金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告

金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作

自查報(bào)告

根據(jù)201*年12月雙流縣醫(yī)保局《201*年城鄉(xiāng)居民工作會》的會議精神，我院立即對全院的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行了詳細(xì)的自查，現(xiàn)對自查情況做一個(gè)簡單小結(jié)：

一、存在的問題

1、全院醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識不熟悉，對新出臺的保險(xiǎn)政策還不了解，導(dǎo)致病人詢問相關(guān)的問題時(shí)不能做好解釋工作；需要立即開展一次相關(guān)知識的培訓(xùn)。

2、醫(yī)生對哪些情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能否支付不熟悉，特別是外傷病人出院記錄的記載不詳細(xì)，不能為報(bào)賬提供可靠依據(jù)；

3、醫(yī)生對現(xiàn)有的藥物和治療項(xiàng)目的報(bào)銷分類【甲類（全報(bào)銷）、乙類（部分報(bào)銷）、全自費(fèi)】不熟悉，以至于在治療時(shí)給病人造成了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4、合理用藥方面做得不是很好：①有出院診斷和用藥清單不符合的現(xiàn)象；②有過度用藥和不必要用藥的現(xiàn)象③有病人在院期間用藥和治療的原則或原因未能體現(xiàn)在病程記錄里的現(xiàn)象。

5、護(hù)理方面存在病人的護(hù)理分級上的問題（比如大多數(shù)病人都是I級護(hù)理或者是II級護(hù)理），床位費(fèi)的記錄上也有不符的現(xiàn)象；在院病人未按照保險(xiǎn)類別分類，床頭卡也存在相同的問題。

6、治療費(fèi)用的用名不規(guī)范，導(dǎo)致可以報(bào)銷的治療項(xiàng)目不能對碼，只能做自費(fèi)項(xiàng)目處理，給病人造成了不必要的損失。7、信息公示牌更換不及時(shí)，對病人的解釋工作做得不夠詳細(xì)，病人對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策不了解，甚至對有些政策產(chǎn)生了誤解，導(dǎo)致了矛盾的產(chǎn)生，有些病人對醫(yī)療保險(xiǎn)持有消極和抵觸的情緒。二、整改措施

醫(yī)保辦將以上問題報(bào)送院委會，經(jīng)院委會討論決定：立即對全院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行整改，并在一周之內(nèi)完成。具體措施如下：

1、立即成立以院長為組長的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)保辦將相關(guān)法規(guī)、政策、辦法總結(jié)匯編，組織一次專題培訓(xùn)，讓全院的醫(yī)務(wù)人員掌握城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各種知識。并以抽問的方式，考察培訓(xùn)效果。對和病人直接接觸較多的臨床科室和窗口科室重點(diǎn)要求，為今后更好地為病人做解釋工作打下基礎(chǔ)；

3、規(guī)范醫(yī)生的專業(yè)術(shù)語和醫(yī)療文書的書寫，特別強(qiáng)調(diào)外傷病人的醫(yī)療文書的記載，以便為醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷提供可靠依據(jù)。

4、醫(yī)保辦將全院的藥品分類（甲類、乙類、全自費(fèi)），裝訂成冊，和《成都市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》一起分發(fā)給臨床科室，為醫(yī)生在治療時(shí)根據(jù)病情的需要和病人的經(jīng)濟(jì)情況開具處方和書寫正確治療項(xiàng)目名稱提供依據(jù)。

5、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組對全院門診和住院部的用藥情況進(jìn)行一次督查，規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符或用藥過度的現(xiàn)象，并邀請雙流縣第一人民醫(yī)院的徐敬根老師對全院醫(yī)務(wù)人員做《臨床合理用藥》的知識培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，避免不合理用藥的現(xiàn)象發(fā)生。

6、在雙流縣第一人民醫(yī)院的老師指導(dǎo)下，糾正不正確的護(hù)理分級，規(guī)范床位費(fèi)的管理，將護(hù)理部病人一覽表和床頭卡用不同顏色標(biāo)記出在院病人的不同醫(yī)保類型

8、醫(yī)保辦及時(shí)更換信息公示牌，簡化報(bào)銷流程，采取多種方式宣傳醫(yī)保政策，盡量用病人聽得懂的語言耐心解釋，消除病人對醫(yī)療保險(xiǎn)的誤區(qū)，為病人服好務(wù)。

三、整改情況

金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦按照城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組提出的整改措施，一周內(nèi)逐一完成了各項(xiàng)工作，并將完成情況報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組審核。

雙流縣金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦

201*年12月17日

（附：金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單）

雙流縣金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作小組

組長：倪娟（院長）

職責(zé)：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。副組長：陳曉紅（辦公室主任）

職責(zé)：分管基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作。成員：陳云（門診部主任）曾晴晴（住院部主任）田雪梅（護(hù)士長）

吳穎（醫(yī)保經(jīng)辦人員）

職責(zé)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的具體實(shí)施

雙流縣金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年12月17日

擴(kuò)展閱讀：201*年醫(yī)保自查

雙流縣金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院

201*年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況匯報(bào)

根據(jù)201*年雙流縣社會勞動保障局《雙流縣定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查》的文件及相關(guān)會議精神，我院醫(yī)保辦對全院201*年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行了逐一梳理總結(jié)，并對現(xiàn)階段的工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將具體匯報(bào)如下：一、工作情況小結(jié)（一）、政策依據(jù)

我院醫(yī)保工作的開展以《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》、《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》、《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》、《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》為政策指導(dǎo)，嚴(yán)格按照201*年《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》制定管理制度，管理全院的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。并根據(jù)本院實(shí)際情況成立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作小組，制定《醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)罰制度》加大醫(yī)療保險(xiǎn)管理的力度。（二）、就醫(yī)管理

1、門診就醫(yī)、費(fèi)用審核

嚴(yán)格核對參保人員身份，做到證、卡相符，確認(rèn)其醫(yī)療購藥行為符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下，方按醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算程序處理。將參保人員的門診就醫(yī)情況，及時(shí)登錄上網(wǎng)上傳。2、住院就醫(yī)、費(fèi)用審核

診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過度醫(yī)療造成浪費(fèi)。并由醫(yī)保辦嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審核。

（1）、嚴(yán)格把握住院指征，辦理入院是認(rèn)真審查醫(yī)療卡，并核對其身份證。主管醫(yī)生或護(hù)士在參保人員入院后再次核對人、證，做到人、證相符同時(shí)在“病人一覽表”和床頭卡對保險(xiǎn)性質(zhì)加以區(qū)分標(biāo)識；對收治的外傷、中毒患者首診醫(yī)生在入院原因和病歷中詳細(xì)記錄、真實(shí)反映患者致傷或中毒的原因、時(shí)間和地點(diǎn)以及責(zé)任人。

（2）、嚴(yán)格執(zhí)行《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》。處方的藥品應(yīng)為投保疾病治療所需，并要與病歷、醫(yī)囑相符；出院帶藥按急性疾病3-5天量，慢性疾病7-14天量的原則給藥。

（3）、嚴(yán)禁為家庭病床病人及康復(fù)病人出具住院證明及相關(guān)手續(xù)。

（4）、病人在住院期間離開病房需準(zhǔn)假，且對離院時(shí)間、原因等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄；杜絕掛床治療現(xiàn)象；對辦理住院手續(xù)后經(jīng)常不在病房配合醫(yī)生進(jìn)行診療的病員，將病員按自動出院處理并在病歷中詳細(xì)記錄。（三）、資料歸檔

存2年，住院病歷保存15年以上。二、現(xiàn)階段自查情況1雖然201*年和201*年分別對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員逐漸熟悉了政策，但熟悉和了解程度仍然有待加強(qiáng)；

2、在院醫(yī)保辦去年和今年上半年監(jiān)督和指導(dǎo)下，護(hù)理部門的五相符（醫(yī)囑與疾病相符合、醫(yī)囑與費(fèi)用清單相符合、醫(yī)囑與護(hù)理記錄相符合、醫(yī)囑與執(zhí)行記錄相符合、費(fèi)用清單與檢查報(bào)告相符合）工作有了質(zhì)的飛躍，雖然對出現(xiàn)的問題已按照獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行了處理，但應(yīng)更嚴(yán)格的要求盡量避免失誤。

3、經(jīng)過201*年和201*年的調(diào)整，醫(yī)保辦簡化了報(bào)賬的流程，加強(qiáng)了對醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)和醫(yī)�；�金的管理，做到了實(shí)時(shí)報(bào)銷，方便了參保就醫(yī)人員。醫(yī)�；�金管理嚴(yán)格，各種賬目清晰完善。但信息公示牌更換還不夠及時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)窗口對病人的解釋工作還應(yīng)更仔細(xì)更合理更有耐心，盡量讓參保人員及時(shí)了解醫(yī)保政策，避免矛盾產(chǎn)生。

201*年，我院將會在前期工作的基礎(chǔ)上完善各項(xiàng)制度，加強(qiáng)各項(xiàng)工作的管理，及時(shí)與上級部門溝通，為把該項(xiàng)工作做得更好而努力。

雙流縣金橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院

201*年12月

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