神經(jīng)內(nèi)科護理不良事件上報

不良事件上報

科室討論：

討論時間：201*年4月22日討論地點：神經(jīng)內(nèi)科辦公室

參加人：李曉英，姜越，姜小慧，康潔，高健，未麗，李群患者情況簡介：9床蔣志和男71歲診斷：急性腦梗塞。神志嗜睡�；颊哂谒脑�21

日晚20:45體溫升至39度，P:90次/分，遵醫(yī)囑給予生理鹽水250毫升加阿奇0.5以30滴每分靜點，留置針為四月18日留置，此時留置針固定良好且輸液通常，無外滲，于21:55阿奇組輸液結(jié)束，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500毫升加KCL1.5以30滴每分靜點，于四月22日1:50輸液結(jié)束，3：00巡視病房時發(fā)現(xiàn)留置針處略有發(fā)紅，給予拔出，今晨6:00發(fā)現(xiàn)留置針處紅腫，通知醫(yī)生及護士長

討論：姜越：經(jīng)過深刻反思，我認為自己對患者了解的不夠全面，作為帶班護士應(yīng)

有較強的觀察力和較強的責(zé)任心，經(jīng)常巡視患者，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及早處理！

未麗：留置針留置天數(shù)要嚴格控制，對于有糖尿病患者留置針要減少留置天

數(shù)

姜小慧：用刺激性藥物時使用留置針要提前做好保護措施，如：使用輔料貼等。

已經(jīng)出現(xiàn)癥狀后要及時給予處理，讓后果盡量降到最低

李曉英：通過這件事大家應(yīng)該從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作更加認真負責(zé)，做好每

位患者的評估工作，經(jīng)常巡視患者，了解每位患者情況，杜絕此類事件的發(fā)生！

整改措施：1,：加強責(zé)任心，充分了解每一位患者的情況

2：認真巡視病房，

3：留置針到日期及時拔除

4：對突發(fā)事件及時通知醫(yī)生，給予正確處理。

神經(jīng)內(nèi)科病房201*年4月22日

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201*年護理不良事件分析報告

一、報告摘要

統(tǒng)計全年護理不良事件261次，系統(tǒng)接受上報的不良事件284次，其中13例屬質(zhì)量管理問題。系統(tǒng)接受的通報事件包括藥物事件65次、檢查/檢驗/病理標本事件61次、醫(yī)療處置事件51次、管路事件40次、跌倒事件19次、手術(shù)事件5次、輸血事件5次、院內(nèi)不預(yù)期心跳停止事件6次、其它事件6次及傷害行為事件3次。二、整體事件描述（一）通報事件統(tǒng)計

1.通報事件統(tǒng)計表（圖2-1）序號12345678910

2.201*－201*年通報事件超勢圖（圖2-2）

不良事件分類藥物事件

檢查/檢驗/病理切片事件

第一季度第二季度第三季度第四季度1524162164313194

171616770201*66

24118532110156

91011730032045

總計656151401966553261

占比例25%24%20%16%8%3%3%2%2%2%100%

醫(yī)療處置事件管路事件跌倒事件

院內(nèi)不預(yù)期心跳停止事件

其他事件手術(shù)事件輸血事件傷害行為事件

總計3102602101601106010件數(shù)3422617684108201*年76201*年84201*年108201*年342201*年261

比較近五年護理不良事件上報情況，可以看出從201*年到201*年的上報數(shù)是呈上升趨勢，特別是201*年到201*年上報數(shù)從108件猛增到342件，上升率達68%，分析原因與我院病人安全文化推廣和不斷完善管理規(guī)范有關(guān)，規(guī)范了不良事件分類范圍、分類原則和對病人影響程度，擴大不良事件報告范圍，將治安事件和其他投訴事件等列入報告范圍，將幾近錯失事件（錯誤被及時發(fā)現(xiàn)，未真正發(fā)生于病人身上）也列入上報范圍。（二）通報事件類別

全年不良事件類別共10類，包括包括藥物事件65次、檢查/檢驗/病理切片事件61次、醫(yī)療處置事件51次、管路事件40次、跌倒事件19次、院內(nèi)不預(yù)期心跳停止事件6次、其它事件6次、手術(shù)事件5次、輸血事件5次、傷害行為事件3次。

事件類別（n=261）（圖2-4）

706050656151404030201*0藥物事件件數(shù)65檢驗檢查病理標本61醫(yī)療處置事件51196不預(yù)期心跳停止665手術(shù)事件55輸血事件53傷害事件3管路事件40跌倒事件19其他事件6

1.不良事件損傷程度分類圖

按醫(yī)院護理不良事件上報指引，發(fā)生護理不良事件后對病人造成的影響程度和傷害分類，經(jīng)病人安全管理委員會討論確定，全年共261次不良事件，造成傷害的共142例，占整體54.4%，其中死亡5例，占整體2%，極重度傷害1例，占0．01%，重度傷害4例，占1%，中度傷害71例，占27%，輕度傷害60例，占22%，幾近錯失2例，占0．01%，無法判定傷害有46例，占17%，無傷害72例，占27%。不良事件損傷程度（n=261）（圖2-5）

807060504030201*0727160465無傷害中度傷害71輕度傷害60無法認定46死亡54重度傷害42幾近錯失21極重度傷害1例數(shù)722、不良事件發(fā)生時段（圖2-6）

不良事件發(fā)生時段均以A班時段為主，在8:00-15:00有126次，占48%；發(fā)生時段在15:00-23:00之間有78次，占29%；23:00-8:00有57次,占21%。

1501005008:00-15:0015:00-23:0023:00-8:001267857

3.不良事件發(fā)生地點統(tǒng)計表（圖2-7）

地點病房

監(jiān)護室門急診手術(shù)間血透室產(chǎn)房高壓氧

合計

發(fā)生次數(shù)18424313104261

占比例70．5%9．2%11．9%1．1%3．8%1．5%100%

4.不良事件發(fā)生科室統(tǒng)計圖(2-9)3025201*1050272321201*1514121010109988776544332111神兒心內(nèi)消新骨健呼五血骨泌急燒普感手高防沙腫產(chǎn)婦兒婦經(jīng)內(nèi)內(nèi)分化生二康吸官透ICU一尿診傷外染術(shù)壓保溪瘤科門門科科科科泌內(nèi)兒科中內(nèi)科室科外科科科科室氧科分科9988776544332111件數(shù)272321201*151412101010

5.事件相關(guān)人員及職稱分類（圖2-10）

護理不良事件上報系統(tǒng)只限于護理工作范疇內(nèi)所發(fā)生的事件，部分事件涉及相關(guān)工作人員，這類人員按其他人員統(tǒng)計，上報人員基本以護理人員為主，與事件相關(guān)人員也基本以護理人員為主，按職稱分為副主任護師、主管護師、護師、護士、見習(xí)期護士和其他人員（試用護士、進修護士、實習(xí)護士、護工、醫(yī)生、檢驗師、藥師等）。

1201*0806040200人次1081063122其他人員2213見習(xí)期護士13護師108護士106副主任主管護師31

6.不良事件主要因素分析統(tǒng)計（圖2-11）

分析事件相關(guān)因素主要以工作因素、教育訓(xùn)練因素、個人因素、病人因素、溝通因素和其他因素為主，絕大多數(shù)事件由多種因素交叉引起。工作因素包括工作流程設(shè)計不易執(zhí)行或不清楚，指引和標準缺乏或過時，缺乏指導(dǎo)等，教育訓(xùn)練因素包括個人知識經(jīng)驗缺乏，未得到及時有效指導(dǎo)，臨床訓(xùn)練不足或未得到訓(xùn)練，工作過程缺乏質(zhì)量監(jiān)控和管理等。15010014611710758500次數(shù)384工作因素146教育因素117個人因素107病人因素58溝通因素38其他因素4

三、錯誤類別、發(fā)生情形和分布科室1、藥物事件

1）藥物事件錯誤類別和情形

排名12345678錯誤情形遺漏錯誤錯誤的患者錯誤的時間錯誤的劑量錯誤的藥品貼錯標簽錯誤的劑型錯誤的藥品準備合計發(fā)生次數(shù)171474321149占比例34.7%28.6%14.3%8.2%6.1%4.1%2.0%2.0%100%藥物事件中錯誤類別和情形以遺漏給藥、錯誤的患者（身份識別錯誤）和給藥時間錯誤為主。

2）藥物事件分布科室

發(fā)生科室內(nèi)分泌內(nèi)科兒內(nèi)科心血管內(nèi)科燒傷科發(fā)生次數(shù)9744發(fā)生科室神經(jīng)科骨二科五官科I發(fā)生次數(shù)44

2、檢查/檢驗/病理切片事件

1）檢查/檢驗/病理切片事件錯誤類別和情形

排名1234567錯誤情形漏檢查檢查延遲采集標本錯誤病人身份識別錯誤條形碼錯誤標本遺失其他合計發(fā)生次數(shù)161410764461占比例26.2%22.9%16.4%11.5%9.8%6.6%6.6%100%2）檢查/檢驗/病理切片事件分布科室

本年度檢查/檢驗/病理標本事件發(fā)生率較高科室主要是健康中心、新生兒科、內(nèi)分泌內(nèi)科、骨二科等，

發(fā)生科室健康中心新生兒科內(nèi)分泌內(nèi)科骨二科兒門發(fā)生次數(shù)127764發(fā)生科室消化內(nèi)科兒內(nèi)科急診科ICU婦門發(fā)生次數(shù)43222發(fā)生科室五官科心內(nèi)科高壓氧手術(shù)室產(chǎn)科呼吸內(nèi)科發(fā)生次數(shù)2211113、醫(yī)療處置事件

1）醫(yī)療處置事件錯誤類別和情形排名123錯誤情形壓瘡皮膚損傷燙傷發(fā)生次數(shù)16156占比例31.4%29.4%11.8%456血透堵管漏執(zhí)行醫(yī)囑誤食漏喂食呼吸機加溫濕化器未開錯戴腕帶搶救流程錯誤操作程序錯誤動脈穿刺壓迫時間錯誤合計521111111519.8%3.9%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%100%醫(yī)療處置事件以院內(nèi)壓瘡、皮膚損傷和燙傷為主。2）醫(yī)療處置事件分布科室

發(fā)生科室新生兒科心內(nèi)科骨一康復(fù)科血透室ICU神經(jīng)科發(fā)生次數(shù)666655發(fā)生科室兒內(nèi)科泌尿外科產(chǎn)科呼吸內(nèi)科燒傷科發(fā)生次數(shù)32222發(fā)生科室五官科兒門腫瘤胸外科骨二科感染科發(fā)生次數(shù)11111醫(yī)療處置事件以新生兒科、心內(nèi)科、骨一科康復(fù)科、血透室、ICU和神經(jīng)科發(fā)生次數(shù)高，主要為院內(nèi)壓瘡和皮膚損傷為主，血透室以血透堵管為主，燙傷主要發(fā)生在神經(jīng)科、產(chǎn)休區(qū)、呼吸內(nèi)科和普外科。4、管路事件1）管路事件錯誤類別

排名123錯誤類別尿管輸液管深靜脈管發(fā)生次數(shù)13126占比例32.5%30%15%排名錯誤類別PICC管頭部引流管鼻膽管胃發(fā)生次數(shù)222占比例5%5%5%45胸管胃管225%5%血透管25%管路事件以尿管13、輸液管12、深靜脈管6等為主，其次為胸管2、胃管2、PICC管2、頭部引流管2、鼻膽管胃2、血透管2。2）管路事件發(fā)生情形

發(fā)生情形自拔管路管路脫出輸液外滲管路錯接發(fā)生次數(shù)1613101占比例40.0%32.5%25.0%2.5%3）管路事件分布科室

發(fā)生科室神經(jīng)科重癥醫(yī)學(xué)科兒內(nèi)科血透室呼吸內(nèi)科內(nèi)分泌內(nèi)科發(fā)生次數(shù)1177322科室感染科消化內(nèi)科產(chǎn)房普外科心內(nèi)科NICU例數(shù)2111115、跌倒事件1）跌倒情形發(fā)生情形如廁行走治療后墜床發(fā)生次數(shù)7642占比例37%31%21%11%2）跌倒發(fā)生科室發(fā)生科室神經(jīng)科心內(nèi)科高壓氧消化內(nèi)科發(fā)生次數(shù)6522科室呼吸內(nèi)科內(nèi)分泌內(nèi)科骨一科骨二科例數(shù)111跌倒發(fā)生次數(shù)高的科室主要是神經(jīng)科、心內(nèi)科、高壓氧和消化內(nèi)科。6、身份識別錯誤事件1）身份識別錯誤事件類別事件類別藥物事件檢查檢驗病理標本事件輸血事件醫(yī)療處置事件合計發(fā)生次數(shù)1671125占比例64%28%4%4%100%2）身份識別錯誤發(fā)生科室

發(fā)生科室內(nèi)分泌內(nèi)科消化內(nèi)科呼吸內(nèi)科兒內(nèi)科五官科骨二科發(fā)生次數(shù)332222發(fā)生科室急診科心內(nèi)科神經(jīng)科新生兒科泌尿外科兒科門診發(fā)生次數(shù)111111發(fā)生科室普外科燒傷科手術(shù)室健康中心產(chǎn)科發(fā)生次數(shù)11111

四、各類事件發(fā)生原因分析詳見各類事件整合報告。五、質(zhì)量持續(xù)改進詳見201*年護理質(zhì)量管理工作計劃。

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