201*年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃最終版

201*年護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

序號(hào)1重點(diǎn)改進(jìn)改進(jìn)目標(biāo)項(xiàng)目規(guī)范科室1．備用藥品的存放保管符合要求步驟與措施1．成立藥品管理質(zhì)量小組，每月下科室督導(dǎo)，修訂藥品管理質(zhì)量標(biāo)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控護(hù)士責(zé)任人護(hù)理部備用藥品2．高危藥品與普通藥品不混放，專(zhuān)科有準(zhǔn)管理，保證特殊藥品使用指引用藥安全2．護(hù)理部規(guī)范高危藥品管理要求，用紅標(biāo)簽標(biāo)識(shí)，與普通針劑藥分3．護(hù)士掌握科室常用藥品的配置要求和開(kāi)存放，氯化鉀注射液專(zhuān)柜或?qū)：写娣挪涣挤磻?yīng)的觀察3．科室建立專(zhuān)科特殊藥品目錄和使用指引并實(shí)施，新藥及時(shí)更新。4．落實(shí)靜脈用藥醫(yī)囑雙人核對(duì)，藥品和4．科室特殊用藥護(hù)理知識(shí)作為新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容要求護(hù)士知曉。液體雙人查對(duì)，毒麻藥品使用雙人查對(duì)5．夜查房護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控中心、科護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員定期查房監(jiān)督5．無(wú)錯(cuò)誤用藥的嚴(yán)重不良事件2簡(jiǎn)化護(hù)理1．體溫單格式符合要求、數(shù)據(jù)真實(shí)文書(shū)，重建2．執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范簽名、簽時(shí)間護(hù)士用藥知曉的掌握1．成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組，每月下科室督導(dǎo)，修訂護(hù)理文書(shū)質(zhì)量標(biāo)護(hù)理部準(zhǔn)，每科設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，定期接受小組的培訓(xùn)，并在科室開(kāi)展規(guī)范文一般記錄3．首次護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容正確，無(wú)漏書(shū)工作單，提高書(shū)項(xiàng)，當(dāng)班完成；正確評(píng)估病人與病情實(shí)2．簡(jiǎn)化護(hù)理表格，恢復(fù)一般護(hù)理記錄單并將其設(shè)定為表格式記錄，寫(xiě)內(nèi)涵際相符制定書(shū)寫(xiě)要求4.護(hù)理記錄能準(zhǔn)確客觀連續(xù)反映病情變3．每科每月抽查5份運(yùn)行病歷，2份出院病歷。抽查體溫草表，詢(xún)化，護(hù)理措施恰當(dāng)，全面，體現(xiàn)病情觀問(wèn)病人查看體溫單的真實(shí)；查看護(hù)理記錄與醫(yī)囑單、醫(yī)生病情記錄察和護(hù)理跟進(jìn)過(guò)程并到病人床前了解病情查看護(hù)理記錄是否相符5．特殊用藥及治療，特殊檢查及檢查后4．在質(zhì)控小組的指導(dǎo)下，各科室聯(lián)絡(luò)員設(shè)定專(zhuān)科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)模版，護(hù)士長(zhǎng)觀察到位在科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，指導(dǎo)科室年輕護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)聯(lián)絡(luò)員6．觀察項(xiàng)目能充分利用表格進(jìn)行記錄，與小組聯(lián)系數(shù)據(jù)真實(shí)5.護(hù)士長(zhǎng)每周晨晚間交班至少2次對(duì)典型病歷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，組織護(hù)士長(zhǎng)科室討論，提高護(hù)士記錄書(shū)寫(xiě)水平6．首次記錄護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)3日內(nèi)審閱修訂，出院前護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控病歷并簽名，出科后出現(xiàn)的不合格病歷由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)；3繼續(xù)實(shí)施1．護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士掌握病區(qū)工作動(dòng)態(tài)，1．護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)抽查護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)危重病人、當(dāng)日護(hù)理部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士能熟練掌握病人八知道，匯報(bào)手術(shù)人數(shù)等病房動(dòng)態(tài)的掌握落實(shí)基礎(chǔ)流程規(guī)范；科護(hù)士長(zhǎng)2．護(hù)理部成員分片承包科室，每日參加科室早晚交班，制定早晚交護(hù)理，保證2．臨床專(zhuān)科交接班規(guī)范特別是危重病人班質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并按標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)科室，規(guī)范全院早晚交接班危重病人的交接落實(shí)到位；提高早交班質(zhì)量3．根據(jù)內(nèi)、外、重癥病例特點(diǎn)，護(hù)理部組織制定“八知道”，護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量3．壓瘡、管道、防墜床、跌倒防范管理長(zhǎng)在科內(nèi)訓(xùn)練護(hù)士，特別是年輕護(hù)士，每日至少提問(wèn)一名護(hù)士到位，保證病人安全；4．修訂防壓瘡、防管道脫落、防墜床、防跌倒管理規(guī)范，并對(duì)全院護(hù)理部4．疑難、特殊病例根據(jù)需要會(huì)診并有記護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)士的安全防范意識(shí)；各專(zhuān)科制定十大安全目錄標(biāo)，危重病人體位符合要求，防范手足下垂措施到位；各種管道護(hù)5．護(hù)士掌握專(zhuān)科護(hù)理觀察指標(biāo)，危重病理符合要求；病人安全護(hù)理措施得當(dāng)，有警示標(biāo)識(shí)；血管活性藥物、人的搶救處理高危藥物有警示標(biāo)識(shí)；5．護(hù)理部修訂各科護(hù)理常規(guī)，并制作小冊(cè)子，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)在床頭交護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)接班時(shí)開(kāi)展床邊教學(xué)，教會(huì)護(hù)士將護(hù)理常規(guī)運(yùn)用于臨床，提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)，掌握專(zhuān)科護(hù)理觀察指標(biāo)，能實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施；

6．護(hù)理部主任及科護(hù)士長(zhǎng)分片區(qū)每季參加科室的護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)護(hù)理部理疑難病例討論及護(hù)理會(huì)診。7．科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行危重病人搶救處理的模擬訓(xùn)練科護(hù)士長(zhǎng)4落實(shí)分級(jí)1．護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理原則，分級(jí)護(hù)理要1．護(hù)理部成立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組，修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月每科抽護(hù)理部護(hù)理制度點(diǎn)，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目2．護(hù)士能按護(hù)理級(jí)別提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)2．節(jié)假日、夜間將晨晚間護(hù)理，分級(jí)護(hù)理作為重點(diǎn)進(jìn)行抽查，同時(shí)護(hù)理部項(xiàng)目抽查護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的知曉情況并與護(hù)士長(zhǎng)考核掛勾3．各科室專(zhuān)科基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目上墻，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查科室5名病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量；對(duì)護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目工作規(guī)范的培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)1．護(hù)士自覺(jué)執(zhí)行2種以上的查對(duì)病人身份的方法，護(hù)士長(zhǎng)每日抽查護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士運(yùn)行操作2．床頭卡按要求填寫(xiě)，信息準(zhǔn)確完整查5名病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量5護(hù)理安全1.護(hù)士能落實(shí)病人身份識(shí)別制度管理2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度3.保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全4.住院環(huán)境安全5.落實(shí)危急值報(bào)告制度6.科室落實(shí)二三線值班制度3．輸注血制品、毒麻類(lèi)精神藥品等必須執(zhí)行床邊雙人核對(duì)，并在輸液卡、醫(yī)囑單、輸血化驗(yàn)單上雙簽名4．科室有口服藥發(fā)藥流程，由護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)護(hù)士落實(shí)5．科室有病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度、流程；危重病人外出檢查必須有醫(yī)護(hù)人員陪同，轉(zhuǎn)科有交接記錄6．病房地面無(wú)積水，濕拖地后有防滑提示；病房呼叫器完好，病區(qū)不使用自帶電器；氧氣有四防標(biāo)識(shí)；消防通道通暢7．科室按需使用各種溫馨提示牌，病人及家屬知曉

3

8.協(xié)同醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科等對(duì)護(hù)士進(jìn)行危急值的相關(guān)培訓(xùn)，病房管理護(hù)理部質(zhì)量小組每月抽查危急值制度的落實(shí)，登記本記錄的規(guī)范情況及護(hù)士知曉率9.護(hù)理部每月抽查科室排班表，并要求每月上報(bào)電子版。6消毒隔離1．護(hù)士自覺(jué)落實(shí)手衛(wèi)生制度，洗手指征1．護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)士手衛(wèi)生，每日督查，提高護(hù)士洗手依從性；危重護(hù)士長(zhǎng)正確2．掌握感控相關(guān)知識(shí)3．輸液（血）反應(yīng)上報(bào)及時(shí)病人床旁放置洗手設(shè)施2．對(duì)感控知識(shí)護(hù)理部年度培訓(xùn)2次，護(hù)士長(zhǎng)科內(nèi)每月抽查，每科設(shè)護(hù)理部立感控員，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行督導(dǎo)培訓(xùn)3．科室設(shè)立輸液（血）反應(yīng)登記本，發(fā)生反應(yīng)及時(shí)處理、報(bào)告，登護(hù)士長(zhǎng)記規(guī)范1.各科室建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，科室三級(jí)質(zhì)控落實(shí)到位，護(hù)士長(zhǎng)有問(wèn)題隨時(shí)記錄，科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本記錄齊全2．護(hù)士長(zhǎng)每天至少查房3次，每月獨(dú)立上中夜班1次3．科室每月召開(kāi)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)1次，對(duì)護(hù)理部檢查反饋問(wèn)題分析，制定整改措施，有落實(shí)及跟進(jìn)；4．科室有不良事件相關(guān)資料，出現(xiàn)不良事件及時(shí)上報(bào)；科室出現(xiàn)懲罰性不良事件A級(jí)：扣5分，B級(jí)扣4分，C級(jí)扣3分；出現(xiàn)上班脫崗、睡崗扣10分/人次，出現(xiàn)因責(zé)任心及服務(wù)態(tài)度的護(hù)理投訴，投訴至護(hù)理部情況屬實(shí)扣5分；投訴至醫(yī)院情況屬實(shí)扣10分。5.年度內(nèi)在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下實(shí)施護(hù)理管理信息化。護(hù)理部7護(hù)士長(zhǎng)管理1．落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2．護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)3.護(hù)理管理信息化

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201*年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》，《廣西臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《廣西優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工作活動(dòng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，積極開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理，制訂我院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。

一、護(hù)理管理目標(biāo)

1、病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）2、急救物品管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率≥90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）4、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分40分，合格分≥36分）5、消毒隔離質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

6、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量合格率≥90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）7、中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）8、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）9、消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

10、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）11、護(hù)理理論考試合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）12、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為“0”

13、年壓瘡發(fā)生次數(shù)為“0”（除特殊情況外，但需通過(guò)備案、論證）二、實(shí)施措施

㈠修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。

1、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，修訂完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，各科室組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并組織實(shí)施。

2、加強(qiáng)護(hù)理人員質(zhì)量意識(shí)教育，強(qiáng)化護(hù)理人員質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)，加強(qiáng)自我質(zhì)量監(jiān)控，自覺(jué)把好質(zhì)量關(guān)。

3、充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織作用，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控，各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織定期進(jìn)行質(zhì)控，平時(shí)隨機(jī)抽查，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。

4、結(jié)合二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工作活動(dòng)，繼續(xù)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及工作流程，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理安全。

5、結(jié)合臨床實(shí)際情況，進(jìn)一步完善各級(jí)護(hù)理人員考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理質(zhì)量控制方案。

㈡加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，加大護(hù)理質(zhì)量檢查力度

1、繼續(xù)實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織作用，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，確保護(hù)理質(zhì)量。

3、采取正常檢查，夜查房，隨機(jī)檢查，定期檢查，交叉檢查等各種檢查方式，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、匯總質(zhì)控檢查結(jié)果，做好每月小結(jié)，每季分析工作。

5、每季召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)護(hù)理存在問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，達(dá)到質(zhì)控成效。

㈢加強(qiáng)護(hù)理安全管理，確保患者安全

1、加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，完善壓瘡管理規(guī)范和流程，實(shí)施危險(xiǎn)因素的評(píng)估、防范和監(jiān)控。

2、加強(qiáng)危重病人的管理，落實(shí)護(hù)理安全措施，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，防范護(hù)理不良事件發(fā)生。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群，重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理質(zhì)量、監(jiān)控，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)防醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生。

㈣強(qiáng)化護(hù)理核心制度的落實(shí)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，各項(xiàng)護(hù)理核心制度落實(shí)到位。㈤增強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范

根據(jù)醫(yī)院及各科室實(shí)際情況，制訂表格式護(hù)理記錄單，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，實(shí)行電子醫(yī)囑、電子體溫單，規(guī)范化書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，防范護(hù)理糾紛發(fā)生。

護(hù)理部二0一三年一月十五日

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