石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院16項醫(yī)療核心制度培訓考核情況匯報

常熟市醫(yī)護質(zhì)量和安全管理考核細則

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院16項醫(yī)療核心制度培訓考核情況匯報根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局的相關工作要求，我院今年以來切實加強了16

項醫(yī)療核心制度的培訓、執(zhí)行及考核。現(xiàn)將情況匯報如下：我院于年初制定了詳盡的培訓及考試計劃，要求全體醫(yī)、護人員每月一次參加核心制度的培訓學習，每一季度舉行一次醫(yī)療核心制度考試�，F(xiàn)已落實核心制度培訓8次，落實核心制度考試2次，發(fā)放考試試題48份，考試合格率96％。我院制定了醫(yī)療核心制度執(zhí)行及考核細則，嚴格執(zhí)行16項核心制度，并由業(yè)務院長及各科主任每月對核心制度的執(zhí)行情況進行考核，并將考核情況及結果進行通報，落實獎懲制度。在以后的工作中，我院將進一步強化16項醫(yī)療核心制度的培訓及執(zhí)行，進一步細化及落實考核細則，切實加強醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的管理。

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年8月25日

附：石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院16項醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況考核細則

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院核心制度執(zhí)行情況考核細則

核心制度首診負責制考核要點1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處考核方法1、抽查門急診首診病歷各式10份；有一份不合格扣1分；超過扣2分2、發(fā)放調(diào)查表30份，了解首診醫(yī)師接得分第1頁共4頁常熟市醫(yī)護質(zhì)量和安全管理考核細則

10分置；3、危、急診先搶救再辦入院手續(xù)；4、首診病例轉診有規(guī)定和制度保障；待情況，不符合要求扣1-3分3、無轉診制度和規(guī)定，扣2分4、其它每項不合格扣2分1、隨機抽取手術和非手術室各式各51、各級醫(yī)師按規(guī)定次數(shù)查房；份病歷，檢查三級查房內(nèi)容，1份不合格扣1分，超過2份扣2分；2、查房次數(shù)不合格扣1份扣2分；3、跟查內(nèi)、外科各一次房，不符合規(guī)定扣2分4、違反其他規(guī)定扣1-2分1、檢查臺帳，科主任手冊和討論登記三級查房10分2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準備充分；4、保護患者隱私和知情權。疑難病例討論制度10分1、院、科有討論制度；2、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；3、按規(guī)定,四類情況必須進行病例討論。本，沒有制度扣5分，執(zhí)行不夠扣2分；2、抽查疑難病例病歷10份，1份不合格扣1分；3、其它不符合要求每項扣1-2分。4、1、抽查各科有會診病歷10份，檢查會診申請與記錄，到位時間，不合格扣1-3分；2、檢查外出醫(yī)師會診臺帳，不符全要求扣1-3分；3、院外會診檢查醫(yī)務科臺帳和病歷，不符合者每份扣1分；4、抽查2名醫(yī)師，急會診不到位每位扣2分。1、抽查乙類或乙類以上手術病歷10份，1份術前未討論扣5分；2、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣1分；3、查醫(yī)務科臺帳，沒有重大、疑難、新開展、二次手術、特殊手術等審批登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。1、專科會診，申請會診書填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；會診制度10分2、急會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診申請符合要求，5、醫(yī)師外出會診遵守相關規(guī)定。1、醫(yī)院制訂重大、疑難、新開展、二次手術等討論和審批術前討論制度10分制度；2、乙類和乙類以上手術按規(guī)定進行討論；3、特殊手術進行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄格式符合要求。第2頁共4頁常熟市醫(yī)護質(zhì)量和安全管理考核細則

手術分級管理制度10死亡1、有死亡病例討論制度；病例2、一周內(nèi)及時討論；討論3、討論程序、記錄格式符合規(guī)制度范要求。10分1、有院內(nèi)搶救組織，并能及時啟動1、檢查職能科室和科室登記本，不符合規(guī)定扣1分；2、檢查病歷史5份，不符合規(guī)定扣除1分。1、查閱醫(yī)院急救相關組織，抽查相關人員，不合格扣5分2、抽查危重病例病歷10份，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項扣1分。1、各級醫(yī)生按照手術分級管理進行手術申請、審批、操作；1、抽取10份手術病歷，了解手術醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、超范圍手術的申報和審批。2、其它不符合規(guī)定每項扣2分。危重病例搶救制度10分2、有危重病例管理和報告制度；3、急救室搶救設備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細。分級護理制度10分查對1、主要科室和工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；1、選擇藥房、護理、檢驗、病例等條線和科室，檢查制度執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項每項扣2分。1、檢查各個科室的交接班本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、其它不符合規(guī)定扣每項扣1分。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術準入制度扣2分；參照相關考核制度護理等級符合規(guī)范要求抽查各科室病歷5份，1份不合格扣2分；制度2、有定期檢查；10分3、有持續(xù)改進和整改措施。1、各科室有交接班登記本，并交接班制度10分規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班；3、醫(yī)護人員提前到崗進行交接班；4、規(guī)定時間內(nèi)完成交接班記錄。1、執(zhí)行新技術準入制度；新技2、新技術開展申請、審核規(guī)第3頁共4頁常熟市醫(yī)護質(zhì)量和安全管理考核細則

術準入制度10分范；3、新技術開展有保障措施；4、新技術開展有可行性論證。2、其它每項缺陷扣2分。3、臺帳資料不全扣2分1、輸血申請、審批符合規(guī)范臨床用血審核制度10分2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量院科二級1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、3、4、查輸血病歷10份，1份缺輸血同意書扣2分；查血庫和檢驗科，查對制度不合格扣2分；各種資料登記不全扣2分。病歷書寫基本規(guī)范與管管理組織；有院、科年度計劃；2、按計劃病歷質(zhì)量檢查、考核活動；3、有各級醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓計劃并實施；查看資料4、病歷質(zhì)量有合理的獎罰制度理制掛鉤。度10分5、病歷的歸檔管理。1、熟悉掌握醫(yī)患溝通的時間2、掌握溝通的內(nèi)容3、落實溝通方式和地點，掌握查看資料醫(yī)患溝通制度溝通方法，做好各項溝通記錄10分1、轉院轉科須經(jīng)科主任、院長轉院轉科制度及業(yè)務院長批準查看資料2、轉院轉科記錄

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目錄

第一章臨床護理核心制度

（一）護理質(zhì)量管理制度

（二）術前患者訪視制度（三）病房管理制度（四）搶救工作制度（五）護理不良事件報告制度（六）護理安全管理制度（七）分級護理制度（八）病房一般消毒隔離管理制度（九）護理會診制度（十）護理交接班制度（十一）查對制度（十二）患者健康教育制度（十三）護理查房制度（十四）給藥制度（十五）患者身份識別制度與程序（十六）醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

第三章應急預案及程序

（一）停水和突然停水的應急院預案及程序（二）泛水的應急預案及程序（三）停電和突然停電的應急預案及程序（四）失竊的應急預案及程序（五）住院患者出現(xiàn)輸液、輸血反應的應急預案及程序（六）患者發(fā)生空氣栓塞的應急預案及程序（七）急性消化道大出血患者的應急預案（八）創(chuàng)傷性休克的應急預案及程序（十）子癇的應急預案（十一）羊水栓塞的應急預案（十二）火災的應急程序（十三）地震的應急程序（十四）患者墜床/摔倒時的應急程序（十五）有毒氣體泄漏的應急程序（十六）患者發(fā)生化療藥外滲時的應急程序（十七）患者發(fā)生躁動時的應急預案及程序（十八）急性心包填塞的應急預案（十九）脂肪栓塞綜合征應急預案（二十）急腹癥應急預案(二十一)窒息的應急預案（二十二）誤吸的應急預案（二十四）患者外出不歸的應急預案（二十五）休克的應急預案及程序（二十六）腦疝患者的應急預案及程序（二十七）突然發(fā)生猝死應急預案及程序（二十八）患者自殺的應急預案及程序

第一章臨床護理核心制

（一）護理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)生成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準的制定并對護理質(zhì)量實施與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、病區(qū)二級控制與管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組：（Ⅰ級）由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責，按照護理質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有記錄、登記并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表上報護理部。

2、護理部護理質(zhì)量控制組，（Ⅱ級）由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按照護理控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決、檢查中發(fā)現(xiàn)問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、各科建立護理文書終末質(zhì)量控制小組，由各種護士長及責任護士負責。每月對新入院、出院患者的護理文件及醫(yī)囑等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結并向全院護理人員通報。七、護理工作質(zhì)量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

(二)術前患者訪視制度

一、手術室護士手術前1天必須對擇期手術患者進行訪視。了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

二、給患者進行心理疏導及護理。三、做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

2、介紹手術、配合方法及重要性。

四、訪視過程中要要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題。注意保護患者隱私，進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。五、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術護理記錄單。

（三）病房管理制度

一、在科主任的協(xié)助下，護士長負責全體醫(yī)護人員的參與。

二、加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士及時向新入院患者介紹醫(yī)院規(guī)章制度，進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全、避免噪音，做到走路輕，關門輕、操作輕、說話輕。

四、病房陳設統(tǒng)一，室內(nèi)物品和床位應擺放整齊，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私活、治療室、護士站不得存放私人物品。工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回做終末處理。七、護士長負責病房財產(chǎn)設備，派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動應做好交接。

八、定期召開公休會，聽取患者意見，對患者反映的意見應有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客，值班人員及時清除非陪護人員。十、注意節(jié)約用電，杜絕長流水，長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日及時清掃，病房衛(wèi)生間清潔無味。

（四）搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識的培訓，提高其搶救意識及搶救水平，搶救患者時做到親密配合，聽從指揮，分秒必爭，堅守崗位；

二、每日核對搶救物品，班班交接，各種急救物品、器械藥品做到五定：定品種數(shù)量、定點放置、定專人管理，定期消毒滅菌、定期檢查維修，處于應急狀態(tài)，無菌物品注明滅菌日期，有效期內(nèi)使用。

三、參加搶救的人員必須熟練掌握各種搶救技術及搶救常規(guī)。

四、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。五、嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，在搶救中正確執(zhí)行醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑護士必須復述一遍，確認后執(zhí)行，并保留空安查對，及時記錄護理記錄單，來不及記錄的搶救結束6小時內(nèi)記錄并加以說明。

六、搶救結束后及時清理各種物品進行初步處理登記。

七、做好搶救患者的基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷、神志不清患者加床檔保護。

（五）護理不良事件報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，護士長及時進調(diào)查，組織科室全體人員討論，進行原因的分析和定性，總結經(jīng)驗教訓并記錄。

三、對發(fā)生差錯、事故的責任人，隱瞞不報者，按情節(jié)輕重予以處理。四、護理部定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

（六）護理安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人專柜，加鎖管理。固定基數(shù)，用后及時補齊，每班交接并登記。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔。性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及進補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，確保在有效期內(nèi)。六、供應室對供應的無菌物品經(jīng)檢驗合格后發(fā)放。七、發(fā)生護理差錯，科室組織討論，上報護理部。八、有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班。九、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的。

（七）分級護理制度

分級護理是患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分為特級護理（紅色標志）、一級護理（紅色標志）、二級護理藍色標志）、三級護理（不做標志）。一、特級護理

1、適用對象：病情危重，隨時觀察隨時搶救的病人。2、嚴重創(chuàng)傷、負責大手術后、大面積燒傷、五衰病人。3、重癥監(jiān)護患者。

4、使用呼吸機輔助呼吸并嚴密監(jiān)護病情的患者。5、實施連續(xù)性腎臟替代治療并嚴密監(jiān)護生命體征的患者。6、其他有生命危險并嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體味；

6、實施床旁交接班。二、一級護理適用對象：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。三、二級護理適用對象

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。護理要求

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。四、三級護理適用對象

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導；

（八）病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內(nèi)收信患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者

在患者一覽表卡片上做標記。

二、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措

施。

三、病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。

發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即清毒�；颊叱鲈�、轉院、轉科、死亡后均要進行終末清毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下得衣物及床單元用品。五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，無特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物用剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房的拖把要分開使用，標識清楚，用后用消毒劑浸泡，晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒劑擦拭，一桌一巾，病床濕式清掃，一床一巾。

十二、重點部門：手術室、供應室、產(chǎn)房、ICU、CCU、NICU、等。執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。

（九）護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由請會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

三、課內(nèi)會診，有責任護士提出，護士長主持全體護理人員參加責任護士總結匯總會診意見。

四、參加會診人員由護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

（十）護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流制，值班人員履行各班職責護理患者。二、每天晨會集體交接班，全體護理人員參加，由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥等當面交接清楚并簽字。五、各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交情患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。七、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。八、交接辦法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀態(tài)的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

（十一）查對制度

一、處理醫(yī)囑、轉抄、注射卡、護理單等工作時，必須認真核對患者的床號、姓名、執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、八對”，三查：操作前、操作中、操作后查對；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期。

三、搶救時醫(yī)師所下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結束后及時補醫(yī)囑（搶救結束6小時內(nèi)）四、輸血：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，并將血袋上的條碼粘貼于交叉配血報告單上。

五、使用藥品前要檢查瓶標簽上得藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

五、抽取各種血標在注入容器前，應再次查對標簽上得各項內(nèi)容，確保無誤。六、手術查對制度1、六查十二對：

六查：（1）到病房接患者進查（2）患者入手術時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各個環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字八、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后:查驗包內(nèi)化學批示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

（十二）患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、急救常識、婦幼保健知識。護理患者時現(xiàn)針對性指導。

2、集體講解：門診患者利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解。示范。模擬操作等形式進行。

3、文字宣講：以黑板板、宣傳欄等形式進行。三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分珍、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹。診治護理過程、出院指導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

（十三）護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結果。

2、每季度進行業(yè)務護理查房一次，有詳細查房結果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。視線通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長制定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。二、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每周一次護理業(yè)務查房，做好查房記錄。

3、組織教學查房，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。三、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長責任護士每周參加主任或科室大查房，了解病情和護理工作質(zhì)量。

（十四）給藥制度

一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉常用藥物的性能。用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。

1、嚴格執(zhí)行護理操作查對原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

四、做治療前，護士要洗手、帶帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，呀注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法、藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后回收。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，采取補救措施，做好解釋工作。

（十五）患者身份識別制度與程序一、制度

準確識別患者身份是確保醫(yī)療安全的關鍵，是保證醫(yī)療工作的前提和基礎，為了最大限度的減少診療操作錯誤，提高檢查用藥的安全性，防止患者意外損傷，確�；颊甙踩�，提高患者身份識別的準確性，各臨床科室、醫(yī)技檢查科室、手術室、急診科、產(chǎn)房等務必做到：

1、建立使用腕帶作為患者身份識別標示的制度。

2、腕帶作為準確識別手術、昏迷、危重、神志不清、無自主能力的重癥患者身份的一種手段。

3、在接診時醫(yī)護人員需向患者或家屬說明腕帶的重要性，取得對方的配合，接診護士必須為其使用腕帶，并妥善固定，注明床號、姓名、性別、年齡、診斷等，嚴禁醫(yī)務人員及家屬將腕帶標識取下腕帶一般帶于患者上肢，特殊情況帶于下肢。

4、嚴格執(zhí)行三查七對制度，在采血、給藥、輸液、輸血、手術及各種診療操作時，必須同時使用兩種識別患者身份的方法（床頭卡、腕帶）

5、加強關鍵流程的患者身份識別措施，做到急診科與病房、病房與手術室手術室與病房、ICU、產(chǎn)房與病房等流程中，交接人員應嚴格查對，正確識別患者的身份并記錄。二、程序

特殊病人入院時---解釋---帶腕帶---診療、操作、分娩、手術前后查對確認---規(guī)范交接記錄

（十六）醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

一、制度

1、醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”

2、醫(yī)生下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見病人就下醫(yī)囑。3、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護人員用楷書簽全名。

4、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

5、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)生及時補記醫(yī)囑。

6、護士要每班查對，護士長每周查對，醫(yī)囑錄入及各種診療單輸出后，必須認真查對，查對人員簽全名。

7、手術后和產(chǎn)后患者要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。8、需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接時，要說明并進行口頭或書面記錄。9、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理；如在緊急情況下，而醫(yī)生不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)生報告。二、執(zhí)行醫(yī)囑

查對醫(yī)囑---錄入醫(yī)囑---輸出---查對---執(zhí)行---查對---記錄---護士每班查對---護士長每周查對---記錄簽名三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程：

搶救醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑---護士復述---醫(yī)囑無誤---查對執(zhí)行---查對記錄---簽名---督促醫(yī)生補記醫(yī)囑---查對簽名

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