農(nóng)村居民慢性病綜合防治及適宜技術(shù)總結(jié)201*-9-22

東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院關(guān)于“農(nóng)村居民慢性病綜合防

治及適宜技術(shù)推廣”工作總結(jié)

芙蓉區(qū)科技計劃項目驗收匯報材料

一、東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院概況

東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院是瀏陽河以東唯一一所政府舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)，是一所一級甲等綜合性醫(yī)院，肩負著東岸地區(qū)10余萬人口的疾病預防、婦幼衛(wèi)生保健、傳染病防治、公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急處理和基本醫(yī)療任務�，F(xiàn)有在職職工108人，其中副高以上技術(shù)人員6人，中級15人，初級35人，實際使用床位數(shù)99張。醫(yī)院現(xiàn)設(shè)有公共衛(wèi)生科和內(nèi)、外、婦產(chǎn)科等多個臨床科室；有化驗室、B超、心電圖室、放射科、理療室、注射留觀搶救室、供應室、手術(shù)室及中西藥房等輔助科室。我院一直堅持以“低廉的價格、優(yōu)質(zhì)的服務”來定位，服務于廣大農(nóng)民及基層群眾，服務的范圍以東岸地區(qū)為主，輻射星沙、泉塘、黃花、朗梨、馬王堆、東屯渡等地區(qū)，為省、市、區(qū)及電力、人壽保險醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

長沙市芙蓉區(qū)東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院是芙蓉區(qū)唯一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)及東岸鄉(xiāng)公共衛(wèi)生管理辦公室所在地，實行鄉(xiāng)村一體化管理。與省人民醫(yī)院等多家三級醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。成立了科技項目領(lǐng)導小組及工作小組。自衛(wèi)生行政部門到村場均進行過較廣泛的倡導培訓工作，政府領(lǐng)導和相關(guān)工作部門對慢性病的防治工作有較強的意識。醫(yī)院已建立健康檔案和慢病管理系統(tǒng)。

二、項目概況

慢性病是目前危害人類的最主要因素，其中心腦血管疾病死亡己列全世界人類死因的第一位，約占總死亡的1/3，而高血壓則是公認的發(fā)生心腦血管疾病的重要危險因素之一。過去幾十年，高血壓患病率增加了2倍。201*年10月12日國務院新聞辦發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》顯示：我國成人高血壓患病率為18.8％。在龐大的高血壓人口中，農(nóng)村人群占有相當比例。201*－201*年我們在東岸地區(qū)約1.937萬農(nóng)村人口中進行了高血壓流行病學調(diào)查，慢病患病率為34.5%，18歲以上居民高血壓患病率為18%，高血壓病致殘率1.5%，致死率為1%。這些數(shù)據(jù)均提示高血壓防治已經(jīng)成為一個亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題，改善高血壓預防和治療現(xiàn)狀已迫在眉睫。本課題通過對我區(qū)農(nóng)村高血壓病患者現(xiàn)狀的調(diào)查，分析目前高血壓管理中還需要解決的問題，探究適應農(nóng)村地區(qū)的高血壓管理模式。

1、研究內(nèi)容：先以芙蓉區(qū)東岸鄉(xiāng)各村場農(nóng)村人口為研究對象，探討農(nóng)村高血壓病人防治適宜技術(shù)或方案及其組合，并評價其防治效果，再向芙蓉區(qū)全部農(nóng)村高血壓病人防治進行推廣示范。對高血壓患者采用藥物和非藥物治療等方式綜合干預，用循證醫(yī)學的標準評估綜合干預效果；在高血壓和高危人群中檢測靶器官早期損害標志物，為高血壓的預防和危險評估、治療決策和心腦血管病的預測提供依據(jù)。

2、研究目標:(1)、獲得數(shù)個農(nóng)村高血壓病人適用的防治技術(shù)及其方案；(2)、在農(nóng)村高血壓病防治工作取得良好的成效。通過技術(shù)普及和推廣實現(xiàn)對農(nóng)村高血壓患者的規(guī)范化治療，降低其冠心病和腦卒中事件的發(fā)病和死亡。在項目示范、帶動下，推動全區(qū)的高血壓防治工作，促進和提高全社會對高血壓防治的認識，有效控制高血壓，預防心腦血管病。使試點社區(qū)高血壓人群血壓控制率達到50%以上、心腦血管事件危險減少25%以上。通過對大樣本高血壓及高危人群的調(diào)查，了解高血壓患者靶器官早期損害的主要標志，為高血壓及血壓正常高值人群的防治提供依據(jù)。促進高血壓規(guī)范化治療技術(shù)的推廣和普及。

3、本項目的目的和意義:

隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)民生活習慣與生活方式逐漸向城里人看齊，高血壓的發(fā)病率也迅速與城市接近。如今，農(nóng)村高血壓的發(fā)病率已與城市相差無幾。一方面是發(fā)病率的增高，另一方面，患者服藥和疾病控制情況卻不容樂觀。他們的生活習慣、行為方式不健康，治療不規(guī)范，依從性低，因此，對農(nóng)村老年高血壓患者加強有效的健康教育，提高他們對疾病知識的認知和治療依從性至關(guān)重要，也是控制血壓和降低發(fā)病率、致殘、致死率的關(guān)鍵。目前高血壓病流行的特點和防治現(xiàn)狀仍是三高(高發(fā)病率、高致殘率和高病死率)、三低(低知曉率、低治療率和低控制率)和三不(不愿意服藥、不難受時不服藥、不按醫(yī)囑服藥)。農(nóng)村情況尤差于城市，高血壓病及與之相關(guān)的心腦血管疾病已經(jīng)成為威脅人們生命和健康的最主要殺手。健康的生活方式可使高血壓的發(fā)病率減少55%，早期、規(guī)范、有效的防治可使高血壓病的并發(fā)癥減少50%；有調(diào)查顯示，71%的患者高血壓知識完全來源于醫(yī)護人員，因此，開展多種形式的健康教育（干預措施之一，也是研究內(nèi)容之一），使農(nóng)村老年高血壓患者增加了疾病防治知識，改變不良生活習慣和行為方式，促使其積極規(guī)范的治療，提高自身健康維護能力，提高治療的依從性，可有效的控制血壓。農(nóng)村患者文化素質(zhì)相對較低,醫(yī)療條件差,患者對獲取健康教育知識需求較迫切,另外，農(nóng)村大部分勞動力已外出打工，使他們成了留守老人，即使有不健康的感覺，因就醫(yī)條件的限制，使得他們盲目等待，有些患者因缺乏知識，就醫(yī)不及時，血壓升高，頭暈、頭痛，記憶減退，甚至出現(xiàn)中風、猝死。（預警預報機制研究，減少病死率，是目標之一）。農(nóng)村患者對教育方式的需求，根據(jù)調(diào)查，依次為醫(yī)療咨詢、定期健康教育知識講座、免費發(fā)放健康處方。農(nóng)村高血壓患者的藥療依從性極低,僅為6.35%(1991年全國高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果顯示的農(nóng)村患者服藥治療率為5.4%),經(jīng)濟收入、文化程度、年齡都在一定程度上對依從性產(chǎn)生影響,；在農(nóng)村，高血壓病的藥物治療存在著極大的盲目性，用藥亂、雜、濫等不科學的做法十分普遍，因此導致心、腦、腎不良事件頻頻發(fā)生，令人擔憂（藥物防治是目前高血壓防治的主要手段，是研究的重點，經(jīng)濟、簡便、確切、適用的藥物治療方案優(yōu)選，針對不同人群可以有不同方案，再與以上研究內(nèi)容共同發(fā)揮綜合防治效果）。一是用藥太亂。農(nóng)村高血壓患者大多沒有經(jīng)過正規(guī)治療，容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如頭暈、頭痛、心悸、胸悶、水腫、尿少等。這時候他們才開始四處求醫(yī)，但不少人操之過急，同時看幾個醫(yī)生，服用幾個醫(yī)生開的降血壓藥物。這無形中加重了藥物的不良反應。二是用藥太雜。農(nóng)村人大都經(jīng)濟狀況不樂觀，患者在服用藥物時總是希望立竿見影。所以他們吃了降壓藥物兩三天，一測血壓還未下降，便認為這藥“不行”，馬上換其他藥物服用，這樣就會導致用藥太雜。三是用藥太濫。不少農(nóng)村病人認為“久病自成醫(yī)”，憑著感覺自行增減降壓藥的種類和劑量，常常導致血壓驟然變化，甚至引發(fā)反跳性高血壓及心絞痛等嚴重后果。鄉(xiāng)村藥師在開藥時應叮囑病人按時、按量服藥。因此醫(yī)務工作者必須認識責任，提高服務質(zhì)量,加強相關(guān)知識的宣傳,強化合作型的醫(yī)患關(guān)系,建立社會-家庭雙重監(jiān)管機制（措施之一）,促進高血壓患者的良好依從,才能提高高血壓的控制率和改善高血壓患者的生活質(zhì)量。

三、項目實施情況1、成立項目部領(lǐng)導小組，由東岸鄉(xiāng)政府主管副鄉(xiāng)長李敏及芙蓉區(qū)衛(wèi)生局業(yè)務副局長王卿松任組長，東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長黃新平任副組長，組員由鄉(xiāng)衛(wèi)生院業(yè)務骨干組成，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室,由東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院業(yè)務副院長李勇同志任辦公室主任，負責處理日常事務。項目部領(lǐng)導小組負責制定防治工作計劃和技術(shù)方案；聘請教授對相關(guān)人員進行強化培訓，負責組織高血壓防治工作的實施，并進行質(zhì)量控制、考核、評估，并及時收集、整理、分析本地區(qū)防治工作實施情況，研究防治策略。

2、成立項目技術(shù)工作領(lǐng)導小組，由東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長黃新平任組長，組員由鄉(xiāng)衛(wèi)生院業(yè)務骨干及九村一場村醫(yī)組成，負責組織實施高血壓患者的篩查、對患者及高危人群進行系統(tǒng)規(guī)范化綜合防治管理，獲得經(jīng)濟、簡便、確切、適用于農(nóng)村高血壓病防治適宜技術(shù)和方案，降低病死率。

3、成立專門的健康教育部門，總部設(shè)東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院多功能會議室，由公共衛(wèi)生管理辦公室負責；九村一場設(shè)立建教分部，由各村醫(yī)負責。為開展高血壓防治的組織機構(gòu)和人員提供健康教育的健康促進理論，技能的培訓和技術(shù)指導；探索高血壓防治健康教育的方法，并研究開發(fā)和制作健教的材料；組織開展健康教育、健康促進活動；為管理人群提供高血壓防治知識和技能的指導活動。

四、項目內(nèi)容完成情況

1、增加資金投入，加強組織領(lǐng)導，完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

201*年4月，項目立項后，東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院對此項目高度重視，自籌資金近百萬元添了全自動生化分析儀、彩色B超、監(jiān)護儀、血糖儀、電子血壓計、康復設(shè)備等。成立了以東岸鄉(xiāng)政府主管副鄉(xiāng)長、區(qū)衛(wèi)生局主管副局長為組長，鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長為副組長的項目工作領(lǐng)導小組，負責項目的組織和協(xié)調(diào)工作；由鄉(xiāng)衛(wèi)生院聘請上級醫(yī)院心內(nèi)科專家組成的項目工作組，制訂高血壓防治規(guī)劃、實施方案、人員培訓；鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室成立了相應的高血壓防治管理團隊，負責高血壓的發(fā)現(xiàn)和日常管理，這樣完善和健全了以預防為主的高血壓防治三級防治網(wǎng)絡(luò)。

2、積極開展基線調(diào)查，建立居民健康檔案。

（1）調(diào)查、建檔情況：201*年6月-12月，我院對東岸鄉(xiāng)17465農(nóng)村居民進行了基線調(diào)查，并建立了居民健康檔案，建檔率達91%。其中發(fā)現(xiàn)慢性非傳染性疾病患者2353人，其中高血壓病1121人，糖尿病115人，腦血管病62人，冠心病301人，慢阻肺152人，膽結(jié)石292人，尿路結(jié)石207人，惡性腫瘤54人，肺結(jié)核39人，精神病11人。在1121名高血壓病患者中男性473名，女性668名，在115名糖尿病患者中男性57名，女性58名，病種分布以高血壓病較多，占慢性非傳染性疾病調(diào)查數(shù)的48％。行為危險因素分布情況：17465名調(diào)查對象中在飲食習慣方面有10413人平時烹調(diào)用油主要是植物油，完全食用植物油2151人,有6824人平時烹調(diào)用油主要使用動物油，完全使用動物油的有228人。生活習慣方面，有4239人吸煙，這些吸煙人群中有1225人患慢性非傳染性疾��；有1250人飲酒，這些飲酒人群中則有228人患慢性非傳染性疾病。健康意識情況：17465名被調(diào)查者中，有16312人知道被動吸煙對人體有害，有16415人知道過量飲酒對人體有害，8696人知道高血壓病人應長期甚至終生服用降壓藥，2215人知道吃得過咸可使血壓升高，有4348人知道糖尿病的常見癥狀，3323人知道胖人易患糖尿病。僅582人自覺規(guī)律參加體育鍛煉。

（2）調(diào)查結(jié)果分析：

上述調(diào)查結(jié)果表明東岸鄉(xiāng)農(nóng)村居民慢性非傳染性疾病患病率較高，患病率達14％，其中高血壓病患病率達7％�？梢娐�性非傳染性疾病已成為東岸農(nóng)村主要衛(wèi)生問題。不良生活行為方式廣泛存在。17465名調(diào)查對象中有4239人吸煙，吸煙率達25％，這些吸煙人群中有327人患高血壓��；有1250人飲酒，這些飲酒人群中有236人患高血壓病。

社區(qū)人群自我保健意識和保健行為薄弱，自覺規(guī)律參加體育鍛煉者較少。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)吸煙是高血壓病、心腦血管病、腫瘤、COPD等多種疾病的共同危險因素，另外，還有飲酒、動物性油脂攝入過多等也是上述疾病的主要危險因素。

心腦血管疾病是造成社區(qū)居民潛在壽命損失得主要疾病，同時高血壓又是冠心病、腦血管病等心腦血管疾病的重要危險因素。因此，心腦血管疾病得干預特別是高血壓病防治是社區(qū)首要干預內(nèi)容。

（3）、以高血壓防治項目為切入點，加強人員培訓，為管理高血壓病人打好基礎(chǔ)。高血壓防治模式既沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可參考，又沒有現(xiàn)成路可走，我們只能在實踐中摸索，在探索中進步。201*年1月-2月，我院多次派出人員參加省、市學習，為我鄉(xiāng)高血壓防治帶來先進的管理經(jīng)驗、方法，指明發(fā)展方向。為了更好地全面開展高血壓管理工作，我院對高血壓防治團隊人員及村醫(yī)進行為期四周的高血壓病管理和適宜技術(shù)培訓。以后每月我院特邀請長沙市立一醫(yī)院張智博教授及戴月梅院長來我院對全體參加項目的鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)務進行培訓，請于文勝教授來我院對學員進行授課，培訓合格醫(yī)師85人次，從而將高血壓防治項目覆蓋到全鄉(xiāng)人群。

（4）、對病人進行規(guī)范化管理

控制高血壓就必須對病人進行管理，201*年2月-201*年6月，我院為提高高血壓患者的發(fā)現(xiàn)率，制訂了35周歲以上首診測血壓制度，同時也結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢，上門健康體檢和問卷調(diào)查等多種形式，篩查與收集登記高血壓患者。對發(fā)現(xiàn)的高血壓患者建立檔案，并根據(jù)患者血壓級別和其他危險因素情況，制定個體化隨訪管理方案；對所有高血壓患者，我院根據(jù)病情免費發(fā)放2個月的降壓藥物，并進行健康教育，對不規(guī)范服藥、不愿服藥的患者，我院防治團隊人員上門反復勸導。隨著高血壓規(guī)范化管理的有效推進，慢性非傳染性疾病防治的內(nèi)涵發(fā)生了可喜變化，實現(xiàn)了三個新型服務模式，即從醫(yī)院走向社區(qū)，從治療轉(zhuǎn)為預防，從病人轉(zhuǎn)向人群，而且農(nóng)村群眾逐步改變了以往“小病拖、大病扛”的思想，身體有什么不舒服，就在第一時間找責任醫(yī)生，不必出鄉(xiāng)，在家門口就能享受到很好的診治和服務。同時為此項目擴展到全鄉(xiāng)居民，根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范，我院印制了內(nèi)容與規(guī)范檔案內(nèi)容一致簡易檔案3萬余份。到201*年7月初共規(guī)范管理高血壓患者966人，累計隨訪5798次，網(wǎng)絡(luò)化管理966余人，管理率達87%，高血壓患者治療率91%以上，血壓控制率達62％以上。

3、加強健康教育，提高高血壓患者健康素質(zhì)。俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸煙、過度飲酒等都會對高血壓產(chǎn)生影響，我鄉(xiāng)部分居民的健康意識不強，還存在“沒病就是健康”的觀點，對高血壓嚴重危害認識不足，對此，我院在對高血壓病人進行規(guī)范化管理同時，充分利用各種社會資源如請�？漆t(yī)院有關(guān)專家為居民進行健康教育講座、組織社區(qū)義診、利用門診、病房、社區(qū)咨詢、為居民體檢、家庭病床、上門隨訪、電話咨詢與隨訪等方式、進行個體化健康教育；每季度由印制健康知識宣傳小冊子2萬份，發(fā)放到每戶居民家中，每村每季度更換健康教育欄1次，引導居民看衛(wèi)生宣傳欄、黑板報、衛(wèi)生墻報；同時積極圍繞“3.24世界結(jié)核病日”、“4.25全國預防接種日”和“5.31世界無煙日”“10.8全國高血壓日”等衛(wèi)生節(jié)日廣泛開展宣傳，通過大范圍、廣覆蓋、立體式的全民健康知識宣傳，提高居民健康意識，達到改變不良生活方式，促進病人的自我管理的能力，使病人的高血壓健康知識知曉率達93％。

五、項目成果及經(jīng)濟、社會效益

1、居民健康意識增強。通過多方面、全方位的廣泛宣傳動員，我鄉(xiāng)居民健康意識明顯增強，高血壓患者健康知識知曉率達到了85%。

2、居民生活習慣得到改變。在對966名高血壓患者管理中，我們了解到大部分居民烹調(diào)用油都改為主要使用植物油，327名高血壓患者中已戒煙有98人，已減量有201人。236名飲酒的高血壓患者中已戒酒的有142人，已減量的有87人。由此可見，通過干預，居民不良生活行為方式明顯得到改善。

3、參加體育鍛煉者增多。在調(diào)查時，我鄉(xiāng)自覺規(guī)律參加體育鍛煉居民僅占4%，在進行干預后，僅966名高血壓患者中自覺規(guī)律參加體育鍛煉的已達到728人。鍛煉方式多為晨跑、散步、廣場舞等，少數(shù)家庭條件較好的老年人還添了跑步機。

4、規(guī)范服藥人數(shù)增加，血壓控制滿意率上升。通過宣傳、健康教育、干預管理，我鄉(xiāng)高血壓患者規(guī)范服藥人數(shù)達879人，占91%。血壓控制平穩(wěn)達599人，占62%。

5、心、腦血管事件發(fā)病率和死亡率明顯下降。201*年6月至201*年8月期間，我鄉(xiāng)心、腦血管事件發(fā)病率明顯下降，966明高血壓管理人群中并發(fā)心血管疾病者僅43人，占4.45%，并發(fā)腦血管疾病僅2人，僅占0.2%。

6、高血壓患者住院率明顯降低。據(jù)統(tǒng)計201*年6月至201*年8月期間，我院管理的966名高血壓患者中有121人在我院住院治療。住院率占高血壓患者的12.5%，占全鄉(xiāng)18歲以上人員的4%。

六、項目費用支出情況序支出科目項目明細單位及金額單項總額號（萬元）1培訓費聘請省三級甲等醫(yī)院高血5000元×12個月6壓病�？平淌跂|岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院提供培訓場30天免費地2高血壓及心腦血管疾病知0．46健康教育識宣傳手冊、健康體檢表、資料費表格印刷、紙張等3藥品費免費發(fā)放高血壓藥物966人×60天×0.6元3.5醫(yī)療儀器康復設(shè)備：用于高血壓患者設(shè)備各一44設(shè)備添中風后功能恢復5鄉(xiāng)衛(wèi)生院健康教育場地添2920元×5臺1.5健康教育設(shè)電腦備設(shè)施添鄉(xiāng)衛(wèi)生院健康教育場地添1套5．1投影、音響設(shè)備、桌椅板凳等合計20．6七、存在問題及工作體會1、由于地方政府對衛(wèi)生事業(yè)投入經(jīng)費相對不足，導致在高血壓防治工作的經(jīng)費不能滿足全民高血壓防治工作的需要，同時高血壓防治工作是一個長期的過程，短期不易看到明顯的社會效益和經(jīng)濟效益。

2、由于我院的經(jīng)濟條件較差，全部收入來自于自收自支，為了解決自身生存和發(fā)展，沒有過多的精力來投入到高血壓防治工作中，同時人員缺乏，素質(zhì)參差不齊，導致對進行高血壓隨訪干預工作時針對性不強，隨訪資料錄入不夠及時，隨訪成果不能及時體現(xiàn)。

3、受經(jīng)濟和傳統(tǒng)生活方式的影響，部分居民的健康意識不強，還存在“沒病就是健康”的觀點，對高血壓嚴重危害認識不足，導致患病人群的自我管理意識不強，對醫(yī)生提出的健康生活習性還完全適應，甚至存在著個別高血壓患者不肯服藥的情況。

八、下一步工作思路

新醫(yī)改的實施，為高血壓防治工作帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，我們將堅持以“政府主導、專業(yè)機構(gòu)指導、社區(qū)實施、群眾受益”為原則，推進高血壓防治規(guī)�；�、規(guī)范化、信息化、人性化的管理模式，調(diào)整高血壓防治工作思路，在政府投入不足的情況下,探索實用、可行、有效的高血壓規(guī)范化管理模式，推動我鄉(xiāng)慢病防治工作的深入開展。

東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院

201*年9月25日

擴展閱讀：官湖鎮(zhèn)201*年度慢性病防治工作總結(jié)

官湖鎮(zhèn)201*年度慢性病管理工作總結(jié)

開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設(shè)和構(gòu)建和諧社會的重要保證，是完善衛(wèi)生服務體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能網(wǎng)絡(luò)，廣泛開展“衛(wèi)生進社區(qū)”活動，積極而努力做好社區(qū)內(nèi)的慢性病患者管理，是其中的一項重要內(nèi)容，也是進一步滿足社區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我鎮(zhèn)今年以來的慢性病管理工作情況總結(jié)如下:

今年我鎮(zhèn)改變服務理念，改變服務模式，成立由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員組成的5個團隊，徹底的改變過去以坐堂為主的模式，以團隊走進社區(qū)、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期派人下社區(qū)主動上門為慢性病患者建立健康檔案、簽定保健合同、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以團隊服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

今年來中心通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度，門診共測血壓21043.健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記3406人，目前共建立慢病健康檔案3405份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于6次）等方式進行規(guī)范化管理，今年開展慢性病規(guī)范化管理3406人，規(guī)范化管理率99%，慢病隨訪8612人次。通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實現(xiàn)了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價”的服務，贏得了當?shù)匕傩盏某醪秸J可。

官湖鎮(zhèn)防保站201*年12月24日

官湖鎮(zhèn)

201*年度慢性病管理

工作總結(jié)

官湖鎮(zhèn)防保站201*年12月

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