患者減輕醫(yī)藥費(fèi)用x.xx億元。三是全面跟進(jìn)落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作。x月起，全市跟進(jìn)實(shí)施x個(gè)月藥品采購金額x.xx億元，完成約定采購量的xx.xx%，伊馬替尼等xx種藥品完成約定采購任務(wù)。支持推動(dòng)xx東南醫(yī)院等x家民營醫(yī)院在全國率先跟進(jìn)“x+x”藥品采購試點(diǎn)工作。四是開展高值耗材采購結(jié)果全省共享工作。xxxx年x月x日起，全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)用耗材采購結(jié)果全省共享。xxxx年采購金額x.xx億元，節(jié)省采購資金xxxx.xx萬元，減輕群眾負(fù)擔(dān)xxxx萬元。五是全面實(shí)施藥品耗材貨款統(tǒng)一結(jié)算工作。在開展藥品貨款統(tǒng)一結(jié)算工作的基礎(chǔ)上，xxxx年x月，在全省率先開展醫(yī)用耗材貨款統(tǒng)一結(jié)算支付工作。xxxx年，藥品貨款結(jié)算達(dá)xxx%，位列全省并列第一；醫(yī)用耗材貨款采購入庫金額x.xx億元，實(shí)際結(jié)算金額x.xx億元，實(shí)際結(jié)算率為xx.xx%。

　�。ㄋ模┽t(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)現(xiàn)新突破。一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。梳理、規(guī)范xx市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目細(xì)化為xxxx項(xiàng)。二是實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理。放開市場競爭比較充分和個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，實(shí)行備案管理。三是完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降”的要求，調(diào)整xx項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。四是支持鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展新技術(shù)。核定新增xx項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)xx項(xiàng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目基本組合及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)xx項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+診療”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診醫(yī)療收費(fèi)行為。xxxx年，全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材、檢查化驗(yàn)的收入占比為xx:xx:xx，與醫(yī)保體制改革前的xx:xx:xx相比，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)明顯得到優(yōu)化。

　　（五）復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革形成新機(jī)制。一是持續(xù)推進(jìn)按項(xiàng)目支付向按病種支付轉(zhuǎn)變。在開展xxx個(gè)按病種收付費(fèi)改革的基礎(chǔ)上，出臺(tái)新增病種xx個(gè)，調(diào)整病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)xx個(gè)，在xx市第三醫(yī)院試行精神類疾病按床日收付費(fèi)改革。全市實(shí)施按病種出院人次xx.xx萬例，xx家納入世行貸款醫(yī)改促進(jìn)項(xiàng)目的縣級(jí)醫(yī)院按病種出院人數(shù)占比xx.x%，位居全省前列，公立醫(yī)院通過控費(fèi)增加醫(yī)務(wù)性收入x.xx億元，群眾實(shí)際報(bào)銷比例提高約xx個(gè)百分點(diǎn)。二是積極推動(dòng)DRG收付費(fèi)改革。選取xx區(qū)醫(yī)院、石獅市醫(yī)院為試點(diǎn)單位，到x學(xué)習(xí)觀摩、組織召開研討會(huì)，與國家衛(wèi)健委專家交流學(xué)習(xí)，完成縣級(jí)及以上公立醫(yī)院近三年住院病人基本信息數(shù)據(jù)收集，做好試點(diǎn)的前期準(zhǔn)備，初步提出我市開展DRG基本模式。三是建立醫(yī)�；�金總額打包支付機(jī)制。推動(dòng)世行貸款醫(yī)改項(xiàng)目建設(shè)，實(shí)行“一縣一策”，建立“超支自負(fù)、結(jié)余留用、績效考核”機(jī)制，對(duì)石獅、永春、德化等地縣域緊密型醫(yī)共體實(shí)行總醫(yī)院醫(yī)�；�金總額打包支付。完成x個(gè)縣（市）總額付費(fèi)打包協(xié)議簽訂工作，年簽訂金額x.xx億元。

　�。�六）打擊欺詐騙保呈現(xiàn)新態(tài)勢。一是強(qiáng)化醫(yī)�；�金日常監(jiān)管。運(yùn)用智能稽核技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)次均費(fèi)用畸高、藥品使用數(shù)量畸高，非治療性藥品使用過于頻繁等異常情況的分析研判，嚴(yán)肅查處違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。二是開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。主動(dòng)協(xié)同市衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等職能部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，將醫(yī)x點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為納入重點(diǎn)檢查內(nèi)容，多部門形成監(jiān)管合力，持續(xù)規(guī)范診療行為。三是加大打擊欺詐騙保宣傳力度。深入開展宣傳月活動(dòng)，在全市營造欺詐騙保人人喊打的高壓態(tài)勢，增強(qiáng)參保群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的辨別意識(shí)。xxxx年對(duì)全市xxxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全覆蓋檢查，發(fā)出“函、牌”xxxx張，約談醫(yī)x點(diǎn)單位xxx家次，暫停醫(yī)保服務(wù)xxx家，解除定點(diǎn)協(xié)議xx家，暫停醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)xx名，追回醫(yī)�；�金xxxx.xx萬元，依協(xié)議收取違約金xxxx.xx萬元。

　�。ㄆ撸┽t(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推出新舉措。一是在全省率先開展醫(yī)保經(jīng)辦“全城通辦”服務(wù)。打破醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)屬地管理原則，滿足服務(wù)對(duì)象“就近、便利、高效”辦事的需求，全面提升醫(yī)療保障服務(wù)效率。xxxx年全城通辦業(yè)務(wù)量xx.xx萬件，占總業(yè)務(wù)量xx.xx%。目前醫(yī)保業(yè)務(wù)“一趟不用跑”的服務(wù)量占比由原來xx%左右提高到xx.xx%，群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)滿意度明顯提升。二是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)辦理流程。通過信息系統(tǒng)整合、改造及數(shù)據(jù)共享，做好“一窗受理”工作，簡化辦事流程。在全省率先打破城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診在本縣域就診限制。指導(dǎo)x醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院建設(shè)“醫(yī)保診間結(jié)算服務(wù)平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)“診間一站式”結(jié)算。積極協(xié)調(diào)人社部門，簡化參保信息，縮短信息采集時(shí)限，及時(shí)做好參保發(fā)卡工作。三是做好醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作。目前全市全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)xxx家。xxxx年我市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷xxxxx人次，醫(yī)療總費(fèi)用xxxxx.xx萬元，報(bào)銷金額達(dá)xxxxx.xx萬元。在xx個(gè)�。ㄊ校┊惖厣虝�(huì)設(shè)立醫(yī)保代結(jié)報(bào)服務(wù)站xx個(gè)。xxxx年，共有xx人次享受異地商會(huì)代結(jié)報(bào)服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用xx.xx萬元，報(bào)銷金額xx.xx萬元。我市“跨省異地就醫(yī)備案”“產(chǎn)前登記”等業(yè)務(wù)，在全省率先入駐“x政通APP”平臺(tái)。

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