2022年度全縣醫(yī)保基金專項治理工作開展情況

　　xxxx年以來，xx縣醫(yī)療保障局緊緊圍繞醫(yī)保基金安全運行主線，結(jié)合新一輪深化“三個以案”警示教育，根據(jù)省、市關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的總體部署，扎實推進我縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。現(xiàn)將工作開展情況及下一步工作安排報告如下：

　　一、主要工作開展情況

　　（一）高度重視、周密部署。xxxx年xx月xx日，新京報獨家發(fā)布《x太和多家醫(yī)院疑騙保：沒病變“腦梗”，有人一年免費住院x次》以來，xx縣醫(yī)保局高度重視，深刻領(lǐng)會加強醫(yī)�；�金監(jiān)管、維護基金安全工作的重要性和迫切性。

　　1.加強領(lǐng)導(dǎo)、強化隊伍建設(shè)。為全面提升我縣醫(yī)�；�金監(jiān)管水平和工作效率，一是成立領(lǐng)導(dǎo)小組�？h醫(yī)保局成立了以局主要負責(zé)人為組長、分管負責(zé)人為副組長、機關(guān)職能股室及下屬經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。抽調(diào)業(yè)務(wù)精干人員組建醫(yī)�；�金監(jiān)管工作專班，實行周調(diào)度、月總結(jié)，多次召開專題會議研究部署、協(xié)調(diào)解決醫(yī)�；�金監(jiān)管工作中重大問題；二是根據(jù)中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》等文件，參照省內(nèi)其他市、縣的做法，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管工作實際，及時報告縣編委批準設(shè)立“xx縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理中心”，核實編制x名，監(jiān)管中心的成立進一步強化了醫(yī)�；�金監(jiān)管組織保障和隊伍建設(shè)。

　　2.加強宣傳、營造輿論氛圍。以國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》生效為契機，印發(fā)了《xx縣醫(yī)療保障局宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉活動實施方案》，以“宣傳貫徹條例，加強基金監(jiān)管”為主題，開展集中宣傳和培訓(xùn)活動，通過開展廣場宣傳、“七進”活動、專題講座、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等形式多樣的宣傳活動，著力營造“人人知法、人人守法”社會氛圍。xxxx年共組織開展大型廣場宣傳活動x次，累計發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳折頁、海報xxxx余份；開展醫(yī)藥機構(gòu)從業(yè)人員政策培訓(xùn)xxx余人次。

　　3.建章立制、完善監(jiān)管體系。一是報請縣政府同意建立xx縣《醫(yī)�；�金監(jiān)管聯(lián)席會議制度》，進一步明確聯(lián)席會議的主要任務(wù)、組織機構(gòu)、責(zé)任分工及工作要求，構(gòu)建了我縣醫(yī)�；�金齊抓共管的高效運行機制；二是研究制定了《xxxx年xx縣定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為專項治理工作實施方案》，進一步明確了工作目標、突出了監(jiān)管重點，細化了專項治理內(nèi)容及問題清單；三是完善修訂了《xx縣醫(yī)保局醫(yī)保基金監(jiān)管工作制度》《xx縣醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控制度》《xx縣醫(yī)保局基金監(jiān)管約談工作制度》《xx縣醫(yī)療保障社會監(jiān)督員工作制度》《xx縣醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)分級評定考核制度》《xx縣醫(yī)保局案件審理委員會工作制度》等一系列監(jiān)管工作制度。通過健全和完善制度，構(gòu)建了我縣醫(yī)�；�金監(jiān)管長效機制。

　　4.齊抓共管、形成合力。一是建立監(jiān)管聯(lián)席會議制度。定期不定期召開專題會議，分析研判醫(yī)療保障基金監(jiān)管形勢，研究醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中的重大問題，制定有關(guān)政策措施，促進部門協(xié)作配合、信息共享；二是接受紀檢監(jiān)督。主動向駐部門紀檢組報告，提請紀檢人員參與和指導(dǎo)醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)場檢查工作，進一步嚴明醫(yī)保監(jiān)管工作規(guī)范和紀律要求，充分發(fā)揮紀檢監(jiān)督作用；三是開展聯(lián)合檢查。積極協(xié)調(diào)縣衛(wèi)健、市場監(jiān)督等部門，抽調(diào)行業(yè)專家對定點單位進行聯(lián)合檢查。突出對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等 “三假”欺詐騙保和�？漆t(yī)院進行現(xiàn)場檢查。xxxx年醫(yī)保專項治理工作開展以來，已完成對全縣xxx家醫(yī)藥單位的現(xiàn)場檢查全覆蓋；四是發(fā)揮審計作用、助力基金監(jiān)管。與縣審計部門、縣人社部門協(xié)作配合，提取了重點監(jiān)控數(shù)據(jù)xx項xxxx條疑點信息，開展大數(shù)據(jù)分析研判，切實提升基金監(jiān)管工作的精準和質(zhì)量。

　　截至xx月xx日，已完成對區(qū)域內(nèi)xxx家定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查全覆蓋，縣域內(nèi)未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保典型案例。累計查處xxx家定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為，重點約談x家醫(yī)療機構(gòu)，暫停刷卡整頓x家次，排查處理參保人違規(guī)x人次，拒付（追回）醫(yī)�；�金xxx.xx萬元（其中處罰x.xx萬元）。

　�。ǘ�）聚焦問題整改、強化監(jiān)管責(zé)任落實。一是對照專項治理發(fā)現(xiàn)的問題落實整改。根據(jù)專項治理工作要求，對照問題清單和現(xiàn)場檢查評估情況，對x家縣級交叉互查單位及排名前xx的重點醫(yī)藥機構(gòu)進行深入排查，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一例，確保醫(yī)保基金安全；二是對照縣人大調(diào)研關(guān)于加強醫(yī)保基金執(zhí)法監(jiān)督的建議。進一步擴大專項治理范圍，強化醫(yī)保基金執(zhí)法檢查，將全縣xx家定點藥店、xx家村級衛(wèi)生室全部納入本次專項治理范圍，堅決做到不留隱患、不留死角、不留盲區(qū)，以自我革命的決心、以刮骨療毒的勇氣，守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

　　二、存在問題

　�。ㄒ唬┍O(jiān)管能力不足。一是監(jiān)管人員不足。醫(yī)保工作涉及面廣、參保就醫(yī)量大，僅靠縣醫(yī)保局現(xiàn)有人員和力量，難以保證監(jiān)管的深度及持續(xù)性；二是醫(yī)療行為的不確定性、復(fù)雜性和專業(yè)性，目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)的監(jiān)管人員，對于醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)診療行為很難做出明確的界定，造成醫(yī)�；�金監(jiān)管工作難度大，不能高效率地核查出醫(yī)�；�金違規(guī)使用行為。三是監(jiān)管手段單一。由于受限于醫(yī)保信息化建設(shè)滯后等客觀因素的影響，基層醫(yī)保監(jiān)管方式仍留在現(xiàn)場排查和海量數(shù)據(jù)比對等稽核模式上，全省醫(yī)保智能審核系統(tǒng)尚處于開發(fā)和測試階段，醫(yī)保監(jiān)管智能化、信息化沒有充分得到利用。

　�。ǘ�）部門作用發(fā)揮不明顯。一是信息不暢通。目前醫(yī)保、衛(wèi)健、市場、人社等部門部門的信息基礎(chǔ)平臺相對獨立，數(shù)據(jù)分散管理，互通機制不健全，信息資源共享不及時、利用率不高；二是醫(yī)�；�金監(jiān)管合力不夠。國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確規(guī)定，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。因此維護醫(yī)�；�金安全，不僅是醫(yī)保一個部門的責(zé)任和義務(wù)，通過國家醫(yī)保審計反饋問題的分析，我們相關(guān)聯(lián)席單位在落實和維護醫(yī)�；�金安全上，協(xié)調(diào)配合不夠，作用發(fā)揮不明顯，監(jiān)管合力不強。

　�。ㄈ�）政策宣傳深入不夠。一是在醫(yī)保政策宣傳過程中，面對醫(yī)保服務(wù)對象的特殊性，存在宣傳方式不夠靈活多樣、聚焦問題不夠典型、宣傳力度和廣度還不夠，導(dǎo)致醫(yī)保政策宣傳效果不理想，群眾知曉率不高；二是對醫(yī)保從業(yè)人員的宣傳教育還不到位，從業(yè)人員自覺參與醫(yī)保基金監(jiān)督與自我監(jiān)督的意識還不強。

　　三、下一步工作措施

　�。ㄒ唬┨岣哒�治站位。一是充分認識管好用好醫(yī)�；�金的重要意義。醫(yī)�；�金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，是老百姓最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題，管好用好醫(yī)�；�金是黨中央作出的重大部署、是增強群眾獲得感、幸福感、安全感的重要保障；二是深刻領(lǐng)會省、市醫(yī)�；�金安全工作會議精神，清醒認識到我縣醫(yī)�；�金監(jiān)管工作面臨的新形勢、存在的新問題，堅持把醫(yī)�；�金的安全高效運行和人民群眾的醫(yī)療保障作為當(dāng)前重要政治任務(wù)；三是聚焦醫(yī)�；�金監(jiān)管工作中突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要以太和縣多家醫(yī)療機構(gòu)騙保案為鏡鑒，舉一反三，重拳出擊，以高度的政治自覺、有力的舉措強化我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作，堅決將醫(yī)�；�金監(jiān)管工作始終貫穿于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全過程，堅決杜絕此類問題在我縣發(fā)生。

　�。ǘ�）加強醫(yī)保監(jiān)管能力建設(shè)。一是加快推進醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)和隊伍的建設(shè)，充實和引進專業(yè)人才，著力提升醫(yī)保監(jiān)管隊伍的專業(yè)能力和監(jiān)管水平；二是積極引入第三方加強醫(yī)�；�金監(jiān)管。建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)�；�金監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人才儲備和購買服務(wù)。不斷提升醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。

　�。ㄈ�）強化部門協(xié)同配合。一是堅持和完善《醫(yī)�；�金監(jiān)管聯(lián)席會議制度》建設(shè)，建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門信息共享機制，及時通報重要工作進展及發(fā)現(xiàn)的問題，加大欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作力度；二是充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，加強“行刑銜接”，為查處欺詐騙保大案要案奠定堅實基礎(chǔ)；三是聯(lián)合曝光典型案件，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力警示震懾氛圍。通過協(xié)調(diào)配合，充分發(fā)發(fā)揮職能部門協(xié)同配合作用，構(gòu)建了我縣醫(yī)�；�金齊抓共管的高效運行機制。

　�。ㄋ模┘訌娽t(yī)保政策的宣傳。一是聚焦群眾關(guān)心的熱點、難點問題，通過開辦專題培訓(xùn)、印制宣傳單、制作服務(wù)指南等多方位、多角度宣傳方式，持續(xù)強化醫(yī)保政策宣傳，真正做到讓更多的群眾了解醫(yī)保、參加醫(yī)保、享受醫(yī)保，將黨的惠民政策滲透到為群眾辦好事、辦實事之中去；二是結(jié)合醫(yī)保監(jiān)管中的突出問題及違規(guī)典型案例，強化醫(yī)保從業(yè)人員的宣傳教育，著力牢固醫(yī)保從業(yè)人員法治意識和底線意識，自覺抵制并主動檢舉醫(yī)保欺詐騙保行為，推動形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的社會氛圍。

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