在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市主管局的關(guān)心、支持下，緊緊圍繞市、區(qū)下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，我區(qū)xxxx年醫(yī)療保險(xiǎn)工作以擴(kuò)面征收、加大“兩定點(diǎn)”監(jiān)管力度、著力提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、加強(qiáng)隊(duì)伍自身建設(shè)、提高參保群眾醫(yī)療待遇水平為著力點(diǎn)，全局上下齊心協(xié)力、共同努力、攻堅(jiān)克難、扎實(shí)推進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利平穩(wěn)開(kāi)展、各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)全面完成。
一、xxxx年工作完成情況
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)
一是以機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，全面調(diào)整優(yōu)化區(qū)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)班子。二是調(diào)整充實(shí)財(cái)務(wù)力量，對(duì)臨聘人員使用不規(guī)范問(wèn)題進(jìn)行清理整頓。將從事財(cái)務(wù)的臨聘人員進(jìn)行調(diào)離，新調(diào)入x名財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)人員到財(cái)務(wù)股。現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員x名研究生學(xué)歷和x名本科學(xué)歷，真正實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)人員全在編、專(zhuān)業(yè)化。三是充實(shí)區(qū)醫(yī)保局價(jià)格與監(jiān)督執(zhí)法股（稽核內(nèi)審）力量，為其股室增添x名副股長(zhǎng)和x名工作人員。
（二）全面加強(qiáng)整改
針對(duì)徐喆案件所反映出的問(wèn)題，我局舉一反三，在完善醫(yī)�；鸸芾淼呢�(cái)務(wù)制度、提高醫(yī)保審核流程的規(guī)范性、加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)基金管理隊(duì)伍建設(shè)、推進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)基金審計(jì)監(jiān)督工作等方面進(jìn)行了深入徹底的整改，嚴(yán)抓嚴(yán)管，確保全區(qū)醫(yī)�；鸢踩椒�(wěn)運(yùn)行。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面
全面完成了我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作。xxxx年，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)xxxxxx人（其中建檔立卡貧困人員參保xxxx人，五類(lèi)特殊困難群體參保xxxxx人，參保率xxx%）；職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)xxxxx人，城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保xxxxx人。
（四）基金收支情況
截止xx月底，基本醫(yī)�；鹗杖離xxxx.x萬(wàn)元，其中：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入xxxx.xx萬(wàn)元（參保個(gè)人繳費(fèi)收入xxxx.xx萬(wàn)元，利息收入xxx.xx萬(wàn)元）；職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入xxxxx.xx萬(wàn)元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)收入xxxxx.xx萬(wàn)元，利息收入xxx.xx萬(wàn)元）。醫(yī)保基金支出xxxxx.xx萬(wàn)元，其中：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出xxxxx.xx萬(wàn)元；職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出xxxx.xx萬(wàn)元，其中：統(tǒng)籌基金支出xxxx.xx萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)基金支出xxxx.xx萬(wàn)元。
（五）享受待遇情況
�。�1）截止xx月底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇情況：住院報(bào)銷(xiāo)xxxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xxxxx.xx萬(wàn)元；普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)xxxxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xxxx.xx萬(wàn)元；特殊疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)xxxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xxx.xx萬(wàn)元，重大疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)xxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xxx.xx萬(wàn)元；一般診療費(fèi)、縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診診查費(fèi)報(bào)銷(xiāo)xxx.xx萬(wàn)元。
（2）截止xx月底，職工醫(yī)保享受待遇情況：住院報(bào)銷(xiāo)xxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xxxx.xx萬(wàn)元；門(mén)診報(bào)銷(xiāo)xxxxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xxxx.x萬(wàn)元；門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)xxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xxx.xx萬(wàn)元，門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)xxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xx.xx萬(wàn)元；定點(diǎn)藥店個(gè)人刷卡xxxxxx人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)xxxx.xx萬(wàn)元。共辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)xxx人（轉(zhuǎn)入xxx人，轉(zhuǎn)出xxx人），辦理在職轉(zhuǎn)退休人數(shù)xxx人。
�。�3）截止xx月底，生育保險(xiǎn)享受待遇情況：報(bào)銷(xiāo)xxx人次，生育保險(xiǎn)待遇支出xxx.xx萬(wàn)元。
（六）醫(yī)療救助情況
xxxx年，我區(qū)醫(yī)療救助累計(jì)救助xxxxx人，其中城鎮(zhèn)xxx人次，農(nóng)村xxxx人次，門(mén)診xxxx人次，建檔立卡貧困戶(hù)xxxx人次；共支出醫(yī)療救助資金xxx.xx萬(wàn)元，其中城鎮(zhèn)xx.xx萬(wàn)元，農(nóng)村xxx.xx萬(wàn)元，門(mén)診xx.x萬(wàn)元，建檔立卡貧困戶(hù)xx.xx萬(wàn)元。資助xxxx名五類(lèi)特殊困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，財(cái)政補(bǔ)助支出共xxx.xx萬(wàn)元。
（七）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管
一是加強(qiáng)了內(nèi)控制度建設(shè)，完善管理規(guī)章制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。二是加大了對(duì)“兩定點(diǎn)”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店）的日常監(jiān)管，與“兩定點(diǎn)”簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)行為。三是聘請(qǐng)第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)我區(qū)xxxx年度異地就醫(yī)結(jié)算情況和全區(qū)xx家公立醫(yī)院和x家私立醫(yī)院所發(fā)生的xxxx年建檔立卡貧困人口醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況開(kāi)展審計(jì)。四是積極配合市醫(yī)保局駐院代表到各定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查，認(rèn)真落實(shí)市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為的處理意見(jiàn)。截止xx月底，對(duì)有違約行為的xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和x家定點(diǎn)藥店進(jìn)行了處理，從結(jié)算基金中扣除違約費(fèi)用及違約金xxx.xx萬(wàn)元。五是科學(xué)預(yù)算，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算方案，合理控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。六是通過(guò)智能審核、總額控費(fèi)預(yù)算執(zhí)行和DRGS控費(fèi)，確保醫(yī)保基金安全、提升基金效率、確保患者待遇、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的齊頭并進(jìn)。 截止目前，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能審核扣款xxxxx.xx元（職工xxxx.xx元）。
�。ò耍┘涌焱七M(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作
xxxx年對(duì)全區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院x家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院xx家、民營(yíng)醫(yī)院x家）進(jìn)行DRGs付費(fèi)方式改革。截止目前改革任務(wù)按時(shí)間進(jìn)度已完成，主要做了以下工作：一是區(qū)醫(yī)保局加大對(duì)DRGs改革的組織領(lǐng)導(dǎo)；二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、所有醫(yī)生，進(jìn)行DRGs專(zhuān)題培訓(xùn)，培訓(xùn)x次，培訓(xùn)人次xxx人次，有效的保證改革任務(wù)順利完成；三是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科建設(shè)，藥品耗材管理臨床路徑管理，有效保證付費(fèi)病組上傳率。截止xx月上傳病例：xxxxx，結(jié)算數(shù)據(jù)數(shù)量：xxxxx，上傳率：xx.xx%，預(yù)計(jì)綜合成績(jī)?nèi)〉萌械诙�，區(qū)人民醫(yī)院取得了第一的好成績(jī)。區(qū)人民醫(yī)院在市衛(wèi)健局醫(yī)院管理會(huì)上作交流發(fā)言；四是通過(guò)對(duì)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，對(duì)不合理住院費(fèi)用進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)檢查，檢查單位xx家，檢查在院病人xxxx人，抽查病歷xxx份，追回違約金xxxxx元。通過(guò)改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制了住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，降低了老百姓醫(yī)療費(fèi)用支出，我區(qū)DRGs付費(fèi)改革工作按時(shí)間進(jìn)度順利完成。
（九）助力脫貧攻堅(jiān)
財(cái)政全額為全區(qū)建檔立卡貧困人口xxxx人購(gòu)買(mǎi)xxxx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，代繳參保費(fèi)用xxx.xx萬(wàn)元，確保了我區(qū)建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率xxx%。x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困患者住院、特殊門(mén)診、慢病門(mén)診xxxxx人次，報(bào)銷(xiāo)脫貧基金xxx.xx萬(wàn)元，（其中脫貧專(zhuān)項(xiàng)xxx.xx萬(wàn)元，區(qū)級(jí)財(cái)政兜底xxx.xx萬(wàn)元），個(gè)人自付不足醫(yī)療總費(fèi)用的xx%。同時(shí)，今年新增門(mén)診特殊疾病篩查xxxx人，目前，全區(qū)建檔立卡人員門(mén)診特殊疾病享受人數(shù)累計(jì)xxxx人（且可以隨時(shí)申報(bào)辦理），確保了此類(lèi)人員醫(yī)保待遇全面享受。
�。ㄊ┍忝窭穹⻊�(wù)
針對(duì)醫(yī)保大廳服務(wù)，制定了《大廳窗口領(lǐng)導(dǎo)帶班制度》《AB崗制度》，設(shè)立咨詢(xún)處，統(tǒng)一規(guī)范大廳工作人員著裝，梳理簡(jiǎn)化辦理流程、增加索引標(biāo)識(shí)、增印政策宣傳單，設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)電話(huà)等。同時(shí)，認(rèn)真落實(shí)我區(qū)“最多跑一次”“全程網(wǎng)辦”工作部署，認(rèn)真梳理事項(xiàng)清單，落實(shí)一名分管領(lǐng)導(dǎo)，從業(yè)務(wù)科室選派專(zhuān)人完成網(wǎng)辦事項(xiàng)；加大電話(huà)、微信、QQ辦件途徑，最大化方便辦事群眾，讓信息多跑路，讓群眾不跑路，少跑路。
（十一）宣傳培訓(xùn)情況
始終將宣傳和培訓(xùn)工作作為打牢基礎(chǔ)的工作，下大力氣抓好宣傳和培訓(xùn)，使宣傳和培訓(xùn)成為常態(tài)。
一是充分利用“三下鄉(xiāng)”、“就業(yè)招聘會(huì)”和大型街頭活動(dòng)對(duì)我區(qū)醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳。二是以培訓(xùn)促宣傳，組織開(kāi)展了醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)、“兩定點(diǎn)”培訓(xùn)會(huì)，通過(guò)全面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了相關(guān)人員對(duì)政策的理解能力，并通過(guò)他們對(duì)政策的“輻射”作用，使廣大參保人員進(jìn)一步了解醫(yī)保政策。三是通過(guò)醫(yī)保服務(wù)大廳窗口，張貼醫(yī)保報(bào)賬流程及政策須知，積極宣講醫(yī)保政策并作好耐心細(xì)致的解疑答惑。四是結(jié)合人社系統(tǒng)開(kāi)展的異地就醫(yī)集中宣傳月活動(dòng)，選派政策、業(yè)務(wù)能手到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)、醫(yī)院、車(chē)站進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，及時(shí)掃除基層政策“死角”。五是強(qiáng)外宣，密切與電視臺(tái)、今日xx雜志社及新聞媒體的聯(lián)系，借助新聞媒體積極宣傳我區(qū)醫(yī)保工作，完成醫(yī)保上稿信息工作任務(wù)。
在培訓(xùn)上，一是著重以各項(xiàng)政策培訓(xùn)為主，組織開(kāi)展城鄉(xiāng)醫(yī)保政策培訓(xùn)、“兩定點(diǎn)”培訓(xùn)等xx次大型的培訓(xùn)。二是以會(huì)代訓(xùn)成為常態(tài)。三是積極參加市上組織的DRGS付費(fèi)方式改革、xx種談判藥品政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提升了內(nèi)部人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。
二、xxxx年工作計(jì)劃
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè)，常態(tài)化開(kāi)展“兩學(xué)一做”“三會(huì)一課”學(xué)習(xí)教育，持續(xù)大力開(kāi)展“兩個(gè)責(zé)任平臺(tái)”落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。
�。ǘ┱J(rèn)真做好醫(yī)保服務(wù)對(duì)象信息收集工作。
（三）認(rèn)真做好xxxx年全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面、信息收集工作。
（四）進(jìn)一步加大救助資金投入，擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療救助比例，形成更為有效施救的困難群眾醫(yī)療救助體系。
�。ㄎ澹├^續(xù)加大對(duì)“兩定點(diǎn)”的監(jiān)管，特別是民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管工作。
�。├^續(xù)做好建檔立卡貧困人口醫(yī)保扶貧工作。
�。ㄆ撸┱J(rèn)真開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作。
�。ò耍├^續(xù)做好各項(xiàng)醫(yī)保待遇的落實(shí)工作，確保穩(wěn)定。
�。ň牛┓e極穩(wěn)妥開(kāi)展藥品帶量采購(gòu)，完成xx種藥品用量統(tǒng)計(jì)和xx種藥品帶采使用。
（十）加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)，打通醫(yī)院、醫(yī)保“一件事”網(wǎng)上辦理渠道。
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