護(hù)理不良事件年度報告

201*年骨一科護(hù)理不良事件年度總結(jié)

201*年我科共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，發(fā)生的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

一、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對，個別護(hù)士憑主觀判斷。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護(hù)理要求巡視病房，個別護(hù)士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進(jìn)病房。同時責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時，對導(dǎo)管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管。

3、違反操作規(guī)程，個別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導(dǎo)致抽取血標(biāo)本量不足，造成病人二次痛苦。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對”制度，在進(jìn)行配藥前未仔細(xì)核對液體質(zhì)量、有效期，工作粗心大意，導(dǎo)致病人已配液體過期未及時發(fā)現(xiàn)。

5、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。

6、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。

二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高�；颊哌M(jìn)行評估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標(biāo)識。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長加強監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對全年發(fā)生的不良事件，組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并檢查落實情況，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。

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201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告

不良事件類型給藥錯誤管路滑脫導(dǎo)尿管斷裂墜床次數(shù)2111比率不良事件類型針刺傷操作不當(dāng)溝通不良次數(shù)211比率

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

一、護(hù)理不良事件來源及后果

201*年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件例，均來源于臨床科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。二、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對，個別護(hù)士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對，造成輸錯液體或發(fā)錯口服藥。2、巡視病房不及時，未能按照級別護(hù)理要求巡視病房，個別護(hù)士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進(jìn)病房。同時責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時，對導(dǎo)管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。

3、違反操作規(guī)程，個別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，同時在執(zhí)行操作時未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4、個人防護(hù)不到位，特別是在為傳染患者進(jìn)行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護(hù)意識不強，導(dǎo)致被針刺傷。

5、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時進(jìn)行評估，工作疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。

6、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。

7、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高�；颊哌M(jìn)行評估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標(biāo)識。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長加強監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會進(jìn)行分析討論，并對全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。

201*年12月護(hù)理部

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