市醫(yī)療保障局參保和基金情況工作總結(jié)范文

　　　xxxx年，是市醫(yī)療保障局成立元年。x月起，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在全體職工的共同努力下，我們局順利完成機(jī)構(gòu)組建、人員轉(zhuǎn)隸、職能劃轉(zhuǎn)等工作。全局上下緊密圍繞市委市政府中心工作，主動(dòng)對(duì)接上級(jí)部門，服務(wù)醫(yī)保改革和最多跑一次改革大局，按照年初制定的工作計(jì)劃，提出創(chuàng)建“便捷醫(yī)保、公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保、清廉醫(yī)保”等五個(gè)醫(yī)保建設(shè)，全力踐行“五心”“媽媽式”服務(wù)，打造服務(wù)型部門和醫(yī)保監(jiān)管鐵軍，取得了較好的成績(jī)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保事業(yè)開門紅。今年，我市醫(yī)保支付方式改革工作創(chuàng)新舉措頻出，走在x市前列，單季度節(jié)約基金達(dá)x.xx億元；全年工作綜合考核評(píng)價(jià)保守估計(jì)預(yù)計(jì)排名x各縣市前x。支付方式改革、醫(yī)保待遇“四合一”結(jié)算等工作得到省市領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。

　　一、xxxx年工作總結(jié)

　�。ㄒ唬﹨⒈：突�金情況

　　截止xxxx年xx月底，全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保xx.xx萬(wàn)人，xxxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保xx.xx萬(wàn)人，生育保險(xiǎn)參保xx.xx萬(wàn)人。xxxx年x-xx月，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入x.xx億元，支出x.xx億元（當(dāng)期赤字x.xx億），期末滾存結(jié)余xx.x億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保xx.xx億，支出xx.xx億元（當(dāng)期赤字x.xx億元），期末滾存結(jié)余x.x億元；生育保險(xiǎn)基金收入xxxx萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼xxxx萬(wàn)元，支出xxxx萬(wàn)元，期末滾存結(jié)余xxx萬(wàn)元。

　�。ǘ�）完成醫(yī)保局機(jī)構(gòu)組建、人員轉(zhuǎn)隸、職能劃轉(zhuǎn)

　　x月xx日，市醫(yī)保局正式掛牌成立。x月xx日，完成了人員轉(zhuǎn)隸劃轉(zhuǎn)工作。x月xx日，完成三定方案印發(fā)。設(shè)辦公室、綜合業(yè)務(wù)科（掛智慧醫(yī)保科牌子）、基金監(jiān)管科（掛醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)科牌子） 三個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，兩個(gè)下屬事業(yè)單位：市醫(yī)療保障服務(wù)中心和市醫(yī)療救助服務(wù)中心。工作職能與人社、衛(wèi)生、民政、發(fā)改順利銜接完成，科室職責(zé)分工明確，業(yè)務(wù)開展平穩(wěn)。局班子民主團(tuán)結(jié)，運(yùn)行流暢。截止xx月底，局班子已召開黨組擴(kuò)大會(huì)議xx次，局長(zhǎng)辦公會(huì)議xx次，重要議題均經(jīng)過(guò)班子決策討論通過(guò)。

　　（三）扎實(shí)推進(jìn)省、市民生實(shí)事重點(diǎn)工作

　　1、按時(shí)完成城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)上線。x月x日，上線補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算。通過(guò)開發(fā)和整合醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療四項(xiàng)醫(yī)療待遇“四合一”結(jié)算。實(shí)現(xiàn)困難就醫(yī)群眾“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，有效減輕群眾墊資困難。

　　2、按時(shí)完成慢性病門診保障報(bào)銷上線。慢病門診政策xx種城鄉(xiāng)醫(yī)保慢病納入藥店報(bào)銷，x月x日已上線。

　　3、根據(jù)慢病政策規(guī)定，已將xx家定點(diǎn)連鎖藥店納入城鄉(xiāng)醫(yī)保的門診支付范圍。同時(shí)，已將x家定點(diǎn)藥店納入第三方配送。

　　（四）深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域各項(xiàng)重點(diǎn)工作改革

　　1、深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。xxxx年我局按照省、市醫(yī)保部門要求，明確“促改革、惠民生、強(qiáng)基礎(chǔ)”的總體思路，堅(jiān)持總額預(yù)算管理引領(lǐng)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。今年x月出臺(tái)了《xx市市域醫(yī)療服務(wù)共同體基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額預(yù)付管理辦法（試行）》；x月，明確為x市總額預(yù)算管理示范點(diǎn)培育；x月，在x內(nèi)率先推出按“醫(yī)�？傤~預(yù)算”改革；xx月出臺(tái)了《醫(yī)保支付方式改革考核辦法（試行）》和《xxxx年xx市全域總額預(yù)算管理實(shí)施方案》。

　　從實(shí)施成效來(lái)看，自xxxx年x月實(shí)施以來(lái)，我市醫(yī)保支付方式改革基本實(shí)現(xiàn)量質(zhì)“雙控”目標(biāo)。據(jù)初步測(cè)算，我市總額預(yù)算實(shí)施以來(lái)，共計(jì)節(jié)約了醫(yī)�；�金x.xx億元，醫(yī)保基金支出增幅實(shí)現(xiàn)大幅下降。四個(gè)月同比增幅下降了xx%左右，全年增幅同比下降x%左右，xx月城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金支出同比歷史首次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率為-x.xx%。同時(shí)，我們非常關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)，改革x個(gè)月來(lái)，基層就診率提高了x.x個(gè)百分點(diǎn)，均次費(fèi)用下降了x個(gè)百分點(diǎn)，藥占比下降x個(gè)百分點(diǎn)，域外基金支出增長(zhǎng)率下降xx%。目前全市總額預(yù)算運(yùn)行狀況較為平穩(wěn)，各醫(yī)共體成員單位正在逐步轉(zhuǎn)變觀念，開始從被動(dòng)控費(fèi)向主動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)變，有效激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力，提高了運(yùn)行效率。

　　同時(shí)，針對(duì)醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)和暴露出的問題，我局于xx月xx日組織醫(yī)療專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為等進(jìn)行專業(yè)的審查。對(duì)過(guò)度醫(yī)療、不符合出入院指征住院等費(fèi)用予以扣除。通過(guò)此次的專家組檢查，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確了自身存在的問題。有效提高了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)意識(shí)，并采取了更有針對(duì)性地控費(fèi)措施。xx月份，我市在x內(nèi)率先啟動(dòng)慢性病按床日付費(fèi)試點(diǎn)改革，試點(diǎn)工作實(shí)施兩個(gè)月來(lái)，各醫(yī)院每床日醫(yī)療費(fèi)用支出環(huán)比下降xx%，x家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月均節(jié)省醫(yī)保基金xxx萬(wàn)元以上。

　　2、繼續(xù)推進(jìn)最多跑一次改革。x月底以來(lái)，我局先后出臺(tái)了《xx市醫(yī)療保障局加快推進(jìn)全市醫(yī)療保障領(lǐng)域“最多跑一次”實(shí)施方案》，《xxxx年xx市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)的通知》等文件，制定工作任務(wù)清單，對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”事項(xiàng)進(jìn)行再梳理再優(yōu)化，對(duì)照x市局確定的事項(xiàng)材料清單、時(shí)限要求抓落實(shí)。x月份，我們對(duì)二樓大廳進(jìn)行重新布置，全面實(shí)行“受辦分離”，打造“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的服務(wù)體系。國(guó)慶期間，我們投入xx多萬(wàn)元對(duì)對(duì)二樓大廳進(jìn)行整體裝修改造，大廳實(shí)行一窗式受理服務(wù)，叫號(hào)和引導(dǎo)服務(wù)、保安、咨詢專窗、復(fù)印室、休息區(qū)等配套一應(yīng)俱全。在軟服務(wù)方面，今年，醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)在省定最多跑一次的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，材料實(shí)現(xiàn)了再精簡(jiǎn)xx%以上，時(shí)間再縮短xx%以上。

　　3、實(shí)施藥品帶量采購(gòu)。及時(shí)貫徹落實(shí)省、x市相關(guān)招采政策，xx月x日，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行x市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟中成藥聯(lián)合采購(gòu)成交結(jié)果，全面使用成交xx個(gè)品種，停止使用未成交xxx個(gè)產(chǎn)品。xx月至xx月，累計(jì)減少藥品支出xx.xx萬(wàn)元。xx月xx日，召開全市公立醫(yī)院“x+x”擴(kuò)圍工作培訓(xùn)會(huì)，對(duì)藥品采購(gòu)工作作了詳細(xì)的部署。部分藥品屬我市免費(fèi)用藥品種，為保證中標(biāo)藥品的采購(gòu)使用，及時(shí)調(diào)整免費(fèi)用藥目錄，并建立免費(fèi)用藥目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，今后凡屬中標(biāo)品種保證優(yōu)先使用，并替換免費(fèi)用藥目錄。xx月xx日，正式落實(shí)帶量采購(gòu)政策，目前全市“x+x”中標(biāo)品種供應(yīng)總體穩(wěn)定，配送企業(yè)藥品配送及時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用有序，群眾反響良好。xx月xx日起，公立醫(yī)院已全面取消藥品加成。

　　4、全面鋪開“醫(yī)銀聯(lián)通”。與農(nóng)商銀行合作正式掛牌“醫(yī)銀聯(lián)通”，實(shí)現(xiàn)事項(xiàng)全面下放、下放事項(xiàng)全面辦理或受理。重新修訂、印制《xx市醫(yī)療保障局醫(yī)保業(yè)務(wù)操作指南》xxx份發(fā)給農(nóng)商行各大網(wǎng)店，印刷醫(yī)銀聯(lián)通宣傳單頁(yè)x萬(wàn)份。實(shí)施對(duì)農(nóng)商銀行xx個(gè)網(wǎng)點(diǎn)經(jīng)辦人員的經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高合作銀行醫(yī)保分中心經(jīng)辦水平。為方便溝通，還建立了醫(yī)銀聯(lián)通微信群，實(shí)時(shí)指導(dǎo)日常業(yè)務(wù)辦理，確業(yè)務(wù)保經(jīng)辦準(zhǔn)確。

　　（五）加強(qiáng)醫(yī)�；�查和基金監(jiān)管

　　xx定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)體量龐大，現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)xxx家（定點(diǎn)xxx家），藥店xxx家（定點(diǎn)xxx家），共xxx家（定點(diǎn)總數(shù)xxx家）。體量約占全x的x/x。加強(qiáng)協(xié)議管理，收緊新增協(xié)議評(píng)審關(guān)口，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“能進(jìn)能出”機(jī)制，重訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議條款，重簽協(xié)議，新增明確xx種違規(guī)情形將“一步到位”解除服務(wù)協(xié)議。重拳出擊，xxxx年，共組織xxx人次檢查，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門及其他縣市區(qū)開展交叉檢查x次，定期夜間突查x次。全年共檢查驗(yàn)收兩定機(jī)構(gòu)xxx家，暫停服務(wù)xx家，告誡處理xx家，追回醫(yī)�；�金xxx.xx萬(wàn)元，查處參保人員違規(guī)刷卡，虛假銷費(fèi)等xxx人，追回醫(yī)保基金xx.xx萬(wàn)元，x人移送公安機(jī)關(guān)處理。

　�。�六）加強(qiáng)制度和隊(duì)伍建設(shè)

　　自年初局成立以來(lái)，印發(fā)了xx市醫(yī)療保障局黨組工作規(guī)則、局長(zhǎng)辦公會(huì)議議事規(guī)則、人員管理制度等基本管理制度，以及各科室崗位責(zé)任制、基金財(cái)務(wù)管理辦法、稽核辦法、信息化應(yīng)急預(yù)案等一整套完善的內(nèi)控管理制度。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，開展業(yè)務(wù)交叉培訓(xùn)學(xué)習(xí)，今年以來(lái)，召開醫(yī)保講壇xx期，其中各科室科長(zhǎng)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)x期，邀請(qǐng)健康xx專家、人保公司服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化督導(dǎo)師、市場(chǎng)監(jiān)管局專家開展講座各x期，并邀請(qǐng)保險(xiǎn)公司專業(yè)團(tuán)隊(duì)來(lái)醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)開展服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化檢查指導(dǎo)，不斷提高經(jīng)辦窗口的服務(wù)水平。

　�。ㄆ撸┘訌�(qiáng)黨建和清廉醫(yī)保建設(shè)

　　緊扣全面從嚴(yán)治黨主線，堅(jiān)持把“清廉醫(yī)保”建設(shè)作為建局之基，建立健全與醫(yī)保工作相適應(yīng)的預(yù)防、教育、制度、監(jiān)督并重的廉政體系。嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度，做到清廉醫(yī)保建設(shè)與機(jī)構(gòu)改革、業(yè)務(wù)開展同研究、同部署、同落實(shí)。強(qiáng)化對(duì)重要崗位、重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管和預(yù)防工作。黨建引領(lǐng)，黨團(tuán)工婦共建。局黨組帶頭，全力推進(jìn)主題教育活動(dòng)。高度重視醫(yī)療保障領(lǐng)域不正之風(fēng)和侵害群眾利益問題，開展“欺詐騙保問題”專項(xiàng)整治。認(rèn)真開展批評(píng)和剖析，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”，真正把“兩個(gè)維護(hù)”成為自覺。

　　二、下階段工作計(jì)劃

　　總體目標(biāo)是：深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，深化藥品耗材集中采購(gòu)改革，繼續(xù)推進(jìn)最多跑一次改革；提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平，群眾報(bào)銷結(jié)算更加方便，就醫(yī)滿意度進(jìn)一步提高。

　　一是深化醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)“雙控”目標(biāo)。全面實(shí)現(xiàn)三個(gè)全覆蓋：險(xiǎn)種全覆蓋、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋、支付方式全覆蓋，形成立體控費(fèi)模式；完善考核機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)“雙控”目標(biāo)，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的牽引作用。

　　二是開展藥品集中帶量采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)降價(jià)控費(fèi)。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和藥品耗材集中采購(gòu)改革，根據(jù)省市藥品集中采購(gòu)結(jié)果，開展帶量采購(gòu)，以量換價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格能降下來(lái)，給老百姓帶來(lái)真正的實(shí)惠；探索短缺藥品市內(nèi)醫(yī)共體共濟(jì)使用，減少平臺(tái)下采購(gòu)的數(shù)量，降低藥品費(fèi)用支出；規(guī)范診療行為，減少高值耗材和藥品浪費(fèi)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)。

　　三是推進(jìn)最多跑一次改革，提升就醫(yī)滿意度。全方位提升“受辦分離”服務(wù)水平，進(jìn)一步提高群眾辦事便捷度、滿意度；對(duì)照x市局領(lǐng)跑全省的要求，進(jìn)一步簡(jiǎn)化最多跑一次流程，縮短時(shí)限；全面實(shí)施醫(yī)療保障一站式結(jié)算，努力促使群眾報(bào)銷結(jié)算更加方便，就醫(yī)滿意度進(jìn)一步提高。

　　四是加強(qiáng)“智慧醫(yī)保”建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算；以“陽(yáng)光醫(yī)保智能審核”、“進(jìn)銷存”系統(tǒng)等智慧醫(yī)保平臺(tái)為抓手，繼續(xù)豐富完善監(jiān)管手段；對(duì)接浙里辦，全面實(shí)施醫(yī)療保障一站式結(jié)算，繼續(xù)擴(kuò)大省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)范圍，擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。

　　五是推進(jìn)政保合作，探索醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式改革。計(jì)劃以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，公開招標(biāo)“城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保意外傷害基金外包服務(wù)”。目前已進(jìn)入招標(biāo)公告階段。

　　六是加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為。加強(qiáng)日�；�查，部門聯(lián)動(dòng)，規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)秩序，打擊各類醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為，確保完成明年xxx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的稽查任務(wù)。對(duì)一些疑點(diǎn)問題較多的“兩定”單位和群眾舉報(bào)事項(xiàng)重點(diǎn)關(guān)注，精準(zhǔn)檢查。

　　七是加強(qiáng)黨建工作。以黨建引領(lǐng)，黨團(tuán)工婦共建，落實(shí)主體責(zé)任，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨要求，將黨建和隊(duì)伍建設(shè)相結(jié)合，黨員帶頭，落實(shí)“師徒幫帶”制度，踐行“五心”“媽媽式”服務(wù)，注重服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平提升，將優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量作為提升醫(yī)保待遇的一個(gè)重要方面，全力打造服務(wù)型部門。

　　八是加強(qiáng)清廉醫(yī)保建設(shè)。構(gòu)建“清廉醫(yī)保”制度體系，形成“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三分開的管理機(jī)制和“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡”的制度體系。加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)和廉政教育，履行“一崗雙責(zé)”，守牢底線，把清廉醫(yī)保建設(shè)與重點(diǎn)工作同部署、同落實(shí)、同檢查，貫穿日常工作全過(guò)程。守住基金安全和數(shù)據(jù)安全這兩條紅線，打造擔(dān)當(dāng)實(shí)干高效清廉的xx醫(yī)保鐵軍。

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