寫在前面
這算是我整理的最久的一篇筆記了,不管是讀書時(shí)候的紙質(zhì)版,還是從紙質(zhì)版轉(zhuǎn)移到電子版,其中反復(fù)改動了很多次,因?yàn)檫@本書的前一半是大一的時(shí)候看的,現(xiàn)在再來整理筆記的時(shí)候,會發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)在書旁邊的一些勾畫問題,有著當(dāng)年的青澀卻認(rèn)真,這篇筆記里主要內(nèi)容是《傷寒論注》主要摘錄和討論的是部分柯韻伯對于《傷寒論》中條文的比較獨(dú)到的看法和見解,大部分都將古文化為了白話文,其中夾雜著部分劉渡舟老先生的經(jīng)驗(yàn)以及《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》里比較有意思的案例,其中條文的順序與宋本條文相同,但是書中柯韻伯的排序大都同一個(gè)方證則歸納到一起的,所以我整理的時(shí)候也沒有改變順序,因?yàn)樽謹(jǐn)?shù)可能較多,如果要搜索哪一個(gè)條文或者是關(guān)鍵詞,都可以在右上角點(diǎn)擊“搜索”,這樣就會方便很多。其中還有“關(guān)于桂枝的一點(diǎn)思考”,“關(guān)于麻黃的一點(diǎn)思考”均可以搜索關(guān)鍵詞。整理以及思考難免會有疏漏欠缺,請見諒。
太陽脈證
桂枝湯證:
94. 太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振栗汗出而解,但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯。
停就是等的意思,陰陽俱等,則正邪相爭也等,就應(yīng)該戰(zhàn)汗而解。如果是陽脈微而陰脈非,則說明表邪已欲解,汗出可自愈,不必用藥。但是此條陰脈微者卻用下法,這里的陰脈微并不是太陽中風(fēng)“陽浮而陰弱”的意思,“陽浮而陰弱”是指輕取浮而沉取弱,即衛(wèi)強(qiáng)營弱,宜桂枝湯發(fā)汗。這里的脈和風(fēng)寒初中的脈雖然相同,但是熱久汗多,津液恐內(nèi)竭,則不當(dāng)以桂枝湯,而以太陽汗多,恐轉(zhuǎn)陽明,所以用調(diào)胃承氣湯,表證也有因?yàn)槔飳?shí)而不解的,所以當(dāng)下之而表自解。
12.太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者熱自發(fā),陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。
陽浮而陰弱,輕取浮而沉取弱,這個(gè)脈是典型的浮脈,脈法中的舉之有力按之不足說的就是這種脈,也就是衛(wèi)強(qiáng)營弱的表現(xiàn)。
風(fēng)為陽邪,此脈為風(fēng)脈,風(fēng)中于衛(wèi),兩陽相搏,故汗出,風(fēng)中于營,血脈不寧,故自汗出。
風(fēng)之體在動,風(fēng)之用在聲。柯韻伯講:“干嘔是風(fēng)侵胃腑,鼻鳴是風(fēng)襲陽明,而稱太陽者,以頭項(xiàng)強(qiáng)痛故爾。”照柯韻伯的說法,干嘔和鼻鳴都是陽明病,我覺得有陽明的干嘔和鼻鳴,比如說干嘔有味道,鼻鳴有火熱之氣,但是這里的干嘔和鼻鳴應(yīng)該都是肺氣不利所出現(xiàn)的癥狀。
57.傷寒發(fā)汗,解半日許,復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯。
脈浮為桂枝脈,脈數(shù)為麻黃脈(也不能太絕對),這里見到脈浮數(shù),不用麻黃而用桂枝,是因?yàn)橹耙呀?jīng)發(fā)過汗,再發(fā)汗恐傷陽氣。再者,這里見到煩,就已經(jīng)有些傷陰的征兆了,而麻黃湯為純陽之劑,不可治煩,桂枝湯內(nèi)有芍藥可以略治煩。
91.傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后清便自調(diào),身體痛者,急當(dāng)救表。救里,宜四逆湯;救表,宜桂枝湯。
372.下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里,宜四逆湯,攻表,宜桂枝湯。
柯韻伯:“身疼未除,是表里皆困,然猶幸此表邪未除,里邪仍有可救之機(jī)。”若表邪不見,則皆為里虛,恐難救也,上句言救不言攻,是身疼本麻黃證,而下利清谷,則腠理之疏可知,必以桂枝湯和營衛(wèi),而痛自解,故不言攻而言救,以其和營衛(wèi)之故也。而下句言攻而不言救,是因里已溫,只留外邪汗而解。
為什么說:“下利清谷,則腠理之疏可知。”一個(gè)人拉肚子的時(shí)候會感覺到很虛弱,因?yàn)闅舛茧S津脫走了,脾陽也被傷了,哪里還有什么氣可以衛(wèi)外呢?所以經(jīng)常疼得厲害的時(shí)候我們就會流虛汗,這也是腠理不固的一種表現(xiàn)。那么這個(gè)特點(diǎn)對于臨床用藥上會不會有什么啟發(fā)呢?在見到有腹瀉而不脹的病人,除了固澀或者瀉下之外我們可以考慮加一些補(bǔ)氣理氣的藥,一方面可以衛(wèi)外防止進(jìn)一步的汗出津傷,另一方面也能調(diào)整脾胃運(yùn)化的氣機(jī)。
27.太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。
柯韻伯認(rèn)為這是一條有誤之條文:“此熱多指發(fā)熱而非內(nèi)熱,越婢湯內(nèi)用麻黃,石膏,不煩不燥,何得妄用石膏?觀麻黃桂枝合半,桂枝二麻黃一湯方,皆當(dāng)汗之癥,此言不可發(fā)汗,何得妄用麻黃?”
但是這里并沒有問題,我覺得這個(gè)方用在表未解又有輕微風(fēng)水之證的時(shí)候。麻黃與石膏也不是制性存用,因?yàn)槁辄S走表而石膏入里,兩者的作用位置不同,何來制性?
146.傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支結(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之。
因?yàn)楹,所以煩疼只在骨?jié)之間而未及全身,所以不用麻黃,而又見微嘔,痞滿始之支結(jié),皆為陽微結(jié)之故也,是在半表半里,又見到內(nèi)外之癥皆有,所以取柴胡桂枝湯各半來和解。其實(shí)這個(gè)方在臨床上應(yīng)用范圍很廣泛,比如說以其加葛根生地來治療手心煩熱肢體麻木,治療蕁麻疹,治療疲倦少力(是一種氣不通而非氣虛的表現(xiàn))治療感冒,治療頸項(xiàng)痛,治療月經(jīng)紊亂等
25.服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。
桂枝湯發(fā)完汗之后,我們要根據(jù)他的癥狀判斷表證還在不在,既然沒有出現(xiàn)心煩沒有出現(xiàn)渴證,我們知道陽氣還沒有內(nèi)陷,表證還沒有轉(zhuǎn)里,那就可以在用桂枝湯。有時(shí)候我們面對一個(gè)癥狀,比如說口渴心煩,我們不僅要想怎么去治,我們還應(yīng)該去想癥狀所可能代表的病變部位以及表里,這有助于我們判斷疾病的整體情況。
62.發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
這個(gè)方柯韻伯說不當(dāng)為加,應(yīng)為去,他說是表虛不可再發(fā)故去生姜,脈沉遲為在里在臟,故當(dāng)遠(yuǎn)陰寒去芍藥。然后加三兩人參通血脈,里和而表自解。那這里就有一個(gè)疑問,既然覺得這個(gè)方這也要去那也要去,加上表虛既然不能發(fā)汗,為什么還要在桂枝湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減呢?不換個(gè)溫里的方試試?
先說說為什么叫新加湯,因?yàn)楸砦唇獾脑,在《傷寒論》里?yīng)當(dāng)是先解表才對,但是這里用的偏于補(bǔ)中之法,脈沉才用此方,與四逆湯治身疼脈沉有異曲同工之妙,這就是為什么要叫新加的含義。
那為什么有不用四逆湯呢?我們要注意起病,此方的起病是發(fā)汗后,見到有身疼痛脈沉,是內(nèi)外都虛,但是不是說內(nèi)外都寒,而四逆湯就不一樣,四逆湯是在沒有發(fā)汗的前提下就出現(xiàn)了身疼痛脈沉的癥狀,這是內(nèi)外皆寒的表現(xiàn),所以要急用大辛大熱之品。
再和桂枝人參湯相比較,桂枝人參湯是因?yàn)橥聦?dǎo)致的胃中虛寒,所以用干姜白術(shù)溫胃,這個(gè)方因?yàn)槲笟馕磦圆挥冒仔g(shù),胃中不寒,又不用干姜,為一劑溫厚和平之劑。
64. 發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。
這個(gè)心下悸,是汗出而心液虛所導(dǎo)致的心下悸,而不是心中煩、心下有水氣所引起的心悸。
28. 服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之,小便利則愈。
單看“無汗”前面的,則當(dāng)以麻黃發(fā)其汗,而后卻見“心下滿微痛,小便不利”,則可知非表證而為里,是心下水氣凝結(jié)的緣故,然而病根在心下,病機(jī)在膀胱?率现v:“此為水結(jié)中焦,只可利而不可散,所以與小青龍、五苓散不同法。”為何水結(jié)中焦就說不可散?是因?yàn)榘Y在里而不可發(fā)汗更傷陽的緣故?
139. 太陽病,二三日,不得臥,但欲起,心下必結(jié),脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結(jié)胸;未止者,四日復(fù)下之,此作協(xié)熱利也。
不得臥,但欲起,似太陽與陽明并病,心下有結(jié)卻見到脈微弱而不是太陽陽明合病的浮大,可見這個(gè)心下結(jié)并非是陽熱之結(jié),而是這個(gè)病人可能素來就有寒飲宿食結(jié)于心下,而不是陽明大熱津液亡失所導(dǎo)致的胃家實(shí),所以應(yīng)當(dāng)以小青龍治水氣,但是醫(yī)卻反下之,導(dǎo)致了表實(shí)里虛的癥狀,所以下利不止,但若下之而不利,則是太陽之邪入里,熱與水結(jié),交持不散的緣故,故作結(jié)胸。利未止者,里已虛,表又未解,則宜葛根湯、五苓散之類,但這里為什么用了下法見到下利不止之后還要再下呢?可能是這個(gè)醫(yī)生認(rèn)為病重藥輕下之后心下結(jié)的癥狀沒有完全消失,這個(gè)時(shí)候就導(dǎo)致了里更寒而表熱未解,故名之“協(xié)熱利”,這個(gè)協(xié)熱利的利仍未寒利。
163. 太陽病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之。
病根在心下,當(dāng)以辛熱化痞而軟硬,以甘溫而止利解表。
34. 太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。
脈由本緩而轉(zhuǎn)為促,兼見喘而汗出,是邪束于表而陽氣盛于內(nèi)之故也,此微熱在表而大熱入里(脈促與喘汗兼見才可言大熱入里),不是桂枝芍藥所宜,也不是厚樸杏仁的加減法,故當(dāng)以葛根芩連湯
對于葛根芩連湯,先達(dá)言:“化熱者宜之,舌苔白腐,唇干目赤,乃無乎不宜,不惟熱利為然也。”這就極大地拓寬了葛根芩連湯的應(yīng)用范圍,并不是一定要見到熱利,凡表里有熱之較輕之癥皆可用之。“凡病如血分,則易于化熱,易于生毒。若癰疽然,為其血分受灼,血郁而毒生也。故麻疹之從熱化者尤為重要。推而言之,葛根芩連一方可以治下利,可以治目赤鼻疼。”
21. 太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,去芍藥方中加附子湯主之。
促為陽脈,陽盛可見促,陽虛也可見促,而陽盛與陽虛也都可以見到胸滿,然而這里胸滿不見喘,所以為寒邪內(nèi)結(jié)將作結(jié)胸,必去酸斂寒之芍藥以扶陽。但見到微惡寒即用附子為何義?柯韻伯如此解釋:“若微惡寒,則陰氣凝聚,恐姜桂之力不能散。”
117. 燒針令其寒,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚。氣從小腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯。
這一條與苓桂術(shù)甘湯的“氣上沖胸”相比,前條為在里而未發(fā),此條則為在表而已發(fā),為表寒未解而小腹氣沖,故服桂枝以補(bǔ)心氣,更加桂者,不是溫陽之意,而為平肝逐水之意。
118. 火逆,下之,因燒針,煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
“三番誤治,陰陽俱衰竭矣。煩躁者,驚狂之漸,起臥不安之象也,急用此方,以安神救逆。”這是虛陽所致之煩躁,用附子干姜之類回陽救逆豈不收效更佳?此遠(yuǎn)水不救近火之意也,桂枝溫心陽,干姜暖脾陽,附子溫腎陽,此處為心陽不足故以桂枝。
29. 傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中干,煩燥吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗復(fù)加燒針者,四逆湯主之。
這一條,“脈浮,自汗出,微惡寒”這些癥狀看上去都有明顯的表證,又為何不可以桂枝湯攻其表呢?劉老講這是陰陽俱虛的表寒證,已經(jīng)有了明顯的陽虛所致的心煩以及陰虛所致的腳攣急,則不可更發(fā)汗,陰陽俱虛陽不攝陰之時(shí)主要矛盾常在陽虛的一面。仲景稍與調(diào)胃承氣湯,則此方之意在和而不在下。那既然是陽復(fù)太過,何不用滋陰降火的藥呢?因?yàn)橄扔昧烁什莞山獪本裙鹬χ`,又以芍藥甘草湯滋其陰,而所出現(xiàn)的胃不和之燥,是姜桂余熱所致,而病又在陽明,所以不用潤燥藥而是稍稍調(diào)其胃。
關(guān)于桂枝的一點(diǎn)思考:
《本經(jīng)》中有桂兩種:
1. 牡桂,即桂枝 2. 箘桂,即肉桂
牡桂去桂枝之粗皮而不去心,有解肌之意,仲景之用多為桂枝,全書用桂而不言枝者僅兩處,一個(gè)是桂枝加桂湯,另一個(gè)則是理中丸去術(shù)加桂湯,前者主臍下悸,后者主臍下筑,皆為在下之病。
桂枝與肉桂的區(qū)別在于桂枝之氣薄,肉桂之氣厚,氣薄則發(fā)泄,厚則發(fā)熱,所以桂枝上行而發(fā)表,肉桂下行而補(bǔ)腎。《本經(jīng)疏證》講桂枝之用有六:
和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中
1)和營:潤安講:風(fēng)傷于外,壅遏衛(wèi)氣,衛(wèi)陽與風(fēng)邪相抗?fàn),要借營氣為助,所以說營弱衛(wèi)強(qiáng);柯韻伯說:“陰弱不能藏,陽強(qiáng)不能秘,故汗出。”;劉渡舟老講:陽浮就是衛(wèi)受邪,風(fēng)陽并于衛(wèi)陽,所以發(fā)燒快,衛(wèi)強(qiáng)則是指衛(wèi)有風(fēng)邪而強(qiáng),營陰得不到衛(wèi)的保護(hù)而外越,加上風(fēng)陽的開泄,所以發(fā)熱的同時(shí)就自己出汗;曹穎甫講:桂枝之用不在發(fā),在于和營衛(wèi)。
2)通陽:何為通陽?通似可以為補(bǔ)的意思,但是“古人謂有介類伍之,乃不飛越”,意思就是說桂枝通陽的作用,要有和它配伍的藥,才能到位,比如桂甘龍牡,即是桂枝引其歸路而率龍牡鎮(zhèn)潛,以朱良春老先生形容仙靈脾的作用時(shí)所用詞“燮理陰陽”我覺頗為合適
3)利水:這里講到了桂枝的一個(gè)宣化導(dǎo)引的作用,桂枝利水的作用絕非是峻下逐水,那什么是宣化呢?汗出病愈就叫宣,小便出病愈就叫化,尤其是寒結(jié)水而不化時(shí)用桂枝(下氣行瘀補(bǔ)中略)
《本經(jīng)疏證》里有一段話很值得思考:
“蓋傷寒自表入里,故有一毫未入,則有一毫未化之寒,即不可與全入者并論。溫瘧自內(nèi)出外,里既全熱,但有骨節(jié)煩疼一種表證,即不得全認(rèn)為熱而用白虎。則兼用桂枝,使之盡化,又何不可耶。是白虎加桂枝湯之用桂枝,不過和營,并無深妙也。”我們在看白虎加桂枝湯的時(shí)候,根據(jù)條文去想這個(gè)加減法,治溫瘧加桂枝的作用是什么呢?是針對于骨節(jié)煩疼所用藥嗎?但是如果反過來想,要用白虎湯,見表有寒未化,則當(dāng)慎用之,所以一種說法也可以是以桂枝將病癥轉(zhuǎn)化為典型的白虎湯證再以方治之。
對于桂枝湯證,也有病汗和藥汗之分,病汗常帶涼意而藥汗常帶熱意,但并非所有桂枝湯證以桂枝湯都會見到有藥汗的出現(xiàn),以曹穎甫兩則醫(yī)案來加以說明:
1. 謝先生,三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浹背,頻頻呼熱,今先生重棉疊衾,尚覺凜然形寒,不吐而下利,日十?dāng)?shù)度行,腹痛而后重,小便短赤,獨(dú)其脈不沉而浮。大論曰:太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯,此證似之。
以桂枝湯加六神曲、谷麥芽、赤茯苓主之,愈
所以曹穎甫也把桂枝湯稱作“扶助脾陽之劑”
2. 王右,無表證,脈緩,月事后期而少,時(shí)時(shí)微惡寒,背部為甚,納谷減,此為血運(yùn)遲滯,胃腸虛弱也,宜桂枝湯以和之。
佐景:王右服桂枝湯后并為汗出,只覺周身溫暖而愈,不是桂枝湯不能發(fā)汗,而是桂枝湯當(dāng)對應(yīng)太陽中風(fēng),方可有藥汗出
35. 太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,惡風(fēng),無汗而喘者,麻黃湯主之。
太陽脈抵腰中,故腰痛,太陽主筋所生病,諸筋者,皆屬于節(jié),故骨節(jié)疼痛(這里的骨節(jié)疼痛為表證而非里證)
51. 脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯。
52. 脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯。
這一條論述麻黃湯的脈,當(dāng)浮而有力,熱在表方可用,但如果是脈浮而大,則說明里有熱,熱在臟,當(dāng)攻而不當(dāng)發(fā)汗。若脈浮數(shù)而痛偏于一處者,雖有身疼痛,也不可發(fā)汗,發(fā)汗則痙。
46. 太陽病,脈浮緊,無汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在。此當(dāng)發(fā)其汗,服藥已,微除,其人發(fā)煩目暝,劇者必衄。衄乃解,所以然者,陽氣重故也。(麻黃湯主之)
柯韻伯講條文中的“麻黃湯主之”刪去了,什么叫陽氣重呢?我的理解是所中風(fēng)寒較為嚴(yán)重,陽氣在表被郁遏得厲害。這個(gè)時(shí)候如果再以麻黃湯發(fā)汗,柯氏言:“只微除在表之風(fēng)寒,而不解內(nèi)擾之陽氣。”
36. 太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。
三陽皆受氣于胸中,而部位則屬陽明,若喘屬太陽,嘔屬少陽,則喘而胸悶的癥狀,還沒有完全又太陽傳變,雖有陽明可下之癥但不可下。比如說嘔多,雖然有陽明可攻之癥,而不可攻,是因?yàn)椴∩形措x乎少陽。這里的胸滿是陽氣郁遏所致的肺氣不利,而并不是腹?jié)M里實(shí)的陽明病,如果妄用攻下則容易導(dǎo)致陽氣內(nèi)陷而生變故。
38.大青龍湯方后法:一服汗者,停后服,汗多亡陽遂虛,惡風(fēng),煩躁不得眠也。汗多者,溫粉撲之。
大青龍之煩躁在未汗前,是陽盛;此煩躁在發(fā)汗后,是陰虛。陰虛則陽無所依附,宜白虎加人參湯,不當(dāng)再以桂附諸類。
76. (上)發(fā)汗后,水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗,必吐不止。
發(fā)汗是因?yàn)殛栔,大發(fā)其汗,因?yàn)榘l(fā)汗有氣向上向外的趨勢,所以肺氣有升無降,故水藥格拒不得入。如果認(rèn)為這是中風(fēng)之干嘔,傷寒之嘔逆而復(fù)發(fā)其汗,則吐下不止而大傷胃氣。須以梔子湯、瓜蒂散因勢而吐之。五苓散亦下劑,不可認(rèn)為水逆而妄用之。
63. 發(fā)汗后(下后),不可更行桂枝湯。汗出而喘,大熱者(原為無大熱者),可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
因有大熱,所以不可與桂枝加厚樸杏子湯,而于麻黃湯去桂枝之辛熱,加石膏之甘寒,佐麻黃而發(fā)汗,助杏仁以定喘。
131、134.病發(fā)于陽而反下之,熱入因作結(jié)胸。若不結(jié)胸,但頭汗出,余處無汗,至頸而還,小便不利,身必發(fā)黃也。
柯韻伯把131的首句與134的末句合為一條。發(fā)陽:發(fā)于陽,寒邪侵入,人即發(fā)熱以拒之。
本發(fā)汗可解,而反下之,熱反內(nèi)陷,寒隨熱入,入于胸必結(jié)。熱氣炎上而不能外發(fā),故頭有汗而身無汗。若小便利,則濕熱下流內(nèi)可解,不利則濕熱黃蒸于臟腑而肌膚見黃。
262. 傷寒瘀熱在里,身必發(fā)黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。
熱反入里,不得外越,是謂瘀熱
非發(fā)汗以逐其邪,濕氣不散
加連翹、梓皮之苦寒,以解表清火而利水
茵陳蒿湯所治之黃疸是偏于里的,因?yàn)橐姷搅?ldquo;腹微滿”的小腹脹滿之癥,而對于此條,傷寒是傷寒,瘀熱是瘀熱,即證見外有表寒而內(nèi)有濕熱。劉渡舟老先生的經(jīng)驗(yàn)是:該方見脈浮、發(fā)燒、頭痛,有一定的表證。用此方,外能解表,內(nèi)能清熱利濕,為表里雙解之劑,也是治療屬風(fēng)濕的蕁麻疹渾身作癢的特效方。
關(guān)于麻黃的一點(diǎn)思考:
關(guān)于麻黃的作用,鄒潤安有一句話說的很好:“麻黃非特治表也,凡里病可使從表分消者,皆用之。”
柯韻伯曰:“太陽中風(fēng),脈浮緊,不汗出而煩躁,陽明中風(fēng),脈弦浮大,不得汗。”則不能見到有汗就說是太陽中風(fēng),見到惡寒就說是太陽傷寒。以無汗不得用桂枝,有汗不得用麻黃更加直截了當(dāng)。不過雖說有汗不得用麻黃,但是與寒藥相伍也可見汗出,如麻杏石甘湯與越婢湯二證中均可見到汗出。
《本經(jīng)疏證》里面講麻黃可以用來治療水氣郁
“或謂麻黃治外寒固矣,然必謂外寒于身中水氣相應(yīng)為病,則有補(bǔ)佐使寒涼藥者乎?”
這句話的意思是:都說麻黃治體表傷寒之證,但當(dāng)見到外寒于身中水氣相結(jié)為病的時(shí)候,多用寒藥佐使麻黃以治水氣。
關(guān)于大青龍湯“煩躁”之癥:
(白話文版)皮毛為肺之合,肺主衛(wèi),衛(wèi)氣有衛(wèi)外之功,所以有表氣實(shí)的癥狀,邪氣不聚于營衛(wèi)皮毛則聚于肺,而心又位于心下,表邪聚于肺,則心氣不得舒發(fā),所以不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。
“若在營衛(wèi)、皮毛為腫,則不必桂枝之通,毋庸杏仁之降,此大青龍、越婢之殊也。”這大概也是越婢湯用以治療“風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫”的原因。
小青龍湯與大青龍湯的區(qū)別:
小青龍湯治水氣損傷胸陽之內(nèi)寒,此麻黃僅三兩,是謂之緩也,若本虛,恐過汗亡陽也。不用石膏者恐其增寒故也
越婢湯與麻杏石甘湯條文中是“無大熱”還是“大熱”?
1)柯韻伯持“大熱”之說,認(rèn)為越婢湯并非是仲景之方,而麻杏石甘湯則由桂枝加厚樸杏子湯轉(zhuǎn)為寒涼之劑
2)部分“無大熱”的理由:1.盛寒之邪聚于表2.有自汗出故無大熱
葛根湯證:
31.太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無汗惡風(fēng)者,葛根湯主之。
14.太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之。
凡風(fēng)傷衛(wèi)分,則皮毛閉,故無汗。風(fēng)傷營分,則血?jiǎng)訐u,汗自出。
32. 太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。
葛根為陽明經(jīng)藥,唯表實(shí)里虛者宜之,而胃家實(shí)非所宜也,故仲景于陽明經(jīng)中反不用葛根,但是之所以不用葛根并不是因其傷津液而不用,此與其生津之義相背。
小青龍湯證:
40. 傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳、或咳、或利、或噎、或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。
發(fā)熱是表未解,干嘔而咳是水氣為患。心下有水氣為傷藏也,但干嘔是因?yàn)樗畾馊栽谛南露慈胗谖。水氣蓄于心下,尚未固結(jié),所以會出現(xiàn)或然之癥,若誤下,則硬滿而成結(jié)胸矣。
小青龍湯與小柴胡湯,均為樞機(jī)之劑,都有或然證而各立加減法。但是小青龍湯中之解表之藥有麻黃、桂枝,其遠(yuǎn)重于小柴胡湯,這是因?yàn)樘柹訇栮枤獾膮^(qū)別,太陽之陽氣強(qiáng)于少陽且多行于表,故其中之解表藥遠(yuǎn)重于小柴胡。
41. 傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,小青龍湯主之。服湯已渴者,此寒去欲解也。
水氣在心下,咳為必然之癥,喘為或然之癥,與小柴胡湯癥同,但見一癥便是,不必悉具。服湯已渴者,是水邪與寒邪具散之故也。若服湯已再服之,恐出現(xiàn)不汗出而煩躁之大青龍湯證。
佐景所總結(jié)發(fā)汗與利水兩大法門:
發(fā)汗五法:
1)麻黃湯汗在皮膚,乃外感之寒氣
2)桂枝湯汗在經(jīng)絡(luò),乃血脈之精氣
3)葛根湯汗在皮膚,乃津液之精氣
4)大青龍汗在胸中,乃內(nèi)擾之陽氣
5)小青龍汗在心下,乃內(nèi)蓄之水氣
治水三法:
1)干嘔而咳,是水在上焦,在上而發(fā)之,小青龍是也
2)心下痞滿,是水在中焦,中滿者瀉之,十棗湯主之
3)小便不利,是水在下焦,在下者引而竭之,五苓散主之(實(shí)則上中下三焦之水皆可通而利之)
《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中姜佐景、朱阜山、曹先達(dá)三人所用小青龍湯,皆見惡寒而咳或喘且因心下有水氣而起者即用之,可無外寒,但必有內(nèi)飲。小青龍湯證謂“心下有水氣”,心下即胃也,胃中有水氣,則安得有燥矢?
74. 中風(fēng),發(fā)熱六七日,不解而煩,有表里癥,渴欲飲水,水如則吐者,名曰水逆,五苓散主之。多飲暖水,汗出愈。
五苓散因水氣不舒而設(shè),是小發(fā)汗,不是生津液;是逐水氣,不是利水道。這里講的水逆,與條文“發(fā)汗后,水藥不得入口為逆”中所言水逆不同,而是因?yàn)榘l(fā)汗所致肺氣有升無降而不得下所導(dǎo)致的水藥不得入口,而不是水飲內(nèi)停導(dǎo)致的水逆。這里講的“多飲暖水,汗出愈。”就是我們現(xiàn)在經(jīng)常說的“多喝熱水”,能鼓舞陽氣排尿排汗助發(fā)熱。
72. 發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之。
這一條主要講的是五苓散證之脈,浮為表之脈,數(shù)為里之脈,發(fā)汗而表邪未盡,水氣內(nèi)結(jié),故用五苓散。
對于此條文,若無表證,當(dāng)用白虎加人參湯
病在表之表,宜麻黃湯;在表之里,宜桂枝湯;在里之表,宜五苓散;在里之里,宜豬苓散利其水而不可用五苓散兼發(fā)其汗?马嵅晕遘呱橹翁柌“氡戆肜镏畡矣X得也可以說是表里雙解之劑。若用此方以生津液,則非淡滲之味所長也。
71. 太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。
汗為心液,汗多則離中水虧,無以濟(jì)火,故煩。腎水中衰,不能制火,故燥。脾不為胃行其津液,故胃不和,胃不和則臥不安,這個(gè)時(shí)候就有從太陽轉(zhuǎn)到陽明的征兆,這個(gè)時(shí)候就要多喝水。小便不利,則必有水氣,柯韻伯說這個(gè)水氣在心下,胸中之陽不足以散水氣故見小便不利且煩渴。柯韻伯認(rèn)為五苓散的主癥重在脈浮微熱而不在小便不利,而劉渡舟老則主張用五苓散的重點(diǎn)在于小便不利而不必拘泥于表證是否真的存在。
356. 傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。
心下悸是有水氣,今乘其未及漬胃時(shí)先治之,不致厥利相連,此治法有次第也。此條文不應(yīng)與五苓散相比較而當(dāng)與苓桂術(shù)甘湯相比較,與之相比少一味白術(shù),劉老的觀點(diǎn)是此方是治水停中焦而不影響下焦的氣化故不見口渴,當(dāng)以此方溫胃化飲而非以五苓散利下焦之水。
陷胸湯證:
131. 病發(fā)于陽而反下之,熱入因作結(jié)胸;病發(fā)于陰而反下之,因作痞。所以成結(jié)胸者,以下之太早故也。(可否加一句:所以不成結(jié)胸者,以下之而為利也?)
結(jié)胸言熱入而痞不言熱入,此非寒熱之別也,結(jié)胸與痞俱為熱癥。此陰陽是指身體的內(nèi)外,而發(fā)于陰發(fā)于陽俱為發(fā)熱。而作痞之所以不言熱入,是熱本身就起于里之故也,熱結(jié)而不散故痞硬。
梔子豉湯之心中懊儂;瓜蒂散之心中溫溫欲吐,心下滿而煩;黃連湯之胸中有熱,皆為病發(fā)于陰。
宋本:136:傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱,與大柴胡湯;但結(jié)胸,無大熱者,此為水結(jié)在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。
柯韻伯:結(jié)胸?zé)o大熱,但頭微汗出者,此為水結(jié)在胸脅也,大陷胸湯主之。
131言熱入為結(jié)胸之因,此條言水入為結(jié)胸之本。水熱互結(jié)是結(jié)胸癥形成的必要原因。如果胸脅中無水停,那么誤下之后熱入會直入于胃或者是下焦而不會結(jié)于胸脅,而這個(gè)水,也并非是胸中本來有水飲內(nèi)停,而是太陽寒水隨熱內(nèi)陷于胸脅。但頭微汗,是熱氣上蒸,水與熱互結(jié)且相互牽制,則余處無汗。故以甘遂直攻其水,任硝黃大下其熱。
柯韻伯還講:“太陽誤下,非結(jié)胸即發(fā)黃,皆因其先天失于發(fā)汗,故致濕熱之為變也,身無大熱,但頭汗出,與發(fā)黃癥同。只以小便不利,知水氣留于皮膚,尚為在表,仍當(dāng)汗散,此以小便利,知水氣結(jié)于胸脅,是為在里,故宜下解。”
這里的意思大概就是太陽誤下導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷而與濕相結(jié),而濕熱結(jié)于里到底當(dāng)下或是當(dāng)汗的關(guān)鍵點(diǎn)就在于小便利與否,小便不利則當(dāng)汗,小便利則當(dāng)下。那么問題來了,小便不利為何不直接利其小便呢?我們可以結(jié)合茵陳蒿湯的條文看一下:“陽明病,發(fā)熱汗出,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,腹?jié)M,小便不利,渴飲水漿,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之。”條文里也有小便不利,而茵陳蒿湯偏于清利,也以梔子大黃以利小便,故此說法實(shí)為不解。
135. 傷寒六七日,結(jié)胸?zé)釋?shí),脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。
既然有熱實(shí),那么肯定也有寒實(shí)。太陽誤下而為熱實(shí),內(nèi)有大熱而外無大熱,太陰誤下則為寒實(shí),內(nèi)外皆無大熱。須明辨熱入之熱實(shí)乃可與大陷胸湯。雖然韻伯說沉為里,緊為寒,此為水結(jié)胸脅之脈,按之石硬也為水結(jié)胸脅之癥,所以寒實(shí)與熱實(shí)的脈象差別不大,這么說的依據(jù)在哪呢?
137.太陽病,重發(fā)汗而復(fù)大下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小有潮熱,從心下至小腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。
像這一條,很容易就誤以為是太陽轉(zhuǎn)陽明而以大承氣湯下之,可是雖然有這個(gè)趨勢,但是還沒有完全轉(zhuǎn)到陽明,條文所描述的病位和痛的位置,是從心下至少腹,而心下為太陽之位,少腹為膀胱之室,此仍然為熱與水結(jié),但水比熱少,已經(jīng)有點(diǎn)類似于陽明之胃家實(shí),但是還是不得不顧及到水結(jié)而主以大陷胸湯。
138. 小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。
大結(jié)胸是從心下至少腹石硬而痛不可近,小結(jié)胸僅在心下而未及脅腹;大結(jié)胸是水結(jié)于胸腹,故脈沉緊,水結(jié)宜下;小結(jié)胸是痰結(jié)于心下,故脈浮滑,痰結(jié)可消。水氣能結(jié)為痰,其人陽氣重可知也。
曹穎甫案一則:
某患者,病延一月,不饑不食,小便多而黃,大便少,但轉(zhuǎn)矢氣,脈形似和,臟無他病,下之當(dāng)愈,上膈有濕痰,宜大陷胸湯。
這個(gè)病人和之前幾個(gè)用大陷胸的案例類似,也沒有很典型的從心下至小腹按之石硬的癥狀,但是用大陷胸湯效果確實(shí)很好,于此曹穎甫如此說:“予謂太陽傳陽明之候,上濕熱下燥,茍腸中燥火太重,上膈津液化為黏痰,結(jié)胸之病根已具,原不待按之石硬,然后定位結(jié)胸證。即水飲在胸脅,胸中但見痞悶,而不覺痛者,何嘗非結(jié)胸也?”這一兩句話之間,就把大陷胸湯的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)擴(kuò)大了很多。
王季寅先生自己服用大陷胸湯的感受:
未加甘遂所服硝黃之劑,下咽即覺藥力直達(dá)少腹,而加甘遂后則覺藥里盤旋胸腹之間。(攻治上膈濕痰之用)
瀉心湯證:
157. 傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之。
太陽之表雖已解,但其余邪與寒水相合于胃口則胃中不和,陽邪居于胃上口則心下痞硬干噫食臭,水邪居于胃下口則腹中雷鳴而下氣。邪熱不殺谷而食臭,土虛不能制水,故腸鳴。
158. 傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞滿而硬,干嘔,心煩不得安。醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚。此非結(jié)熱,但以胃中空虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。
若心下痞硬干嘔心煩,此為病發(fā)于陰,復(fù)下之則痞益甚。
這個(gè)病人已經(jīng)說了胃中空虛,所以這個(gè)煩就是虛煩,這個(gè)滿就是虛滿,故于前方去人參加甘草,下利清谷,又不可攻表,故去生姜加干姜,與理中似。
病發(fā)于陽之傷寒中風(fēng),誤下的確有成為結(jié)胸的可能,此處不為結(jié)胸者,乃因誤下而導(dǎo)致了下利之故也。而此病發(fā)于陰,所以復(fù)下之則痞益甚。
關(guān)于病之發(fā)于陰與陽,前面已經(jīng)提到過,發(fā)于陰陽乃相對于身體之內(nèi)外而言,此痞雖發(fā)于陰,但仍然為熱痞。
149. 傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯癥具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,得與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。
這一條在宋本中是提到痞的第一條,本為半表半里之柴胡證,而誤下之后,就有發(fā)于陽成結(jié)胸,發(fā)于陰而成痞的兩種可能。痞者,塞也,是誤下傷脾胃之氣而致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)而出現(xiàn)的塞證,位在心下,可在中焦脾胃之處。
半夏瀉心湯可以看作是小柴胡去柴胡加黃連干姜湯。古人把半夏瀉心湯證講作痰氣痞,就是見到有嘔,有胃不和,有脾胃氣機(jī)不暢,而劉老也確見以患者服此湯之后下之有白色痰沫。半夏瀉心湯證,既不可用小柴胡湯和解少陽,也不可用大陷胸湯徹上徹下。因?yàn)檫@個(gè)心滿,不同于小柴胡湯證的煩滿,也不是硬滿而痛的結(jié)胸證,故臨床當(dāng)明辨之。
160.傷寒吐下后,復(fù)發(fā)汗,虛煩,脈甚微,八九日,心下痞硬,脅下痛,氣上沖咽喉,眩冒,經(jīng)脈動惕者,久而成痿。
關(guān)于這一條,柯韻伯主張仍為半夏瀉心湯證,而劉老則傾向于苓桂術(shù)甘湯合真武湯。這個(gè)病陽虛有水,水不去則津液不生,水上泛于頭面則眩冒,筋失濡養(yǎng)則經(jīng)脈動惕,久而成痿。
359. 傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格,若食入即吐,干姜黃芩黃連人參湯主之。
柯韻伯把這一條納入瀉心湯證下,一是因?yàn)榫鶠閭酗L(fēng)誤下而產(chǎn)生的變證,二則是此制方可以看作是瀉心湯之半,此方加減化裁寒熱之格拒皆可治。
柯韻伯從三陽經(jīng)的角度對于瀉心湯的總結(jié):
瀉心湯即小柴胡去柴胡加黃連干姜湯
1)在太陽用生姜瀉心湯,以未經(jīng)誤下而心下痞硬,雖汗出表解,水猶未散,故君生姜以散之
2)在陽明用甘草瀉心湯,以兩番誤下,胃中空虛,其痞益甚,故倍甘草以建中而緩客氣之上逆
3)在少陽用半夏瀉心湯,以誤下成痞,邪既不在表,則柴胡湯不中與之,又未全入里,則黃芩湯亦不中與之矣
161. 傷寒,發(fā)汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫氣不除者,旋復(fù)代赭石湯主之。
此心氣大虛,表寒乘虛而結(jié)于心下,心氣不得降而上出為聲,心火心氣宜降?马嵅汛朔揭矚w納到瀉心湯證一類我覺得很合適,此本可用瀉心湯,但因心氣大虛,不可再瀉之,故以此方降氣、瀉虛火、散水結(jié),而以參姜棗草之甘溫保微陽之不滅也。
劉老則言此乃肝氣不和,脾胃虛弱,痰氣上逆引起的心下痞硬
這里的“不除”有三層含義:
1)前醫(yī)見有心下痞、噫氣,結(jié)果用生姜瀉心湯病不除
2)一般來說,噫氣可以緩解心下痞,但是這里不奏效
3)意思是噫氣不止,表示噫氣的嚴(yán)重程度
方以旋覆花下氣且利肝氣,且能利肺氣。光利氣還不夠,肝為將軍之官,還得以代赭石重鎮(zhèn),劉老用此方之要點(diǎn)在于重用生姜而少用赭石,以求生姜健胃消痞化痰之功。
陽明脈證上:
180. 陽明之為病,胃家實(shí)是也。
脾與胃相表里,為什么不說脾家實(shí)而要說胃家實(shí)呢?這與二者的功能有關(guān),胃司納,故以陽明主實(shí),脾司輸化,故以太陰主利?马嵅J(rèn)為,胃家實(shí)不是專門針對于燥屎而言的,而是針對于下利而言,下利者乃胃家不實(shí)也。
204.傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。
嘔多為水氣在上焦,雖有胃實(shí)證,但只宜以小柴胡通液,攻之恐有下利不止,陽明津液未亡者攻之當(dāng)慎,凡有飲停而非燥實(shí)者皆不可攻之,恐攻之而水飲下而導(dǎo)致利不止。
233(上)陽明病,自汗出,若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內(nèi)竭,大便雖鞭,不可攻之。
這里為什么不可攻?本自汗,更發(fā)汗,則上焦之液已外竭。而小便自利,則下焦之液又內(nèi)竭,胃中津液兩竭,大便鞭,當(dāng)可攻。原因就在于承氣湯之當(dāng)攻下之癥,不僅要見到燥,更重要的是要見到熱,而這里只有津液不足導(dǎo)致的燥而熱不明顯,所以只需以潤燥之法而非攻下之法。
234. 陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發(fā)汗,宜桂枝湯。
235. 陽明病,脈浮,無汗而喘者,發(fā)汗則愈,宜麻黃湯。
要知二方專為表邪而設(shè),不為太陽而設(shè),見二者之證即用方,不必問其為太陽陽明也。
214. 陽明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。
古人講病癥,經(jīng)和腑是分開來講的,條文中雖然有陽明病之口燥欲漱水,但是這個(gè)熱是在陽明經(jīng)的,是在血分,而不是在陽明之腑,不是在胃,胃不燥,所以水不欲咽,而口鼻為陽明經(jīng)所過,所以口燥。在胃在腑是氣分。經(jīng)中有血,血中有熱,則要衄解。
143. 婦人中風(fēng),發(fā)熱惡寒,經(jīng)水適來。得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結(jié)胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當(dāng)刺期門,隨其實(shí)而瀉之。
人有十二經(jīng)脈,對應(yīng)的是地之十二水,經(jīng)脈又為血所運(yùn)行之地,故稱血為經(jīng)水,而脈又與月相對應(yīng),故稱月經(jīng)
此證之來源為經(jīng)水適來之時(shí)恰遇風(fēng)寒之癥,而又生內(nèi)熱,則血必結(jié)。期門乃肝之募穴,肝藏血,此內(nèi)熱乘肝,故刺期門以瀉其熱。
陽明脈證下:
206. 陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其之本虛,故攻其熱必噦。
203. 陽明病,若中寒,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不別也。
這兩條得連在一起看。206中不是講胃中虛冷是陽明病的意思,是講本胃中虛冷,結(jié)果被當(dāng)作陽明病而攻其熱,就會出現(xiàn)噦的情況。而203中所講,小便不利乃寒凝所致,手足心有虛汗有冷汗。大便初硬后溏,這個(gè)硬是假象,而溏才是實(shí)象。初頭硬不是說胃腸中有燥熱,反而是因?yàn)槲戈柼,寒凝津液而出現(xiàn)的硬。后溏才真正是胃腸虛寒的反應(yīng)。
梔子豉湯證
221. 陽明病,脈浮而緊,咽干口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則燥,心憒憒而譫語;若加燒針,心怵惕,煩躁不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊儂;舌上苔者,梔子豉湯主之。
柯韻伯把梔子豉湯證講作是陽明半表半里證,劉老則解釋為病之上脘介于陽明表里之間。
這個(gè)條文提到了舌上苔,根據(jù)條文應(yīng)該是黃苔,《傷寒》是很少講舌的,但是這里為什么又講到了舌苔呢?因?yàn)檫@里的“憒憒”、“怵惕”、“煩躁不得眠”等皆為心之癥,而心開竅于舌,故此案查舌苔可知病之輕重。梔子豉湯是陽明初受雙解表里之方。
222. 若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。
223. 若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。
這兩條可以接著221來看,共連用五個(gè)若字,可見變證之多。222中為熱邪由淺入深,但仍未見燥實(shí),故以白虎加人參湯瀉胃火而扶元?dú)狻?/p>
梔子豉湯,白虎加人參湯,豬苓湯。柯韻伯將此三方稱作陽明起手三法。此三方之義為為胃家惜津液,既不肯令胃燥,亦不肯令水漬入胃。劉老的解釋就是:“清上,清中,清下,不令其燥其津液,不令其水聚于胃。”
陽明上焦火郁用梔子豉湯,中焦有熱用白虎加參湯,下焦水郁用豬苓湯。
76(下)發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊儂,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生姜豉湯主之。
柯韻伯講主要是誤下導(dǎo)致的虛煩,因?yàn)殛柮鞑≌`汗誤吐者少,多為下之過早而產(chǎn)生的變證。虛煩之意,即熱未與實(shí)相結(jié)爾。方后注有“得吐者,止后服、”劉老指出有的人用此方服下吐后即愈,而有的人服之則不吐。韻伯則說此劑本來就為吐劑,是當(dāng)以吐而得解也。
228. 陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結(jié)胸,心中懊儂,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。
此條就有很多能夠反映陽明燥化的現(xiàn)象:
1)外有熱但不見發(fā)黃,水氣被火蒸
2)手足溫,但未濈然汗出
3)陽明燥化心下無水氣則不結(jié)胸
4)邪熱積于胃不殺谷則饑不能食
雖然能夠見到很多陽明燥化之癥,但仍言下之過早。梔子豉湯對應(yīng)之火郁雖曰虛煩,但非胃實(shí)者不可用之。
白虎湯證
170. 傷寒脈浮,發(fā)熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。
26. 服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
169. 傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。
168. 傷寒若吐若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者,白虎加人參湯主之。
222. 陽明病,若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。
若有表不解而妄用此方,則熱退寒起,此危也。無大熱是針對表而言的,雖表無大熱,但有微熱有微惡寒之征,且口燥渴、心煩皆為陽入于陰之象,故急當(dāng)清里熱,里和而表自解。“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”是表當(dāng)解之象。
219. 三陽合病,腹?jié)M,身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁面垢,遺尿,發(fā)汗則譫語,下之則額上汗出,手足冷,若自汗出者,白虎湯主之。
此陽明病并太少二陽也,難以轉(zhuǎn)側(cè)是少陽行身之側(cè)故也,遺尿本為膀胱不約之太陽病。雖然說是三陽合病,但是治之獨(dú)取陽明,白虎不當(dāng)下,承氣不當(dāng)清。
374. 下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。
下利為大腸虛,譫語是胃氣實(shí),胃實(shí)腸虛,當(dāng)以大黃濡胃二非以芒硝潤腸。此言之有理乎?
242. 病人小便不利,大便乍難乍易,時(shí)有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。
大便乍易是小便不利的緣故,喘冒不能臥是因?yàn)榻蛞翰坏萌胛,微熱可以理解為潮熱之意?/p>
252. 傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表里證,大便難,身微熱者,此為實(shí)也。急下之,宜大承氣湯。
“目中不了了,睛不和。”是大便實(shí)而濁陰不得出下竅而反上升的緣故。
321. 少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯。
雖然說通因通用,但是仍然是通因塞用,原因在于柯氏認(rèn)為利清水兼見心下痛,與口干舌燥,是脾燥的原因,脾氣不濡而胃氣反厚,所以水去而谷不去,這個(gè)通因通用大概就是以大承氣湯去脾燥之意。
三陽唯少陽無承氣證,因少陽為樞,陽稍虛則邪轉(zhuǎn)與陰則不可妄下。
三陰唯少陰有承氣證,少陰為陰樞,陽有余邪便傷其陰。
少陽脈證:
263. 少陽之為病,口苦、咽干、目眩也。
口、咽、目為表入里,里出表之處,故言半表半里。
264. 傷寒,脈弦細(xì)、頭痛發(fā)熱者,屬少陽。少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語。此屬胃,胃和則愈;胃不和,煩而悸。
少陽少血,雖有表證,不可發(fā)汗。
小柴胡湯證:
先賢論此方,多論柴芩二藥,盧氏又論柴夏二藥,但柯氏認(rèn)為方中之加減法夏芩皆可去,而和中止甘草不可去,去甘草則另名為大柴胡
379. 嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。
傷寒可以見到嘔逆的癥狀,中風(fēng)也可以見到干嘔。但凡傷寒中風(fēng)無麻黃桂枝證,但見喜嘔,則發(fā)熱者便可用小柴胡
148. 傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)有里也。脈沉,亦在里也。汗出,為陽微。假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也?膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者,得屎而解。
大便硬則為結(jié),陽結(jié):脈浮數(shù)能食,陰結(jié),脈沉遲不能食。純陰結(jié):邪在陽明,陽盛,故能食;陽微結(jié):邪在少陽,陽微,不欲食。
單從微惡寒來看也可屬少陰,但從有頭汗來講則為少陽了。
230.陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。
舌上白苔為痰飲溢于上焦,以小柴胡湯則痰飲化為津液,不大便屬陽明,然脅下硬滿而嘔則仍屬少陽。
97.血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時(shí),嘿嘿不欲飲食,臟府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之。
小柴胡湯中已有生津之品,服之反渴,必為胃家實(shí),當(dāng)行白虎承氣之法,不當(dāng)再以小柴胡加減。
144. 婦人中風(fēng)七八日,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室。其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之。
以續(xù)得寒熱之與之前往來寒熱無定期者不同,則在血分而不在氣分。
147. 傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。
此陽微與陽微結(jié)不同:陽微結(jié)是對于純陰結(jié)而言,是指大便硬,病在胃。此微結(jié)是于大結(jié)胸而言,是指心下痞硬,病在胸脅,義同心下痞,心下支結(jié)。
(小柴胡與柴龍牡:去甘草則不成和劑也)
103. 太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。
其人不虛故妄下,半月余柴胡證仍在,以小柴胡湯,表證雖除而內(nèi)不解。之前誤下導(dǎo)致腸胃有形之物去而胸膈氣分之結(jié)熱未除。(急者,滿也。)
165.傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。
汗出不解,蒸蒸發(fā)熱,調(diào)胃承氣證。
汗出解后,心下痞硬,下利,生姜瀉心湯證。
此心下痞硬,協(xié)熱而利,表里不解,似桂枝人參湯證(下而不嘔)
柯韻伯不贊成大柴胡方中加大黃,認(rèn)為大柴胡為半表半里氣分之下藥而并不言大便,且下利則地道已通。
建中湯證:
102. 傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。
柯韻伯認(rèn)為小建中湯當(dāng)看作小柴胡湯的加減,熱已發(fā)里,寒仍在表,仍是半表半里證,但無往來寒熱,則不當(dāng)以大柴胡,心悸去黃芩,心煩不嘔去人參半夏,君桂枝通心散寒,佐甘草大棗飴糖助脾安悸,倍芍藥瀉火除煩。
少陽病妄汗后,胃不和,因煩而致燥,小柴胡湯清之。
未發(fā)汗,心已虛,因悸而致煩,小建中和之。
100. 傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之。
尺寸俱弦為少陽受病,但條文中陽澀陰弦為寒傷厥陰。寸為陽主表,陽氣不舒則表寒不解,弦則為木邪入厥陰而為患。肝苦急,甘以緩之,酸以瀉之,辛以散之,所以以小建中,為厥陰驅(qū)寒發(fā)表平肝逐邪。
黃連湯證:
173. 傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。
熱不在表而在胸,所以柯韻伯講這個(gè)熱是感受傷寒之前已有之熱,胃中邪氣即寒氣,胃中寒阻,胸中之熱不降,上炎而嘔;胃脘之陽不散,則腹中痛。胸中為里之表,腹中為里之里。病在焦府之半表里,而非形驅(qū)之半表里。故有熱當(dāng)均以黃連,而此柴胡之不及也。
“雖無寒熱往來于外,但有寒熱相持于中,仍不離少陽之治法也。”
太陰病脈證:
273. 太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬。
若以腹?jié)M為實(shí)而誤下,胃中受寒,故胸下結(jié)硬。
278. 傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃;若小便自利者,不能發(fā)黃。至七八日,雖暴煩,下利日十余行,必自止,以脾家實(shí),腐穢去故也。
太陰寒濕→脈沉細(xì);太陰濕熱→脈浮緩
浮而緩為桂枝脈,但不發(fā)熱而手足溫,表陽仍在,為太陰傷寒,但太陰傷寒并不一定必定會出現(xiàn)手足溫,畢竟三陽證都有手足冷的情況。
此陰中有陽,與藏寒不同,故小便利則利自止,不需溫亦不需下。
279.本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之。
280.太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。
大黃瀉胃,是陽明血分之下藥;芍藥瀉脾,是太陰氣分之下藥。則下利腹痛,熱邪為患,宜芍藥下之。
276. 太陰病脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯。
太陽脈沉者,因于寒,寒為陰邪;太陰有脈沉者,因乎風(fēng),風(fēng)為陽邪。而陰病也不是不當(dāng)發(fā)汗(太陰為里之表,桂枝為表之里藥也)
274. 太陰中風(fēng),四肢煩疼,陽微陰澀而長者,為欲愈。
太陽以惡風(fēng)、惡寒別風(fēng)寒;陽明以能食、不能食別風(fēng)寒;太陰以四肢煩、溫別風(fēng)寒。
少陰脈證:
282. 少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也,虛故引水自救 ;若小便色白者,少陰病形悉具,小便白者 ,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也。
欲吐不得吐,欲寐不得寐為少陰樞機(jī)之象。自利不渴,從濕化;自利而渴,從熱化。少陰主下焦,輸津液而司閉藏。
283. 病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利 。
緊脈為寒,當(dāng)屬少陰,然病發(fā)于陰,不當(dāng)有汗。太陽主外,陽虛不能作汗,故發(fā)熱而反無汗。少陰主里,陰虛生內(nèi)熱,故身無熱而反汗出。上焦從火化而咽痛嘔吐,下焦從陰虛而下利不止,宜八味腎氣丸。
麻黃附子細(xì)辛湯證:
301. 少陰病,始得之,反發(fā)熱脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之。
少陽主里,病發(fā)于陰,只當(dāng)內(nèi)熱。今得寒邪,即發(fā)熱也當(dāng)屬太陽而為何為少陰?《內(nèi)經(jīng)》:“逆冬氣則少陰不藏,腎氣獨(dú)沉。”
附子湯證:
304.少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之。
305.少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之。
少陰之脈循喉嚨,挾舌本,故少陰有口干,舌燥,咽痛等癥狀,這里說“口中和”,是不燥干而渴,“火化將熄”。
真武湯證:
316.少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。
佐芍藥之酸寒以收炎上之用?日撸畾馍浞,加五味子之酸佐芍藥以收腎中水氣。“小便自利,心下不悸,便非真武湯證。”
四逆湯證:
377、嘔而脈弱,小便復(fù)利,身有微熱,見厥者難治。四逆湯主之。
嘔而發(fā)熱,是小柴胡證,但此脈微弱發(fā)熱,即非相火,內(nèi)無熱則小便利,表虛寒故見厥,膈上有寒則嘔。
61. 下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹,夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之。
不嘔渴→無里熱;不惡寒頭痛→無表證;脈沉微→純陰無陽;無大熱→表陽將去
吳茱萸湯證:
309. 少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。
第296條少陰病,吐利、躁煩、四逆者,死。這個(gè)四逆是指四肢逆冷,而此條的手足逆冷單指指掌而言。
320.少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯。
少陰。憾毡硱汉,腎火衰當(dāng)溫陽;反發(fā)熱:腎水不藏,微汗以固陽;口燥咽干:腎火上走空竅,當(dāng)急下存陰,此腎火上攻于心,當(dāng)急下存陰。
319. 少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。
二三日心煩為實(shí)熱,六七日心煩為虛煩,咳嘔煩渴腎水不升,下利不眠心火不降,凡利水之劑,必先上升而后下降。
223. 若脈浮,發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。
此條豬苓湯之脈證全同五苓散,但因陽明燥土最忌發(fā)汗,汗之亡津液則小便不利,故利水方中仍以滋陰之品?马嵅诖藯l文前加“陽明病”三字。
四逆散證:
318. 少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。
柯氏將“泄利下重”四字移動到“四逆”之后,認(rèn)為泄利下重當(dāng)為本條之綱目;蚩然蚶蛐”悴焕∏帻堊C;厥而心悸同茯苓甘草湯證;或咳或利或腹中痛或小便不利又同真武湯證。以上多為水氣為患,不發(fā)汗利水的原因正是因?yàn)樾估轮,而泄利下重又不用白頭翁湯的原因則是因?yàn)槌霈F(xiàn)了四逆的癥狀。
這個(gè)方可以看作是由大柴胡加減而來,因少陰為陰樞故去黃芩之苦寒與姜夏之辛散,但對于方后的加減,柯氏則認(rèn)為三升薤白過多。
厥陰脈證:
326. 厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔。下之,利不止。
太陰 ,寒,腹?jié)M食不下,氣下陷故腹時(shí)痛而利自止;
厥陰,熱,饑而不欲食,食則吐蛔,氣上逆故心疼熱消渴,肝氣旺則胃口閉,寒而不欲食,或能消物故饑。
350.傷寒,脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。
熱深厥深當(dāng)用之,脈雖若但滑,仍有胃氣也。
339、傷寒熱少微厥,指頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁。數(shù)日,小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈;若厥而嘔,胸脅煩滿者,其后必便血。
能食不嘔,則三陰不受邪,熱深厥深若不早治則熱傷陰絡(luò)而便血,微者小柴胡湯和之,深者大柴胡湯下之。
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