201*年護(hù)理不良事件成因分析(護(hù)理部)

201*年護(hù)理不良事件成因分析

一、201*年護(hù)理不良事件匯總

事件類型跌倒/墜床用藥錯誤導(dǎo)管脫出輸液反應(yīng)標(biāo)本采集錯誤針刺傷自殺傾向其他合計

二、事件類型圖表分析

例數(shù)11714121532比率34.38%21.88%3.13%12.5%3.13%6.25%3.13%15.63%100%

201*年全院共上報護(hù)理不良事件32例，來源于全院各個科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是跌倒/墜床，其次是用藥錯誤，其他不良事件包括標(biāo)本處理不當(dāng)，擺藥錯誤等。

三、發(fā)生不良事件的主要原因

1、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。

3、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如進(jìn)行治療時未嚴(yán)格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標(biāo)本采集錯誤。

4、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些�？浦�識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

5、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

6、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院評估是否準(zhǔn)確，病情變化時是否及時評估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

7、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

六、護(hù)理不良事件防范對策

1、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂�？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

2、嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識。

3、強(qiáng)化責(zé)任意識，履行職業(yè)職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施，做好高�；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。

5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。

6、提高護(hù)士的綜合素質(zhì)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保障，慎獨精神尤為重要。

201*-1-10

護(hù)理部

4

護(hù)理部

201*年1月

擴(kuò)展閱讀：201*年護(hù)理不良事件案例成因分析

莎車縣人民醫(yī)院

201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告

根據(jù)我院等級評審工作要求，落實護(hù)理安全目標(biāo)，護(hù)理部于201*年12月8日組織護(hù)理質(zhì)量管理小組對201*年度上報的15起護(hù)理不良事件進(jìn)行了成因分析及討論。

1報告時限及方法：各病區(qū)護(hù)士長均能在規(guī)定時限內(nèi)上報，15起護(hù)理不良事件均填寫護(hù)理不良事件報告表。

2我院按護(hù)理不良事件的嚴(yán)重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。3本年度上報的護(hù)理不良事件案例及事件級別如下：

序科別號1心血管內(nèi)科2345腦系科腦系科老年病科老年病科患者姓名龐有慧房光迎吐爾孫江古力其曼麥麥提海麗其汗性年別齡女74男44男21女62女71病案號診斷事件簡要說明104897冠心病，急性搬運(yùn)中皮膚擦傷心梗9652683086頭部外傷病人私自外出外傷性蛛網(wǎng)膜患者跌倒后病情變化，患者死下強(qiáng)出血亡實習(xí)生將病人液體換錯抽抗凝血后血液凝塊發(fā)生時間11.238.315.210.2511.18事件級別Ⅲ級Ⅲ級Ⅰ級Ⅲ級Ⅳ級101829冠心病104596冠心病

6789兒科兒科兒科肝膽外科阿布都克熱木克熱木拉阿布都許庫爾麥克提男11月97600腹瀉，低蛋白留置針置入處出現(xiàn)紅點，水泡血癥留置針使用前未簽同意書采血部位大面積滲血皮試未標(biāo)示和簽名，致術(shù)中用藥未執(zhí)行高濃度液體外滲濕化瓶爆裂9.710.910.3011.26Ⅱ級Ⅳ級Ⅱ級Ⅲ級男6月102754新生兒肺炎男3月102046腸麻痹男38104645結(jié)腸脾區(qū)癌10產(chǎn)科11關(guān)節(jié)外科12傳染科13供應(yīng)室14兒科15肝膽外科排力代麥麥提庫爾班李尚林蘇巴拉女25男105821剖宮產(chǎn)術(shù)7388612.59.122.223.64.215.20急性病毒性肝液體輸錯炎胸穿包內(nèi)未放置止血鉗延誤治療Ⅱ級Ⅳ級Ⅲ級Ⅲ級Ⅲ級Ⅱ級9月80541男9急性上呼吸道口服藥物未及時執(zhí)行感染闌尾切除術(shù)后液體多輸入70ml致患者胃腸道反應(yīng)4事件分析：4.1事件分級構(gòu)成：

表1護(hù)理不良事件分級構(gòu)成

護(hù)理不良事件級別所占例數(shù)構(gòu)成比（%）Ⅰ級事件（警告事件）16.7%Ⅱ級事件（不良后果事件）426.7%Ⅲ級事件（未造成后果事件）746.6%Ⅳ級事件（隱患事件）320%合計15100%4.2事件原因構(gòu)成：

表2護(hù)理不良事件發(fā)生原因構(gòu)成

不良事件發(fā)生原因所占例數(shù)構(gòu)成比（%）患者安全管理不到位426.7%

執(zhí)行核心制度不到位853.3%對醫(yī)院環(huán)境評估不足16.7%護(hù)患溝通不到位213.3%合計15100%4.3事件責(zé)任者構(gòu)成:

表3發(fā)生護(hù)理不良事件的責(zé)任護(hù)士工作年限構(gòu)成

責(zé)任護(hù)士工作年限所占例數(shù)構(gòu)成比（%）1年213.3%2-3年533.4%3-5年640%5年以上213.3%合計15100%4.4事件部門構(gòu)成:

表4發(fā)生護(hù)理不良事件科室分配構(gòu)成比

責(zé)任部門所占例數(shù)構(gòu)成比（%）心血管內(nèi)科16.7%腦系科213.3%老年病科213.3%兒科426.6%肝膽外科213.3%產(chǎn)科16.7%關(guān)節(jié)外科16.7%

供應(yīng)室16.7%傳染科16.7%合計15100%4.5事件發(fā)生時間分析：

圖1發(fā)生護(hù)理不良事件時間段

46.60%50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%夜班節(jié)假日一般工作時間26.70%26.70%

5分析結(jié)論

5.1發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因5.1.1核心制度執(zhí)行不到位。

5.1.1.1查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在醫(yī)囑班班查對不認(rèn)真，存在安全隱患。

5.1.1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后、錯輸液體、漏服口服藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果并記錄，造成術(shù)后用藥無法執(zhí)行。

5.1.1.3未嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位。

5.1.2患者安全管理不到位。

5.1.2.1不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、疼痛、面積3-4cm；藥物輸入量不準(zhǔn)確；無菌包內(nèi)物品準(zhǔn)備不全；抽抗凝血未搖勻抗凝劑造成血液凝塊等，年輕護(hù)士隨意簡化流程。

5.1.2.2護(hù)士風(fēng)險意識欠缺，對潛在護(hù)理問題評估不足，如：股靜脈抽血后按壓時間及按壓力度不夠造成皮下血腫；與患者溝通不暢，部分跌倒、墜床高�；颊咭蕾嚮颊吲阕o(hù)監(jiān)督。

5.1.3據(jù)責(zé)任護(hù)士工作年限分布情況看，工作2-5年的護(hù)士發(fā)生不良事件占73.4%，比例明顯高于高年資護(hù)士。由于工作2-5年護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程未熟練掌握，對患者評估不全面，遺漏有價值的護(hù)理資料，對風(fēng)險認(rèn)識不足，缺乏與患者溝通的技巧，工作責(zé)任意識欠缺，隨意性大，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

5.1.4護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：表4顯示兒科發(fā)生護(hù)理不良事件相對較多，另外心血管內(nèi)科、產(chǎn)科、腦系科因特殊群體，工作性質(zhì)特殊，且工作量大，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集

中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

5.1.5在一般工作時段發(fā)生的護(hù)理不良事件多于節(jié)假日和夜班時間，說明護(hù)士長及責(zé)任組長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，部分護(hù)士責(zé)任心缺失，過于依賴家屬來觀察病人情況，很少主動到病房觀察病人。

5.1.6護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對重點環(huán)節(jié)、重點人群管理缺乏有效監(jiān)督�？剖覍Φ湍曩Y護(hù)士培訓(xùn)不到位，在�？浦�識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班，對實習(xí)生帶教不嚴(yán)，違反規(guī)定放手放眼，造成不良后果。

5.1.7護(hù)理人力資源缺乏，未達(dá)到實際開放病床數(shù)與護(hù)士1:0.4的要求，導(dǎo)致護(hù)士工作量偏大，重數(shù)量不重質(zhì)量，隱患問題頻繁發(fā)生。

5.2預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

5.2.1護(hù)理部和各護(hù)理單元再次組織學(xué)習(xí)護(hù)理十四項核心制度并常抓不懈。

5.2.2嚴(yán)格落實醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。

5.2.3嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，輸入液體時加強(qiáng)巡視，仔細(xì)觀察穿刺部位，患者皮膚和患者反應(yīng)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

5.2.4護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管，提高警惕。嚴(yán)格落實一級質(zhì)控，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，物品、儀器要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使物品、儀器保持最佳備用狀態(tài)。

5.2.5嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

5.2.6配合黨辦執(zhí)行醫(yī)院的文化建設(shè)任務(wù)，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高安全意識。

5.2.7提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對，對特殊護(hù)理病人嚴(yán)格落實我院護(hù)理標(biāo)識管理規(guī)定。

5.2.8護(hù)理部及科室加強(qiáng)對低年資護(hù)士的教育和培訓(xùn)，科室重點加強(qiáng)對基本知識、基本技能培訓(xùn)和本科疾病護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)，制訂�？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)和應(yīng)急演練，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。還應(yīng)對其進(jìn)行對患者風(fēng)險評估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對評估和溝通重要性及風(fēng)險管理認(rèn)識，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件。

5.2.9護(hù)士長合理排班，關(guān)心護(hù)士的工作與學(xué)習(xí)，幫助護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護(hù)士長經(jīng)常與護(hù)理人員進(jìn)行交談和心理疏導(dǎo)，減輕壓力，提高護(hù)士承受壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5.2.10護(hù)理部配合人事科加大對護(hù)理人員的聘用和管理，落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。各科室制定本科室適用的護(hù)理人力資源調(diào)配方案并落實。

針對本年度發(fā)生的護(hù)理不良事件，為避免或減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，我院制定了非懲罰性護(hù)理不良事件激勵機(jī)制，鼓勵護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)、及時上報，提倡主動上報。在報告途徑方面增加了網(wǎng)絡(luò)OA系統(tǒng)上報，且再次對護(hù)理不良事件報告單進(jìn)行了修訂和完善，對不良事件發(fā)生的過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)管。護(hù)理部制訂了護(hù)理風(fēng)險防范措施并組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和應(yīng)急演練，監(jiān)督各科室嚴(yán)格落實。

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為。

護(hù)理部

201*年12月24日

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