區(qū)2022年以來全區(qū)醫(yī)保工作開展情況

　　今年以來，xx區(qū)醫(yī)保局認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記有關(guān)醫(yī)療保障工作重要論述和指示批示精神，嚴(yán)格按照國家、省和市醫(yī)保工作的部署和要求，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，切實做好醫(yī)療待遇保障工作，深入推進醫(yī)保支付方式改革，落實DIP試點付費工作，積極拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”工作，強化醫(yī)�；�金監(jiān)管，嚴(yán)打欺詐騙保行為，抓實抓細(xì)醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)，努力實現(xiàn)我區(qū)醫(yī)保治理科學(xué)化、精細(xì)化、現(xiàn)代化，不斷提升人民群眾的醫(yī)保服務(wù)獲得感、幸福感和安全感。

　　一、醫(yī)保運行情況

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｇ闆r。xxxx年，xx區(qū)參保人數(shù)xxxxxx人，覆蓋城鄉(xiāng)居民xxxxxx人，參保率xxx.xx%，參保任務(wù)如期完成。

　　（二）基金籌集情況。今年基金籌集總額為x.xx億元，其中x.xx億元為城鄉(xiāng)居民自籌，各級財政補助資金為x.xx億元。

　�。ㄈ�）基金支出及補償受益基本情況。今年x-x月份，基本醫(yī)保全區(qū)參保居民受益xx.xx萬人次，實際受益金額x.xx億元，其中普通門診保障xx.xx萬人次，補償金額xxxx.xx萬元；兩病門診保障xxxx人次，補償金額x.xx萬元；大額門診保障xxxx人次，補償金額xxx.xx萬元；慢性病門診保障xx.xx萬人次，補償金額xxxx.xx萬元；住院保障x.xx萬人次，補償金額x.xx億元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例為xx.xx%。醫(yī)療救助共計保障x.x萬人次，保障支出xxxx.xx萬元，其中非貧困人口保障x.xx萬人，保障支出xxxx.xx萬元。

　　二、重點工作開展情況

　�。ㄒ唬┱J(rèn)真落實醫(yī)療保障待遇政策，確保醫(yī)療保障各項民生工作平穩(wěn)有序開展。一是認(rèn)真落實全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保和大病保險制度，參�；颊哒�策范圍內(nèi)住院報銷比例保持在xx%以上，分段報銷比例不低于xx%。二是強化醫(yī)療救助工作管理。按照政策要求，采取有效措施保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，分類資助困難群眾參保全覆蓋，做到住院救助和門診救助應(yīng)救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。三是落實醫(yī)療保障待遇政策，執(zhí)行全市統(tǒng)一的慢病待遇政策，優(yōu)化慢病鑒定辦理流程，使慢性病患者能夠及時享受慢病待遇。

　　（二）鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。一是鞏固拓展脫貧攻堅成果。規(guī)范落實健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，過渡期內(nèi)持續(xù)抓好過渡保障治理，清理存量過渡保障政策，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。嚴(yán)格落實“四不摘”要求，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定，分類落實好脫貧人口各項醫(yī)療保障待遇。立足實際優(yōu)化調(diào)整資助參保和醫(yī)保扶貧傾斜幫扶政策，實事求是確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保政策平穩(wěn)銜接、制度可持續(xù)。二是有效防范因病致貧返貧。建立防范化解因病致貧返貧長效機制，做好高額費用負(fù)擔(dān)患者因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，及時將符合條件的人員納入醫(yī)療救助范圍，依申請落實醫(yī)療救助政策。統(tǒng)籌完善托底保障措施，加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，探索給予傾斜救助。

　　（三）強化基金監(jiān)管，筑牢維護醫(yī)保基金安全的“籬笆墻”。一是開展打擊“欺詐騙保”專項行動，利用“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，多渠道、多角度、全方位地進行政策宣傳，形成良好輿論氛圍。二是按照區(qū)委區(qū)政府統(tǒng)一部署，成立由區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)公安分局等多家部門組成的全區(qū)打擊欺詐騙保專項整治工作組，下沉到點，開展打擊欺詐騙保專項整治及“回頭看”工作。三是完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的約束力。加強日常監(jiān)管，定期召開各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)運行分析會，通報各項重點指標(biāo)的運行情況，及時約談問題突出的醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人，并對查處的問題依規(guī)及時處罰。今年以來，我區(qū)共追回各類違規(guī)使用醫(yī)�；�金千余萬元。

　　（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機制，積極推進落實醫(yī)保支付方式改革，促進實現(xiàn)分級診療。一是結(jié)合我區(qū)實際，利用基層中心衛(wèi)生院區(qū)位優(yōu)勢，在聞集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展鎮(zhèn)域次醫(yī)共體試點。二是積極落實國家醫(yī)保局按病種分值付費試點工作，今年x月x日正式實施DIP付費試點工作，目前，各項工作平穩(wěn)有序開展。三是在基層繼續(xù)探索實行門診單病種付費，解決我區(qū)外出務(wù)工人員較多，“空巢老人”、“留守兒童”等看病不便、住院不便等“看病難”問題，同時調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員積極性，實現(xiàn)強基層目標(biāo)要求，充分體現(xiàn)人民醫(yī)保為人民的宗旨。

　�。ㄎ澹┰鷮嵶龊冕t(yī)藥價格和國家、省藥品和耗材集中采購和使用工作。做好國家組織藥品和醫(yī)用耗材集采落實實施工作，落實好醫(yī)�；�金與企業(yè)結(jié)算、結(jié)余留用等配套政策，督導(dǎo)管理好各醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用國談、省談品種。加強對藥品耗材招采工作的管理，積極探索編制調(diào)整本區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材招采目錄。

　�。�六）拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”經(jīng)辦服務(wù)工作。一是強化使命擔(dān)當(dāng)、主動作為，著力解決參保居民急難愁盼，聯(lián)合區(qū)數(shù)據(jù)資源局依托x省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和xx區(qū)人民政府微信公眾號，在全市率先開通慢性病網(wǎng)上申請辦理渠道，方便我區(qū)參保居民慢性病證的辦理。二是在我區(qū)政府網(wǎng)站開通異地人員微信備案微服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“指尖辦”。三是積極推進醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用工作，定期通報各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算使用情況，推動完善醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)的實際應(yīng)用。

　�。ㄆ撸┳鰧嶀t(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”工作。一是切實做好異地就醫(yī)結(jié)報工作。為了方便患者異地就醫(yī)，我局及時落實患者異地就醫(yī)線上轉(zhuǎn)診備案制度，安排專人專職及時審核異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案工作，及時解決異地就醫(yī)中出現(xiàn)的難點、堵點。二是加強商業(yè)保險經(jīng)辦管理工作。繼續(xù)提升第三方商業(yè)保險經(jīng)辦服務(wù)水平，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理流程，提高服務(wù)質(zhì)量，推進實施醫(yī)療保障業(yè)務(wù)“一站式服務(wù)、一窗口辦理”，努力實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑腿，患者少跑腿”的服務(wù)目標(biāo)，同時加強對商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，定期現(xiàn)場檢查考核，積極打造經(jīng)辦服務(wù)“xx模式”。三是加強行風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)保服務(wù)水平，積極打造一支業(yè)務(wù)能力強，服務(wù)水平高的醫(yī)保隊伍，通過政策集中學(xué)習(xí)、討論，滿意度服務(wù)大比拼，努力提升醫(yī)保服務(wù)群眾滿意度。

　　三、存在問題

　�。ㄒ唬﹨^(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)水平有限，患者收治水平較低，區(qū)外轉(zhuǎn)患者較多，區(qū)內(nèi)患者雙向轉(zhuǎn)診改善不明顯，基金支出壓力大。

　�。ǘ�）藥品耗材招標(biāo)采購機制尚未健全，國談藥品、x+x帶量采購藥品等用量占比較小，深層次破除以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象任重道遠，基層藥品配送服務(wù)中凸顯問題亟待解決。

　�。ㄈ�）醫(yī)保基金流向面廣，監(jiān)管難度大，尤其對上級醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作壓力更大。

　　四、下一步工作安排

　　雖然我區(qū)醫(yī)療保障工作取得了一些成績，但離上級要求和參保群眾需求還有一定差距。我局將始終認(rèn)真貫徹落實中央、省、市和區(qū)委區(qū)政府文件精神，對標(biāo)中央國務(wù)院“x+x+x”深改框架，按照上級業(yè)務(wù)部門指導(dǎo)要求，堅持以基金安全為前提，以參保群眾利益為核心，不斷完善醫(yī)保體制改革，充分發(fā)揮好醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用、在保障改善民生中的支撐作用。

　　一是持續(xù)加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)�；�金安全。嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，利用打擊欺詐騙保專項整治活動，營造社會良好氛圍，將日常監(jiān)管與現(xiàn)場核查相結(jié)合，通過網(wǎng)上監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等手段，及時跟蹤問效，對發(fā)現(xiàn)的問題，及時處理、監(jiān)督整改，對于整改不力的單位，從重處罰并約談相關(guān)責(zé)任人。建立健全督查監(jiān)管機制，加強事前、事中監(jiān)管，減少事后監(jiān)管，最大限度的防范和制止侵害醫(yī)�；�金的違法、違規(guī)行為，切實保障基金運行安全。

　　二是凝心聚力，進一步做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”、“墊資”的重要舉措。全心全意的按照上級政策要求做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作，進一步縮短平臺轉(zhuǎn)診審核時限，讓我區(qū)長期居住在外的務(wù)工群眾外地就醫(yī)看病，少墊付資金，少來回奔波，讓群眾能夠?qū)崒嵲谠诘南硎艿娇吹靡�、摸得著的醫(yī)保惠民政策。

　　三是加大醫(yī)保電子憑證的推廣和應(yīng)用力度，確保醫(yī)保電子憑證激活率和應(yīng)用率不斷提升，講好xx醫(yī)保故事，加大醫(yī)保信息工作力度，持續(xù)優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”經(jīng)辦服務(wù)管理。

　　四是提高區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的DIP付費試點工作開展質(zhì)量，監(jiān)督管理好國家基本藥物和國家集采中選藥品耗材等的推廣和使用，切實提高患者住院實際補償比，提高群眾就醫(yī)獲得感。

　　五是強化行風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)保治理服務(wù)水平。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，開展“我為群眾辦實事”活動，推動醫(yī)療保障工作理念、制度、作風(fēng)全方位深層次改革，打造忠誠擔(dān)當(dāng)、服務(wù)為民、作風(fēng)優(yōu)良、清正廉潔的醫(yī)療保障工作隊伍，持續(xù)推進醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。

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