縣醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)

　　為深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會精神，認(rèn)真落實省委、市委、縣委的決策部署，現(xiàn)結(jié)合我單位實際，全面總結(jié)xxxx年醫(yī)療保障工作，現(xiàn)匯報如下。

　　一、突出根本，強化基金征收。

去年全縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保xxxxxx人，完成市政府下達(dá)任務(wù)xx.xx%，在全市位列第三。今年，國家醫(yī)保政策調(diào)整后，籌資額提高，取消個人帳戶，導(dǎo)致參保繳費征收難度加大。一是廣泛宣傳。我局制作xxxx年醫(yī)保政策宣傳片，在XX電視臺、政府門戶網(wǎng)站、XX發(fā)布等平臺廣泛宣傳，同時印發(fā)各類醫(yī)保宣傳資料xx萬份，交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)村入戶宣傳，盡最大程度消除政策變化帶來的不利影響。二是深化協(xié)作。派出工作組深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)蹲點調(diào)研，了解和收集參保繳費基本情況，及時向市醫(yī)保局、縣稅務(wù)局、繳費銀行等反饋各類問題xx余個，并積極配合化解問題；深入xx個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)會，手把手現(xiàn)場指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作人員，提升業(yè)務(wù)水平。三是全面督導(dǎo)。我局堅持每周給鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)發(fā)x次工作信息提醒，每周通報x次參保繳費進(jìn)度，每月與縣委績效辦開展x次繳費進(jìn)度督查等，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)加快征收進(jìn)度。

　　二、嚴(yán)格審核，強化基金安全。

我局把合理控制醫(yī)�；�金支出作為頭等大事來抓，嚴(yán)控各類支出。一是嚴(yán)格審核管理。充分利用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，強化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費用的實時監(jiān)控和常態(tài)稽核，實現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管全覆蓋。今年x—xx月，縣內(nèi)城鄉(xiāng)居民住院xxxxx人次，住院總費用xxxxx.xx萬元，基金支付xxxxx.xx萬元，拒付金額xxx萬元；城鎮(zhèn)職工住院xxxx人次，住院總費用xxxx.xx萬元，基金支付xxx.xx萬元，拒付金額xx萬元；結(jié)算縣外住院xxxx人次，基金支付xxxx.xx萬元。二是嚴(yán)格內(nèi)部稽核。在審核的基礎(chǔ)上，稽核人員再次對直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)療費用和異地就醫(yī)未直接結(jié)算的大額醫(yī)療費用進(jìn)行復(fù)核。已復(fù)核異地就醫(yī)手工結(jié)算xxxx人次，發(fā)現(xiàn)不合理支付xxx人次，減少基金支付xx.x萬元。三是嚴(yán)格外傷調(diào)查。進(jìn)一步完善了意外傷害患者備案、調(diào)查管理辦法，加大重點外傷患者入戶調(diào)查力度，控制不合規(guī)支出。截至目前，我局登記備案直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷患者xxx人次，電話核查外傷病人xxx人次，入戶核查xxx人次，拒付xxx人次，涉及醫(yī)療費用xxx.xx萬元，追回基金xxx.x萬元。

　　三、持續(xù)震懾，強化專項治理。

一是全面自查自糾。結(jié)合開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，制作并定時在縣電視臺播放打擊欺詐騙保電視宣傳片；開展以案說法、集體約談等活動，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)清形勢，主動說清問題，營造了濃厚的整治氛圍。二是嚴(yán)格專項檢查。我局利用年度考核及常規(guī)巡查等，對掛床住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、串換藥品及診療項目收費、虛記多記費用、不合理檢查和不合理用藥等方面納入重點監(jiān)控。已對全縣xx家定點醫(yī)院、x家綜合門診部以及xx家定點零售藥店進(jìn)行了考核檢查和專項巡查，涉及違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家，涉及違規(guī)資金xx.xx萬元已經(jīng)全部追回。三是嚴(yán)格行政執(zhí)法。充分利用大數(shù)據(jù)信息分析發(fā)現(xiàn)的線索和群眾舉報線索，對x家醫(yī)院進(jìn)行了立案調(diào)查，行政處罰xx.x萬元，拒付和追回基金xx.x萬元，并對x家情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)院移交縣紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查處理。我們還對xxxx年以來各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用明細(xì)進(jìn)行梳理分析，對不合理檢查治療、虛記多記費用、超標(biāo)準(zhǔn)收費等方面存在突出問題的x家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行立案調(diào)查。嚴(yán)厲查處形成強力震懾，促使全縣xx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動上繳違規(guī)醫(yī)�；�金xx.x萬，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，有力遏制了醫(yī)�；�金使用的亂象。

　　四、傾情惠民，強化救助管理。

認(rèn)真落實國家惠民政策，將有限的救助資金發(fā)揮最大的效益。一是把好事辦好。全力支持xxxx名五保戶、xx名孤兒、xxxx名重點優(yōu)撫對象、xxxxx名低保群體參加基本醫(yī)療保險；支持xxxxx名困難群眾享受醫(yī)療救助資金xxxx.x萬元，把黨和政府的優(yōu)惠送到千家萬家。二是把實事辦實。嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格審核，減少不合理醫(yī)療救助資金支出。x—xx月，通過實地調(diào)查核實，xxx名不符合醫(yī)療救助條件的普通群眾被拒絕受理，拒付金額xx.x萬元。三是把難事辦成。加大對精神病、五保戶等重點救助群體的監(jiān)督檢查力度，深入x紅十字醫(yī)院、XX復(fù)康醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展隨機(jī)檢查，嚴(yán)查虛假住院、虛假治療等違法違規(guī)行為，有效規(guī)范特殊群體的住院醫(yī)療行為，嚴(yán)控救助支出；xxxx年，特殊群體救助支出xxxx萬，xxxx年，特殊群體救助支出xxxx萬，今年將控制在xxx萬左右。

　　五、深化改革，強化權(quán)益保障。

一是全面啟動基本醫(yī)療保險總額預(yù)付。今年實行基金總額控制后，其它各縣區(qū)基金支出總額普遍較去年減少xxxx萬至xxxx萬。通過我們向市醫(yī)保局努力爭取，下達(dá)我縣的居民醫(yī)保基金總控額為x.x億，職工醫(yī)保基金總控額為xxxx萬元，與去年的基金支出總額x.xx億元基本持平。按照改革要求，我局全面完成各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制的測算和協(xié)商工作，并簽訂補充協(xié)議，目前運行情況良好。在縣級公立醫(yī)院啟動DRG付費改革，并積極做好按病種付費、單病種限費等基本醫(yī)療保險支付方式的實施。二是全面推進(jìn)藥械集中招標(biāo)采購。全縣所有定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx%簽訂三方購銷合同，在省集中采購平臺上采購所需藥械，所采購藥品平均降幅xx%，最高降幅xx.xx%，群眾得到實惠。穩(wěn)步推進(jìn)“x+x”試點擴(kuò)圍工作，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購和使用中選藥品進(jìn)行監(jiān)測，確保中選藥品使用量。做好第三批國家組織藥品及今后常態(tài)化開展的集中采購和使用工作，讓群眾用上更多的救命救急好藥。三是全面推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。貫徹落實基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算各項政策，妥善解決參保群眾異地就醫(yī)“跑腿”、“墊支”痛點，積極推進(jìn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。

　　六、助力脫貧，強化為民服務(wù)。

我局始終將脫貧攻堅作為一項重大政治任務(wù)、一項普惠民生工程來抓。一是突出抓好貧困人口參保工作。每月與扶貧開發(fā)局比對數(shù)據(jù)，及時更新貧困人口動態(tài)調(diào)整情況，確保貧困人口參保不漏一人；實時維護(hù)“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)數(shù)據(jù)，使貧困人口參保信息完全準(zhǔn)確，確保其住院后及時享受醫(yī)保待遇；運用大數(shù)據(jù)篩查縣外住院的貧困人口，及時落實報銷后自付部分中，政策范圍內(nèi)費用救助xx%。二是大力推進(jìn)醫(yī)療保障扶貧。大力宣傳醫(yī)保報銷、醫(yī)療救助等醫(yī)保部門相關(guān)惠民政策，讓各項優(yōu)惠政策在貧困村做到家喻戶曉；落實建檔立卡貧困患者大病保險起付線降低xx%，報銷比例提高x個百分點的醫(yī)保扶貧政策，確保貧困人口縣域內(nèi)住院政策范圍內(nèi)自付比例不超過xx%。三是持續(xù)開展問題清零。按照“三精準(zhǔn)”、“三落實”、“三保障”工作要求，對標(biāo)“兩不愁三保障”目標(biāo)，全力整改脫貧攻堅以來中央、省、市反饋的各類問題xx個，確保醫(yī)保行業(yè)存在的脫貧攻堅問題按期高質(zhì)量清零。

　　七、夯實基礎(chǔ)，強化服務(wù)效果。

按照“最多跑一次”改革要求，強力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一是推進(jìn)體系建設(shè)。在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)確定了x至x名醫(yī)保專職人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心設(shè)置了醫(yī)療保障服務(wù)窗口x至x個，辦理群眾的醫(yī)保業(yè)務(wù)，從根本上解決醫(yī)保參保繳費無固定人員組織、醫(yī)保政策無固定人員宣傳、群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)不知找誰辦和在什么地方辦的困境，受到群眾普遍歡迎，其經(jīng)驗在全省醫(yī)保系統(tǒng)中推廣。二是推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心信息化建設(shè)，開通各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)并授權(quán)經(jīng)辦人員，方便群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理參保繳費、權(quán)益查詢、醫(yī)療費用分割單打印等相關(guān)業(yè)務(wù)，辦事群眾不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、不多跑路都能辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。同時，做好全縣各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一單制”結(jié)算工作，群眾就醫(yī)住院使用社會保障卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，有效杜絕“吃、拿、卡、要”現(xiàn)象發(fā)生，讓醫(yī)療保障制度在陽光下運行。三是改進(jìn)工作流程。為方便群眾，將異地就醫(yī)備案、醫(yī)療救助等涉及群眾最廣的醫(yī)保權(quán)限下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，變過去群眾自己跑到縣城來辦為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保窗口工作人員統(tǒng)一代辦。同時，大力推行“x醫(yī)保”APP平臺建設(shè)，讓有需求的群眾足不出戶，就可以在線辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。

　　八、練好內(nèi)功，強化自身建設(shè)。

不斷強化干部隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，努力打造一支高素質(zhì)醫(yī)療保障干部隊伍。一是加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過以會代訓(xùn)和新媒體，向干部職工宣傳和推送醫(yī)保新政策、新動態(tài)；組織業(yè)務(wù)骨干外出參加醫(yī)保培訓(xùn)，及時掌握醫(yī)保監(jiān)督管理的新方法、新手段；大力推行政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，倒逼醫(yī)保窗口工作人員優(yōu)化服務(wù)。二是加強作風(fēng)建設(shè)。在打擊欺詐騙保專項治理活動中，堅持刀刃向內(nèi)，嚴(yán)防工作人員內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保，在系統(tǒng)內(nèi)部開展“吃拿卡要”和“經(jīng)辦質(zhì)效不優(yōu)”問題自查自糾，統(tǒng)一制定問題清單，全面自查，公開承諾，接受監(jiān)督。三是加強廉政建設(shè)。認(rèn)真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)“兩個責(zé)任”，引導(dǎo)黨員干部守住政策法律底線；開展廉政教育，不斷增強黨員干部法紀(jì)意識、規(guī)矩意識、自律意識；著力解決發(fā)生在群眾身邊的腐敗問題，設(shè)置舉報箱，廣泛公開舉報投訴渠道，努力建設(shè)陽光醫(yī)保。

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