醫(yī)療保障局醫(yī)保工作上半年工作總結(jié)及下半年工作計(jì)劃

　　xxxx年上半年，區(qū)醫(yī)療保障局在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和上級業(yè)務(wù)部門的精心指導(dǎo)下，創(chuàng)新工作機(jī)制，改進(jìn)工作作風(fēng)，完善醫(yī)療保障制度，確保醫(yī)保工作平穩(wěn)有序推進(jìn)，現(xiàn)將xxxx年上半年有關(guān)工作匯報(bào)如下:

　　一、所做主要工作

　�。ㄒ唬�機(jī)構(gòu)改革穩(wěn)步推進(jìn)

　　自x月xx日組建區(qū)醫(yī)療保障局以來，按照機(jī)構(gòu)改革要求及時抓好班子配備、集中辦公、人員轉(zhuǎn)隸、資產(chǎn)和印章刻制等工作，全局工作人員思想穩(wěn)定，工作激情高，各項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)。

　　（二）醫(yī)保扶貧有序運(yùn)行

　　今年共為xxxxx名城鄉(xiāng)貧困人口代繳醫(yī)療保費(fèi)xxxx萬元，實(shí)現(xiàn)了全區(qū)城鄉(xiāng)貧困人口參保全覆蓋；規(guī)范“四道醫(yī)療保障線”補(bǔ)償順序，每道醫(yī)療保障線不成為下一道醫(yī)療保障線的前置條件，貧困人口住院報(bào)賬比例控制xx%左右。

　　xxxx年x-x月份，全區(qū)城鄉(xiāng)貧困人口住院補(bǔ)償 xxxxx人次，醫(yī)療總費(fèi)用 xxxx.xx萬元，四道醫(yī)療保障線合計(jì)補(bǔ)償xxxx.xx 萬元，報(bào)銷率為 xx.xx%；個人自付xxx.xx 萬元，自付比為 x.xx%。

　　（三）基金監(jiān)管更加有力

　　為確保醫(yī)�；�金安全運(yùn)行，我局對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店不定期實(shí)施稽核檢查，稽核檢查根據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑似異常數(shù)據(jù)和投訴舉報(bào)線索，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞醫(yī)保基金支付的住院費(fèi)用展開，重點(diǎn)查處掛床或冒名住院、放寬入院指征、分解住院、不合理用藥、不合理檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等醫(yī)療違規(guī)行為。對定點(diǎn)藥店重點(diǎn)檢查藥品進(jìn)銷存臺賬、是否串換藥品、醫(yī)保支付單日限額、單味中藥飲片不予支付、藥店接口流水和醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對等行為。會同區(qū)衛(wèi)健委共同聘請xx名區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)專家，作為全區(qū)首批醫(yī)療保障醫(yī)學(xué)專家?guī)斐蓡T，參與對醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的稽核工作，做到讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，緩解了我局缺乏專業(yè)人員的困境。

　　通過嚴(yán)查細(xì)管，約談定點(diǎn)醫(yī)院x家，定點(diǎn)藥店x家，解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議藥店x家，追回醫(yī)�；�金xx.x萬元，

　�。ㄋ模┊惖鼐歪t(yī)更加便捷

　　優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)到xx區(qū)外x市范圍內(nèi)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)送電子版登記表到區(qū)醫(yī)保局，由區(qū)醫(yī)保局安排專人在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，參保人員不用來我局即可在就診醫(yī)院刷醫(yī)�？ńY(jié)算。

　　維持零星報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)。零星報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)由原來僅xx區(qū)人民醫(yī)院一家增加到xx家，參保人員可自主選擇xx區(qū)人民醫(yī)院、xx區(qū)婦保院或戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近報(bào)銷。

　　（五）“暖心基金”更加溫暖

　　為切實(shí)解決“因病致貧、因病返貧”問題，進(jìn)一步健全完善醫(yī)療保障制度，我區(qū)設(shè)立了醫(yī)療保障“暖心基金”。“暖心基金”補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)：x、城鄉(xiāng)貧困人口經(jīng)“四道醫(yī)療保障線”報(bào)賬后，報(bào)賬比例不足xx%，補(bǔ)足xx%的差額部分。x、非貧困人口城鄉(xiāng)居民住院（不含生育及意外傷害）經(jīng)醫(yī)保保障、民政醫(yī)療救助后，醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)個人自負(fù)金額累計(jì)達(dá)到x萬元以上部分補(bǔ)償xx%。“暖心基金”補(bǔ)償起付線按年度累計(jì)，年補(bǔ)償封頂線x萬元。截止x月，共籌資xxx萬元，撥付補(bǔ)償資金xxx.x萬元，補(bǔ)償xxx人次。

　�。�六）為民服務(wù)更加有效

　　進(jìn)一步全面梳理醫(yī)保基本公共服務(wù)事項(xiàng)和經(jīng)辦流程，積極推行告知承諾制，按照“能簡則簡”的原則，大力精簡各類辦事證明材料，推動更多事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，最大限度方便群眾辦事。我局在去年取消的x類xx項(xiàng)精簡材料清單基礎(chǔ)上，今年又取消了x項(xiàng)事項(xiàng)證明材料。對取消調(diào)整的證明事項(xiàng)材料，一律不再要求參保單位或參保群眾提供。對取消調(diào)整證明事項(xiàng)所涉及的業(yè)務(wù)，及時修訂了有關(guān)政策文件，優(yōu)化了辦事流程，更新了辦事指南，確保了相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦平穩(wěn)順利。同時加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外塑形象，提高為民服務(wù)水平。

　　二、主要做法

　�。ㄒ唬╄b定快。組織專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)對門診特殊慢性病進(jìn)行現(xiàn)場鑒定。門診特殊慢性病認(rèn)定周期在原來xx天縮短至xx天的基礎(chǔ)上，與區(qū)衛(wèi)健委一起組織區(qū)人民醫(yī)院專家到每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行現(xiàn)場鑒定，極大地方便了慢性病患者。

　　（二）辦結(jié)快。為提高醫(yī)保報(bào)賬和資金撥付效率，規(guī)范審批流程，多次組織學(xué)習(xí)《關(guān)于實(shí)行醫(yī)保報(bào)賬限時辦結(jié)制度的通知》，讓制度入腦入心，讓工作提速提效。

　�。ㄈ�）繳費(fèi)快。xxxx年x月至x月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期，繼續(xù)利用微信繳費(fèi)，讓參保人員隨時隨地可繳費(fèi)參保，極大方便了群眾。

　�。ㄋ模┎樵兛�。年初在全省率先開發(fā)建立貧困戶住院報(bào)賬查詢系統(tǒng)，在“xx區(qū)醫(yī)保”微信公眾號設(shè)立了貧困戶住院報(bào)賬查詢模塊，每月定期更新數(shù)據(jù)，只要輸入貧困戶住院患者身份證號碼即可查詢住院報(bào)銷待遇享受情況。

　　三、存在的問題

　�。ㄒ唬┎块T共享數(shù)據(jù)信息尚未完善。

　　（二）基金安全存在隱患。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在過度治療、過度檢查、過度用藥等行為。

　�。ㄈ�）統(tǒng)籌地區(qū)外零星報(bào)銷錄入方式非常耗時，錄入時需將住院費(fèi)用清單所有項(xiàng)目都要錄入醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，工作量大，效率低，報(bào)賬進(jìn)度慢。

　�。ㄋ模┽t(yī)保隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)。區(qū)醫(yī)保局事多人少，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員更少，要監(jiān)管xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、xx家定點(diǎn)藥店，力不從心。

　　四、xxxx年下半年工作計(jì)劃

　�。ㄒ唬┳龊酶母餀C(jī)構(gòu)。一是根據(jù)市里的統(tǒng)一安排，做好職能劃轉(zhuǎn)工作，將工傷保險(xiǎn)征繳、待遇享受職能劃轉(zhuǎn)至區(qū)人社局。二是根據(jù)區(qū)里統(tǒng)一部署，推進(jìn)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革，將事業(yè)性質(zhì)的原區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局改革到位。

　�。ǘ�）做好醫(yī)保扶貧工作

　　繼續(xù)做好“四道醫(yī)療保障線”工作，努力做好醫(yī)療保障“暖心基金”和“四道醫(yī)療保障線”一站式結(jié)算中心的正常運(yùn)行工作，使醫(yī)保扶貧成為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的有力保障。

　�。ㄈ�）做好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)和零星報(bào)銷工作

　　加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)和零星報(bào)銷工作，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升服務(wù)效率，精簡備案手續(xù)。

　　（四）做好基金監(jiān)管工作

　　加強(qiáng)對醫(yī)保目錄外費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)行專人審批制，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字審批才能使用；進(jìn)一步完善規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在線智能監(jiān)控審核系統(tǒng)作用，提高監(jiān)管水平和效率；與區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合行動開展醫(yī)務(wù)監(jiān)督，整治醫(yī)療亂象，查處典型案件，提高威懾力；進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，建立健全基金預(yù)算、決算制度，加強(qiáng)醫(yī)�；�金的預(yù)算、分析、控制、決算和稽核、檢查工作，確�；�金的安全運(yùn)行。

　�。ㄎ澹┳龊脭�(shù)據(jù)信息共享工作

　　與公安、民政等部門積極溝通，在平臺上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，簡化辦事程序，讓辦事群眾享受到利民、便民、快捷、方便的服務(wù)。

　�。�六）做好醫(yī)保政策宣傳工作

　　通過微信公眾號、x手機(jī)報(bào)（xx版）、宣傳手冊、電視新聞、精準(zhǔn)扶貧政策明白卡等方式面向社會宣傳醫(yī)保政策；通過駐村工作隊(duì)及幫扶干部對貧困戶做好“四道醫(yī)療保障線”政策宣傳工作；通過各級醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在居民看病、購藥時，告知、宣傳相關(guān)政策。

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