區(qū)醫(yī)療保障局2021年工作總結及2022年工作計劃

　　一、xxxx年度工作總結

　�。ㄒ唬┩七M提質(zhì)擴面，落實醫(yī)�；菝裾�策。一是精準實施全民參保。積極推進群眾參保“網(wǎng)上辦”、“自助辦”，通過逐戶核查、摸排、動員，精準做好參保擴面工作。截至目前，我區(qū)戶籍人口醫(yī)療保險參保率達xx.xx%。二是積極做好困難幫扶。積極開展漠視侵害群眾利益問題專項整治，協(xié)同有關部門做好個人年度自負超x萬元的高額醫(yī)療費用困難人員幫扶化解工作，共計幫扶化解xx人次。三是高效承接職工醫(yī)保“二次申報”。順利承接職工基本醫(yī)療（生育）保險二次申報工作，共完成職工醫(yī)保各類申報業(yè)務x萬余件，一次辦結率和群眾滿意率均達xxx%。四是持續(xù)推進異地就醫(yī)直接結算擴面。為改善異地就醫(yī)“費用墊付、報銷跑腿”的困境，進一步優(yōu)化服務，陸續(xù)推進xx家定點醫(yī)療機構開通異地就醫(yī)直接結算。

　　（二）優(yōu)化經(jīng)辦服務，深化醫(yī)保改革實踐。一是提高醫(yī)保電子憑證“應用率”。截至目前，我區(qū)醫(yī)保電子憑證激活率達xx.x%，處于全市各區(qū)縣前列。xx月份，全市加快推進醫(yī)保電子憑證激活工作現(xiàn)場會在我區(qū)召開，醫(yī)保電子憑證批量激活的“xx樣本”在全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣。二是提升政務服務“網(wǎng)辦率”。開展醫(yī)保經(jīng)辦培訓班和“云課堂”直播，并通過xxxx前洋直播平臺開展線上培訓講解，讓企業(yè)和群眾學會在線辦理醫(yī)保業(yè)務。探索建立醫(yī)保“網(wǎng)上辦事大廳”服務機制，已涵蓋轄區(qū)xxxx余家企業(yè)，累計為x.x萬余人次的參保群眾提供了醫(yī)保咨詢和經(jīng)辦服務。三是推進醫(yī)保信息編碼“標準化”。全面貫徹xx項國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，完成xxx家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材貫標數(shù)據(jù)核對驗收。四是實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”。實現(xiàn)與x全市，xx、x、x、x、x、x、x和x省本級等省市的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”，方便參保人“一站式”辦結醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務。今年以來，xx醫(yī)保經(jīng)辦服務經(jīng)驗《以行風建設“高標準”提升醫(yī)保服務“滿意度”》在全省醫(yī)保經(jīng)辦機構會議中專題分享并推廣，同時經(jīng)驗做法專報也得到區(qū)委傅書記專題批示。xx醫(yī)保答復人民網(wǎng)網(wǎng)民留言件，作為正面案例在《x信訪》刊發(fā)，并得到市醫(yī)保局鄭進達局長專題批示。

　�。ㄈ�）突出質(zhì)量效益，實施惠民減負舉措。一是積極開展長期護理保險試點。探索“市場機制、購買服務、政府監(jiān)督”模式，做好失能評估和費用審核，累計惠及xxx名重度失能人員，累計支付xxxx.x萬余元。二是穩(wěn)妥實施職工醫(yī)保單位繳費費率減征。核對并減征xxxx年xx月份醫(yī)保單位繳費部分，共計xxxxx家企業(yè)，xxxxxx人，減征金額xxxx.xx萬元。三是持續(xù)做好低邊人員參保資助。加強與街道、甬城農(nóng)商銀行等部門高效協(xié)同，共資助三老人員和精減退職職工xxx名，資助金額xxxxx元。

　�。ㄋ模﹪栏駵嗜胫Ц叮�規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。一是規(guī)范定點醫(yī)藥機構準入管理。邀請駐區(qū)委宣傳部紀檢監(jiān)察組參與定點準入審核，共受理xx家醫(yī)藥機構的準入申請，經(jīng)網(wǎng)上審核、現(xiàn)場檢查和專家評估，審核通過xx家。二是推進醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)推進轄區(qū)xx家定點醫(yī)療機構DRGs點數(shù)法付費改革，深入開展安寧療護按床日醫(yī)x額結算相關問題調(diào)研，為市級文件的陸續(xù)出臺提供案例支撐。三是落實藥品耗材帶量采購。督促醫(yī)療機構按時完成約定量并及時回款，按照采購周期及時完成協(xié)議續(xù)簽工作。截至目前，各批次采購進度正常，采購產(chǎn)品及時回款率為xxx%。四是構建醫(yī)保協(xié)會自律體系。針對醫(yī)保新政多、定點醫(yī)藥機構“拿不準”“吃不透”等情況，邀請市局專家進行培訓解讀；創(chuàng)建“xx醫(yī)保協(xié)會”微信公眾號，方便掌握最新政策和會員間業(yè)務交流；參與定點準入、現(xiàn)場督導等工作，累計組織專題培訓x期、培訓會員單位xxx余人次，參與定點準入x期、參與現(xiàn)場巡查xx余次。此外，與甬城農(nóng)商銀行合作面向會員單位推出專屬貸款產(chǎn)品“醫(yī)保貸”，為醫(yī)藥機構打通便利融資渠道。

　�。ㄎ澹┴瀼貤l例法規(guī)，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。一是法制宣傳凝共識。開展“宣傳貫徹《條例》加強基金監(jiān)管”集中宣傳月和“醫(yī)保同行·真情為民”專題調(diào)研活動，通過培訓座談、實地走訪、線上線下立體宣傳，進一步提高學法知法守法意識，共同維護基金安全。今年以來，走訪定點醫(yī)藥機構xx家，發(fā)放宣傳冊x萬余冊，專題授課x場次，累計培訓xxxx余人次。二是自查自糾找隱患。自查自糾全區(qū)定點醫(yī)藥機構“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，合計違規(guī)費用xx.x萬元，其中日常審核扣款xx.x萬元，退回金額xx.x萬元。三是社會監(jiān)督聚合力。選聘xx名醫(yī)�；�金協(xié)管員，暢通舉報投訴方式，加大違法違規(guī)問題的公開曝光力度，宣傳舉報獎勵辦法，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。今年以來，曝光醫(yī)保違規(guī)案例x期。四是依法監(jiān)管見成效。接受區(qū)人大關于醫(yī)�；�金運行與監(jiān)管工作審議，構建區(qū)政府牽頭、部門協(xié)同參與的綜合監(jiān)管協(xié)同工作機制，運用聯(lián)合執(zhí)法檢查、信息抄告、問題移送、處置反饋等多種方式，加強打擊欺詐騙保工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。今年以來，現(xiàn)場巡查定點醫(yī)藥機構xx家次，其中跨部門聯(lián)合檢查xx家次，查處違規(guī)醫(yī)藥機構xx家次，暫停醫(yī)療保險服務費用結算xx家次，解除醫(yī)療保險服務協(xié)議x家，限期整改x家次。

　　二、xxxx年度工作計劃

　�。ㄒ唬┨嵘�管理服務，推進經(jīng)辦服務隊伍建設。一是加強行風建設。堅持“您的滿意，我的標準”服務理念，強化教育培訓，提升工作人員業(yè)務素質(zhì)和服務水平，優(yōu)化提升“干部走出柜臺”、“提前+延時”服務等經(jīng)驗做法，以優(yōu)質(zhì)貼心的服務提升辦事群眾體驗感、滿意度。二是探索直播服務。總結以往直播經(jīng)驗，探索通過“抖音”等受眾更廣的直播平臺開展醫(yī)保政策宣講，讓醫(yī)保政策更加觸手可及、喜聞樂見、貼近民心。三是提升基層服務。推進服務下沉，開展“請進來+走出去”的交流培訓活動，提升基層醫(yī)保經(jīng)辦能力素質(zhì)，讓群眾在家門口即可享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務。

　�。ǘ�）優(yōu)化標準流程，健全咨詢服務熱線機制。一是堅持規(guī)范管理。健全熱線服務機制，完善《醫(yī)保知識庫匯編》和《xx醫(yī)保熱線服務工作規(guī)程》，堅持建章立制、逐項突破，確保解答熱情規(guī)范。二是推行高效服務。堅持分類接聽、限時解答，制作《醫(yī)保熱線服務分類登記卡》進行分類規(guī)范回復，在保證解答質(zhì)量的基礎上，有效減少答復時間，提升接聽率和問題解決率。三是實施閉環(huán)管理。建立高頻服務事項應對機制，形成問題及時發(fā)現(xiàn)有效解決的閉環(huán)機制，打造“一部熱線優(yōu)服務”的xx樣板，形成一套可供全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣借鑒的熱線服務模式。

　　（三）深化貫徹落實，加強醫(yī)藥機構協(xié)議管理。一是推進異地就醫(yī)直接結算擴面。加強與衛(wèi)健局、醫(yī)療機構對接，推進轄區(qū)xx%以上的定點醫(yī)療機構能夠提供跨省門診直接結算服務。二是執(zhí)行新版定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法。發(fā)揮xx區(qū)定點醫(yī)藥機構協(xié)會作用，做好培訓、解讀，深化貫徹落實，促進新版定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法落地實施。三是做好醫(yī)保貫標工作。督促定點醫(yī)藥機構及時完成國家編碼核對映射、系統(tǒng)改造和接口開發(fā)等工作，以貫標全覆蓋、驗收不放松，全力助推醫(yī)保信息化標準化建設。

　�。ㄋ模﹫猿忠婪ㄒ酪�(guī)，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。一是強化聯(lián)合監(jiān)管。建立聯(lián)合監(jiān)管機制，定期通報檢查結果，借助街道協(xié)管員和社會監(jiān)督實現(xiàn)立體化監(jiān)管，積極構建醫(yī)�；�金安全運行的良好秩序。二是推行分類監(jiān)管。探索開展定點零售藥店、診所和門診部進行醫(yī)療費用審計監(jiān)管；對有住院功能的綜合性醫(yī)療機構及康復康養(yǎng)類醫(yī)療機構，引入第三方監(jiān)管力量，實施大數(shù)據(jù)篩查，提高監(jiān)管質(zhì)效。三是加強能力建設。堅持經(jīng)辦與監(jiān)管分離原則，優(yōu)化監(jiān)管體制，強化法制培訓與紀律約束，加強基金監(jiān)管隊伍建設和能力建設，規(guī)范執(zhí)法行為和辦案流程，提高執(zhí)法質(zhì)量。

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