2021年醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展及工作總結(jié)

　　（一）基本情況

　　xxxx年度，全縣常住人口xxxxxx人，截至目前實(shí)際參保城鄉(xiāng)居民xxxxxx人，參保率為xxx.xx%，應(yīng)籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金x.xx億元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金共支出x.xx億元，占年度應(yīng)籌基金xxx.xx%。其中辦理門診統(tǒng)籌xx.xx萬人次，基金支出xxxx.xx萬元；辦理門診慢特病報(bào)銷xx.xx萬人次，基金支出xxxx.xx萬元；辦理住院醫(yī)療、住院分娩等各類報(bào)銷x.xx萬人次，基金支出xxxxx.xx萬元；辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷xxxxx人次，基金支出xxxx.xx萬元。住院實(shí)際報(bào)銷比（含大病保險(xiǎn)等）達(dá)xx.x%。

　　（二）具體工作情況

　　1、疫情期間妥善開展醫(yī)保工作。疫情防控期間，下發(fā)了 “不見面”辦理倡議書，采取“不見面”方式辦理業(yè)務(wù)，開通了xx小時(shí)熱線、微信服務(wù)等辦理政策咨詢和報(bào)銷業(yè)務(wù)。疫情期間醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦暢通有序，取得了良好效果，由于疫情防治呈現(xiàn)良好態(tài)勢(shì)，在加強(qiáng)疫情防控的同時(shí)，及時(shí)恢復(fù)醫(yī)保窗口業(yè)務(wù)辦理及慢性病申報(bào)鑒定工作。

　　2、打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全。

　�。�1）積極參與開展打擊欺詐騙保行動(dòng)。定期不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為開展督導(dǎo)行動(dòng)，針對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行約談、處罰，做到防微杜漸。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展聯(lián)合稽查行動(dòng)，通過“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管模式，重點(diǎn)查處掛床住院、虛假住院、串換藥品等套取醫(yī)�；�金行為。x月份，縣醫(yī)保局開展全縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為專項(xiàng)治理行動(dòng)，縣合管中心參與縣醫(yī)保局在全縣范圍內(nèi)組織開展宣傳活動(dòng)及督查全覆蓋行動(dòng)。x-x月共對(duì)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，暫停x家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系x個(gè)月，處理xx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)追回、扣減、按協(xié)議扣除不合理基金支出x萬元。

　　（2）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。根據(jù)市醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)xx市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（文本）和定點(diǎn)零售藥房服務(wù)協(xié)議（文本）的通知》及有關(guān)法律法規(guī)要求，已與縣內(nèi)xxx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署《xx市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（文本）》。通過協(xié)議管理促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮“醫(yī)療保障人”的主人翁精神，以更加積極、主動(dòng)的狀態(tài)參與醫(yī)保工作，為參保人提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。

　　（3）繼續(xù)深化基金支出方式改革。繼續(xù)實(shí)行按人頭總額預(yù)算、住院按病種付費(fèi)、住院按床日付費(fèi)、門診按病種付費(fèi)、中醫(yī)適宜技術(shù)門診按病種付費(fèi)等復(fù)合型支付方式改革，形成了較完善的醫(yī)療費(fèi)用控制體系，確�；�金安全。

　　3、全面落實(shí)貧困人口綜合醫(yī)保。

　　（1）推進(jìn)“基本醫(yī)療有保障”大排查工作。截止xxxx年xx月份，我縣建檔立卡貧困人口xxxxx人，其中xxxx年底以后脫貧及未脫貧人口xxxxx人均已在縣內(nèi)參保，xxxx、xxxx年脫貧人口xxxxx人（其中返貧xx人）在縣內(nèi)參保。圍繞貧困人口是否全部參保、醫(yī)保系統(tǒng)信息是否真實(shí)準(zhǔn)確、符合慢性病鑒定辦證條件的貧困人口是否已核發(fā)慢性病證、已取得慢性病證的貧困人口是否按規(guī)定享受綜合醫(yī)療保障待遇等方面，開展大排查工作。利用信息化比對(duì)手段，全面、精準(zhǔn)掌握貧困人口參保底數(shù)。針對(duì)部分貧困人口慢性病鑒定不及時(shí)問題，縣醫(yī)保局與縣衛(wèi)健委、扶貧辦聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于貧困人口篩查、鑒定有關(guān)事項(xiàng)的通知》，組織縣級(jí)醫(yī)院專家前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)給貧困人口篩查診斷，參加本次篩查的貧困人口有xxx人，經(jīng)篩查符合慢性病鑒定條件的xxx人，對(duì)于行動(dòng)不便的貧困人口，組織醫(yī)療專家入戶開展篩查服務(wù)xx人，確保貧困人口慢性病篩查工作不留死角、不漏一人。xxxx年累計(jì)鑒定通過貧困人口慢性病xxxx人，鑒定通過的貧困人口已及時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng)并發(fā)放《__縣貧困人口綜合保障慢性病就診證》，未通過的頒發(fā)不予通過告知書。

　　（2）開展綜合醫(yī)保審核報(bào)銷工作。截止xxxx年xx月，全縣共辦理貧困人口患者綜合醫(yī)保補(bǔ)償xxxxx人次（不含普通門診統(tǒng)籌），綜合醫(yī)保資金支出xxxx.xx萬元，其中:基金支出xxxx.xx萬元，大病保險(xiǎn)支出xxx.xx萬元，醫(yī)療救助xxx.xx萬元，政府兜底xx.x萬元，xxx支出xxx.xx萬元。其中住院xxxx人次，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)xx.xx%；慢性病門診xxxxx人次，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)xx.xx%。

　�。�3）建立“三戶一體”防貧機(jī)制�？h醫(yī)保局于xxxx年x月xx日出臺(tái)《關(guān)于開展全縣醫(yī)保扶貧“抗疫情、補(bǔ)短板、促攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，瞄準(zhǔn)“應(yīng)保盡保”，將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)；聚焦“四類人群”，全面排查重點(diǎn)人群醫(yī)保政策是否按規(guī)定保障到位，并建立專項(xiàng)臺(tái)賬、排查清單。為提前發(fā)現(xiàn)并識(shí)別存在因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的人口，將醫(yī)保信息系統(tǒng)中個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助后自付超過xxxx元的人員基本信息及時(shí)提供給扶貧辦，以便扶貧辦及時(shí)確定幫扶對(duì)象，實(shí)施精準(zhǔn)幫扶，有效監(jiān)測(cè)防范因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。截止xx月份，縣扶貧辦認(rèn)定的扶貧邊緣戶xxxx人，其中xxxx人已核實(shí)縣內(nèi)參保，xx人在縣外參保并提交了有效參保佐證。

　　xxxx年汛情期間，為防止“因?yàn)?zāi)返貧”情況的發(fā)生，鞏固已取得的脫貧成果，對(duì)貧困人口參保情況進(jìn)行梳理，受災(zāi)的建檔立卡貧困人口（xxxx年底未脫貧人口）參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)貼。

　�。�4）高質(zhì)量完成整改任務(wù)。落實(shí)貧困人口資助參保政策，確保貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍。按照省市縣文件精神，落實(shí)貧困人口分類資助參保政策。xxxx年、xxxx年已脫貧人口參保工作，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一組織及時(shí)參保，符合醫(yī)療救助條件的（低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人），按規(guī)定全額或定額補(bǔ)貼參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。xxxx年底未脫貧的貧困人口以及動(dòng)態(tài)調(diào)整新識(shí)別的貧困人口，通過多方協(xié)作配合，完成個(gè)人參保費(fèi)用的代繳和歸集。通過開展貧困人口享受醫(yī)療保障待遇情況大排查，全面、精準(zhǔn)掌握貧困人口參保底數(shù)，利用信息化比對(duì)手段，建立問題數(shù)據(jù)臺(tái)賬，認(rèn)真排查核實(shí)，動(dòng)態(tài)清零，對(duì)賬銷號(hào)，抓實(shí)抓細(xì)參保工作，確保貧困人口全部參保，不落一人。

　　（5）政策培訓(xùn)及宣傳。為做好醫(yī)保扶貧政策宣傳工作，我局于xxxx年x月底組織專班前往各鄉(xiāng)鎮(zhèn)集中開展醫(yī)保扶貧政策專題宣講，發(fā)放宣傳材料x萬余份，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)。大力開展專題宣傳活動(dòng)，制作醫(yī)保扶貧政策宣傳彩頁，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、文化廣場(chǎng)等有條件的場(chǎng)所進(jìn)行覆蓋張貼并懸掛橫幅，在市扶貧辦公眾號(hào)、市民生辦等刊發(fā)多篇我縣醫(yī)保扶貧經(jīng)驗(yàn)做法，全面深入解讀醫(yī)保扶貧政策，引導(dǎo)群眾積極參保、理性就醫(yī)。

　　4、強(qiáng)力推進(jìn)大病保險(xiǎn)。依據(jù)市定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策，完成醫(yī)保報(bào)銷信息系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置工作。督促保險(xiǎn)公司加快大病保險(xiǎn)工作進(jìn)度，及時(shí)審核撥付資金。完成對(duì)xxxx年度大病保險(xiǎn)決算，督促保險(xiǎn)公司將結(jié)余款xxxxxx.xx元返回財(cái)政專戶。截止xx月底共辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷xxxxx人次，基金支出xxxx.xx萬元，目前，正在組織對(duì)xxxx年度大病保險(xiǎn)進(jìn)行決算。

　　5、有效開展醫(yī)療救助。按照上級(jí)省、市的文件精神，及時(shí)修訂完善我縣的醫(yī)療救助實(shí)施辦法，堅(jiān)持分類分檔開展醫(yī)療救助。落實(shí)村（社區(qū)）申報(bào)協(xié)助主體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核主體、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批主體三個(gè)主體責(zé)任，實(shí)現(xiàn)分類分檔醫(yī)療救助準(zhǔn)確及時(shí)。xxxx年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)政策保障范圍內(nèi)救助對(duì)象資助率xxx%，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)救盡救”。x-xx月底，__縣直接救助中住院救助人次為xxxxx，救助金額xxx.xxxx萬元，門診救助人次為xxxx，救助金額xx.xxxx萬元。

　　6、大力開展政策宣傳。在參與縣醫(yī)保局在全縣范圍內(nèi)組織開展宣傳活動(dòng)的同時(shí)，多次組織工作人員進(jìn)鄉(xiāng)入村開展政策宣傳活動(dòng)。主動(dòng)加強(qiáng)與各級(jí)主流媒體的溝通與對(duì)接，先后在各級(jí)報(bào)刊發(fā)表多篇新聞稿件。印發(fā)《__縣農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障政策須知》、《醫(yī)保政策問答》等宣傳材料，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村兩委、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等地進(jìn)行張貼、散發(fā)，并組織人員分發(fā)至重點(diǎn)人群手中。積極通過網(wǎng)站等新媒體新平臺(tái)，主動(dòng)融入社會(huì)關(guān)注度高、使用頻繁的網(wǎng)絡(luò)社區(qū)，擴(kuò)大宣傳影響范圍。

　　7、探索“兩病”按人頭付費(fèi)管理。為健全醫(yī)保支付機(jī)制，健全利益調(diào)控機(jī)制，讓醫(yī)院有動(dòng)力合理用藥、控制成本，有動(dòng)力合理收治和轉(zhuǎn)診患者，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)群眾建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式。根據(jù)省、市醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保工作創(chuàng)新試點(diǎn)要求，我縣制定了《__縣高血壓、糖尿病按人頭付費(fèi)管理試點(diǎn)實(shí)施方案》，選擇__村開展試點(diǎn)工作。x月xx日省醫(yī)保局局長(zhǎng)金維加帶隊(duì)到__縣調(diào)研醫(yī)保扶貧、“一站式結(jié)算”和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療管理等情況，對(duì)__縣“兩病”按人頭付費(fèi)試點(diǎn)工作中取得的成績(jī)給予了高度評(píng)價(jià)。x月xx日，省醫(yī)保局副局長(zhǎng)汪和平率隊(duì)來__專題調(diào)研“兩病”按人頭付費(fèi)管理試點(diǎn)工作，給予充分肯定。

　　8、強(qiáng)力推進(jìn)參保繳費(fèi)工作。我縣積極響應(yīng)上級(jí)部署，xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作采用線上線下并行的方式，按照政府主導(dǎo)、部門協(xié)同的機(jī)制，運(yùn)用橫向到邊、縱向到底的集宣傳、培訓(xùn)、征繳、服務(wù)為一體的模式，全力推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作。x月xx日進(jìn)行全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作動(dòng)員部署。x月xx日正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。積極通過網(wǎng)站、公眾號(hào)等途徑開展參保繳費(fèi)宣傳。xx月xx-xx日在全縣分片舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)工作培訓(xùn)班，對(duì)征繳業(yè)務(wù)、流程以及系統(tǒng)錄入方式進(jìn)行講解和演示，并開展現(xiàn)場(chǎng)提問互動(dòng)，為我縣參保繳費(fèi)工作任務(wù)按時(shí)保質(zhì)完成夯實(shí)基礎(chǔ)。截至xx月xx日，全縣已有xxxxxx人參保繳費(fèi)。

　　9、完成醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革。xxxx年x月xx日縣醫(yī)療保障局掛牌成立，縣合管中心根據(jù)機(jī)構(gòu)改革職能要求隨即完成人員整體轉(zhuǎn)隸。xxxx年x月，縣編委對(duì)我中心“三定方案”進(jìn)行了重新認(rèn)定，縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心更名為縣醫(yī)療保障服務(wù)中心，并確定了編制數(shù)、領(lǐng)導(dǎo)配備、股室設(shè)置及承擔(dān)的職能。在此基礎(chǔ)上，中心進(jìn)行了人員及辦公場(chǎng)所的變動(dòng)及調(diào)整，以適應(yīng)改革后的職能要求。同時(shí)，按《xx省醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口服務(wù)規(guī)范（試行）》要求，對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦窗口按照標(biāo)準(zhǔn)逐一梳理，明確責(zé)任，認(rèn)真部署開展窗口規(guī)范化建設(shè)工作，取得顯著成效，省、市醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)來懷現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研時(shí)予以充分肯定。

　　二、存在問題

　�。ㄒ唬┬麄饕龑�(dǎo)工作還需做細(xì)做實(shí)；

　　（二）醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)有待加強(qiáng)；

　　（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量尚須提高；

　�。ㄋ模┽t(yī)療費(fèi)用特別是縣外住院費(fèi)用持續(xù)大幅增長(zhǎng)，降低了參保患者受益水平；

　�。ㄎ澹﹨⒈；颊呔歪t(yī)流向不夠合理，縣外住院占比過高；

　　（六）參保個(gè)人籌資額調(diào)整頻繁，缺乏穩(wěn)定性。

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