交通事故調(diào)解書

交通事故調(diào)解書

濟(jì)仲交調(diào)字()第號

申請人：性別：身份證號：住所：

委托代理人：性別：身份證號：被申請人：性別：身份證號：住所：

委托代理人：性別：身份證號：案由：道路交通事故損害賠償糾紛

濟(jì)寧仲裁委員會(以下簡稱本會)于年月日受理了申請人與被申請人之間的道路交通

事故損害賠償糾紛一案(以下簡稱本案)。

根據(jù)本會仲裁規(guī)則之規(guī)定，雙方當(dāng)事人共同選定仲裁員組成獨任仲裁庭審理本案。申請人的仲裁請求為：依法確認(rèn)雙方履約義務(wù)及雙方所簽的《調(diào)解協(xié)議》的效力，保證

其全面履行。

年月日，雙方當(dāng)事人一致同意根據(jù)號《交通事故認(rèn)定書》對雙方當(dāng)事人責(zé)任的認(rèn)定調(diào)解解決雙方之間于年月日發(fā)生在的道路交通事故損害賠償糾紛。并達(dá)成如下《調(diào)解協(xié)

議》：

一、此起交通事故損害賠償總額元，由申請人承擔(dān)元，由被申請人承擔(dān)元，(鑒于事故發(fā)生后，調(diào)解協(xié)議簽訂之前，被申請人已向申請人實際支付了人民幣元的賠償款，故被申請人還應(yīng)向申請人支付人民幣元的賠償款)，雙方當(dāng)事人一致同意于年月日由被申請人一次性向申請人付清人民幣元(賠償款包含醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費等全部費用)。任何一方均不得就本次事故損害賠償糾紛再向?qū)Ψ交蛘呷魏嗡痉�機(jī)關(guān)提出賠償要求;二、本協(xié)議履行完畢，雙方有關(guān)本次交通事故的所有問題即告終結(jié)，雙方無其他爭議。三、雙方一致同意按照雙方簽訂的《仲裁申請及簡化仲裁程序協(xié)議書》約定的程序申請仲裁，由本會依其仲裁規(guī)則審查和確認(rèn)本《調(diào)解協(xié)議》的效力，并根據(jù)《調(diào)解協(xié)議》的內(nèi)容

制作《調(diào)解書》。

四、本協(xié)議一式四份，申請人執(zhí)一份，被申請人執(zhí)一份，交警大隊執(zhí)一份，本會留存一

份。雙方或其特別授權(quán)委托代理人簽字(單位加蓋公章)即生效。上述調(diào)解協(xié)議是雙方當(dāng)事人的真實意思表示，且不違反我國有關(guān)法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，

根據(jù)《仲裁規(guī)則》之有關(guān)規(guī)定，仲裁庭依法確認(rèn)其效力，并制作本調(diào)解書。

本案仲裁費用元，由申請人承擔(dān)元，被申請人承擔(dān)元。本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后生效。

獨任仲裁員：

年月日仲裁庭秘書：

擴(kuò)展閱讀：交通事故處理調(diào)解協(xié)議書

調(diào)解協(xié)議書

甲方：（身份證號碼：）乙方：（身份證號碼：）

*年*月*日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報

警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營養(yǎng)費、交通費護(hù)理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元（大寫：壹萬捌仟元整）。

二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：交管部門：

簽字時間：年月

日

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