十二月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)報(bào)告
十二月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)報(bào)告
一、上個(gè)月護(hù)理工作運(yùn)行情況
十二月份出院病人262人其中內(nèi)一41人內(nèi)二科40人老干科66婦產(chǎn)科51人外科39人外三科25手術(shù)70臺(tái)上報(bào)危重病人10例(2例死亡6例好轉(zhuǎn)2例病情仍危重)上報(bào)難免壓瘡6例帶入壓瘡1例無護(hù)理不良事件。
各科室護(hù)理工作運(yùn)轉(zhuǎn)正常,外三科工作有所改進(jìn),目前人員配備、工作場地仍不符合護(hù)理單元的要求。晚上查房沒有護(hù)士當(dāng)班。除外三科外目前招聘護(hù)士數(shù)量基本到位,招聘護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)需要加強(qiáng)。
二、護(hù)理質(zhì)量檢查情況
(一)12月護(hù)理安全檢查結(jié)果
201*年12月22日護(hù)理部進(jìn)行了護(hù)理安全檢查,對6個(gè)護(hù)理單元的進(jìn)行了檢查。檢查內(nèi)容:主要是通過對各護(hù)理單元的病人安全、防范措施、安全標(biāo)識(shí)等方面進(jìn)行檢查,包括:標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分理由分值12345678入院須知及安全告知落實(shí)情況腕帶標(biāo)識(shí)規(guī)范各種管道標(biāo)識(shí)交接班制度執(zhí)行情況物品交接情況特殊用藥標(biāo)識(shí),各種預(yù)警標(biāo)識(shí)加藥時(shí)間不超過2小時(shí)各種消毒液、無菌物品記錄開啟時(shí)間、簽名急救車內(nèi)物品、器械、急救藥品管理規(guī)范紫外線燈定期檢測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄齊全治療室各種醫(yī)療物品標(biāo)識(shí)明確,管理規(guī)范危急值管理61010410101010查病人是否知曉衛(wèi)生間防滑墊的使用,防止跌倒的措施,病區(qū)環(huán)境介紹情況及規(guī)章制度查病人佩戴情況及記錄情況查留置針、各種引流管標(biāo)識(shí)查主班護(hù)士是否掌握在院人數(shù)、危重病人數(shù),查物品交接本,實(shí)物與記錄是否一致查看使用情況查加藥時(shí)間記錄查各種消毒液、無菌物品記錄開啟時(shí)間、簽名查封存條封存記錄是否一致(包括雙簽名、時(shí)間),交接記錄及時(shí),設(shè)備是否完好查記錄是否及時(shí),是否按時(shí)監(jiān)測查記錄是否及時(shí),不合要求的是否有分析、整改查治療室現(xiàn)場整潔,標(biāo)識(shí)醒目查記錄是否規(guī)范,提問護(hù)士是否掌握危急值制度91011121310555各護(hù)理單元評分結(jié)果如下:序號(hào)135護(hù)理單元內(nèi)一科外科老干科得分999899序號(hào)246護(hù)理單元內(nèi)二科婦產(chǎn)科急診科得分979898檢查中存在的問題主要是:
大部分科室對病人的入院須知安全告知到位,各種管道標(biāo)識(shí)規(guī)范,危重病人、手術(shù)病人佩戴手腕帶執(zhí)行較好。交接班制度執(zhí)行較好,護(hù)士能較好掌握留院人數(shù)及危重病人數(shù)。內(nèi)一科:環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果未及時(shí)入臺(tái)賬(扣1分)內(nèi)二科:氯化鉀、濃氯化鈉未分類(扣1分)、無菌盤無鋪盤時(shí)間(扣1分)、絡(luò)合碘杯每周只滅菌一次(扣1分)
老干科:垃圾分類不明(扣1分)外科:吸痰器灰塵多(扣1分)、醫(yī)療廢棄物交接登記不全(扣1分)。婦產(chǎn)科:抽查護(hù)士周穎兒搶救藥品不清楚(扣2分)急診科:配藥用注射器直接放治療臺(tái)上(扣1分),無菌巾包開包只寫日期未注明開包時(shí)間(扣1分)整改措施:
1、要求各護(hù)理單元本月對檢查中存在的問題進(jìn)行整改。
2、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn),組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
3、注意細(xì)節(jié)管理,特別是對加藥時(shí)間、輸液卡簽名、各種物品開啟時(shí)間及簽名,應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行,護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督管理。
(二)十二月份健康宣教檢查
201*年12月22日護(hù)理部進(jìn)行了健康宣教檢查,對5個(gè)護(hù)理單元的進(jìn)行了檢查。各護(hù)理單元評分結(jié)果如下:序號(hào)135護(hù)理單元內(nèi)1科外科老干科得分9998.599序號(hào)246護(hù)理單元內(nèi)2科婦產(chǎn)科得分9796檢查中存在的問題主要是:
內(nèi)一科:抽查一位病人不知道責(zé)任護(hù)士的名字。對十知道,病情,主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握比較好。
內(nèi)二科;抽查一位病人不知道責(zé)任護(hù)士,護(hù)士長的名字。對疾病主要護(hù)理診斷,護(hù)理措施掌握不夠。
老干科;抽查病人對科主任,主管醫(yī)師,護(hù)士長,責(zé)任護(hù)士的名字掌握比較好。對疾病主要護(hù)理診斷,護(hù)理措施的掌握稍欠缺。
婦產(chǎn)科;抽查一位病人不知道責(zé)任護(hù)士,護(hù)士長的名字。不了解疾病的主要護(hù)理診斷,護(hù)理措施。
外科;抽查一位病人不知道責(zé)任護(hù)士,護(hù)士長的名字。對疾病主要護(hù)理診斷,護(hù)理措施掌握不夠。整改措施;
1:希望各科室加強(qiáng)疾病健康宣教。
2:加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),尤其是本科室常見疾病護(hù)理常規(guī)的學(xué)習(xí)。熟練掌握各疾病主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施。
三、12月份護(hù)士長夜查房情況:
十二月份組織護(hù)士長進(jìn)行了五次夜查房
12月9號(hào)婦產(chǎn)科治療臺(tái)面有白班未處理的針頭。內(nèi)二科處置室生活垃圾使用黃色垃圾袋。12月15號(hào)急診科護(hù)士許薇著裝不整。
12月24號(hào)老干科走廊有輸液針頭,生活垃圾內(nèi)有醫(yī)用手套、棉簽。
12月30號(hào)內(nèi)一科垃圾分類不明。內(nèi)二科翻身卡提前登記,絡(luò)合碘消毒瓶蓋未蓋,垃圾分類不明。老干科治療室物品為進(jìn)行處置,皮試液未放入無菌盤,翻身卡未按時(shí)登記,無菌盤過期。
四、十二月份護(hù)理病歷終末檢查情況反饋
十二月份對歸檔份病歷進(jìn)行檢查,其中內(nèi)科25份、老干科51份、婦產(chǎn)科51份、內(nèi)二科37份、外科39份。主要是對護(hù)理文書書面的檢查。包括病案首頁填寫、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄及特殊用藥記錄單等相關(guān)的護(hù)理記錄。從檢查情況看,大部分科室書寫規(guī)范,護(hù)理記錄能抓住重點(diǎn),有針對性,簡明扼要。病歷首頁填寫較上個(gè)月有好轉(zhuǎn),身份證有部分病人已填寫。老干科對于護(hù)理措施實(shí)施情況在護(hù)志里有記錄。具體分析如下:存在問題:
內(nèi)科:首頁有部分沒有填寫身份證號(hào)碼,地址填寫不全。護(hù)志記錄皮膚情況沒有記錄,腹瀉病人描述不詳細(xì),沒有記錄大便次數(shù)、性質(zhì)等。部分臨時(shí)醫(yī)囑未注明采血日期
老干科:臨時(shí)醫(yī)囑出院部分未封口;聯(lián)系人不能填寫本人;身份證號(hào)碼填寫與出生年月不符;三測單入院第一天部分病人大小便未填寫;搶救病人何文欽護(hù)理記錄前后矛盾,瞳孔消失,呼吸20次/分。部分臨時(shí)醫(yī)囑采血未注明采血日期。
外科:新入院病人首頁身份證部分未填寫;部分臨時(shí)醫(yī)囑采血未注明采血日期;三測單體重填寫日期與測量日期不相符;醫(yī)囑單眉欄未填寫;執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑未簽字;腸梗阻病人灌腸后,未記錄病情轉(zhuǎn)歸情況。
內(nèi)二科:出院病歷排列順序錯(cuò)誤;首頁身份證部分未填寫;尿失禁病人護(hù)理記錄未體現(xiàn);部分臨時(shí)醫(yī)囑未封口;部分臨時(shí)醫(yī)囑采血未注明采血日期;護(hù)理記錄使用簡寫,如:血常規(guī)使用BR表示;
婦產(chǎn)科:新入院病人首頁住院號(hào)部分未填寫,地址填寫不詳,聯(lián)系人不能填寫本人;入院證放置不妥;執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑未簽名;輸血病人交叉合血雙簽名,但輸血單上未雙簽名;護(hù)士周穎兒護(hù)理記錄使用黑色筆記錄;
外三科:新入院病人首頁身份證號(hào)碼部分未填寫;部分病歷首頁無頁數(shù);部分三測單記錄為使用專用筆繪制;術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄未記錄手術(shù)名稱;部分病歷臨時(shí)醫(yī)囑未封口;護(hù)理記錄診斷使用簡整改措施:加強(qiáng)學(xué)習(xí),嚴(yán)格按《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》中護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫,病
歷首頁地址填寫要求市、街道、門棟(農(nóng)村要求具體到縣區(qū)村組),身份證號(hào)碼要客觀真實(shí)地填寫。臨時(shí)醫(yī)囑單出院要封口。輸血單雙簽名,護(hù)志記錄病情變化要客觀真實(shí)地記錄。加強(qiáng)終末護(hù)理病歷質(zhì)量控制。
四、護(hù)理安全方面分析反饋
12月上報(bào)難免壓瘡6例。帶入壓瘡1例,針對上報(bào)的難免壓瘡情況,護(hù)理部及時(shí)到現(xiàn)場指導(dǎo)采取相應(yīng)的措施,5位病人情況良好沒有發(fā)生壓瘡。內(nèi)二科12床熊曉云男60歲由于心功能衰竭、腎功能衰竭全身水腫不愿配合翻身,壓瘡評分26分,有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),出現(xiàn)Ⅱ壓瘡,護(hù)理部立即請內(nèi)一科護(hù)士長黃琴、老干科護(hù)士長朱海珍護(hù)理會(huì)診,經(jīng)我們采取一些積極的措施,現(xiàn)已好轉(zhuǎn)。上報(bào)帶入壓瘡1例老干科6床譚芝文男71歲腦溢血昏迷目前壓瘡仍沒有治愈。無護(hù)理不良事件護(hù)理缺陷上報(bào)。整改措施:
加強(qiáng)護(hù)理安全措施,學(xué)習(xí)有關(guān)護(hù)理安全制度,對難免壓瘡及時(shí)上報(bào)。護(hù)理缺陷及時(shí)上報(bào)科室組織分析。
護(hù)理部
201*.01.11
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九月份護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)報(bào)告(201*)
一、護(hù)理質(zhì)量檢查情況9.23下午護(hù)理部組織對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查
(一)基礎(chǔ)護(hù)理病房管理:主要檢查晨間護(hù)理、晚間護(hù)理落實(shí);床單位是否整齊。臥床病人壓瘡護(hù)理,翻身卡記錄。檢查巡視卡記錄、護(hù)理級(jí)別標(biāo)示、與病歷是否一致。物品交接班本記錄情況,危重病人、新生兒腕帶的佩戴情況。
科室神經(jīng)、消化內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)90存在問題巡視卡記錄時(shí)沒有標(biāo)明日期,床頭柜物品擺放有些零亂。床頭帶水的濕化瓶日期9.22,沒有按要求更換。翻身卡記錄皮膚及護(hù)理措施記錄不全。質(zhì)控本沒有按時(shí)檢查個(gè)別病人巡視卡簽名不及時(shí)。病人輸液卡放置在床尾比較規(guī)范整齊。質(zhì)控本沒有按時(shí)檢查個(gè)別病人巡視卡簽名不及時(shí),物品交接本登記及時(shí),病人輸液卡放置不規(guī)范。質(zhì)控本沒有按時(shí)檢查。病人輸液卡放置不規(guī)范,床頭柜物品擺放有些零亂。翻身卡記錄皮膚及護(hù)理措施記錄不全。質(zhì)控本按要求及時(shí)檢查記錄。個(gè)別病人巡視卡簽名不及時(shí),16:17查巡視卡簽名時(shí)間14:30病人輸液卡放置不規(guī)范,質(zhì)控本按要求及時(shí)檢查記錄。巡視卡按要求填寫好,床頭標(biāo)示不規(guī)范,病房病人輸液卡放置不規(guī)范,質(zhì)控本沒有按時(shí)檢查。心血管內(nèi)科內(nèi)分泌、腎內(nèi)科外科婦產(chǎn)科脊柱外科9694929292
分析整改措施:巡視卡簽名有簽名不及時(shí)情況,護(hù)理部要求護(hù)士長夜查房對巡視卡每周檢查落實(shí),科室每周一次的基礎(chǔ)護(hù)理工作日落實(shí)較好,給病人剪指甲刮胡須。病房管理方面,神經(jīng)內(nèi)科、脊柱外科、外科病房比較零亂,床頭柜科室輸液卡,輸氧卡放置不規(guī)范,要求全院統(tǒng)一規(guī)范把輸液卡掛在床尾。神經(jīng)、消化內(nèi)科健康宣教98存在問題檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范,藥物過敏在病歷本封面有標(biāo)示,三測單底欄體重記錄不規(guī)范。抽查2床、50床、59床病人健康宣教落實(shí)好,責(zé)任護(hù)士湯君對50床病人“十知道”比較了解檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范。三測單繪制點(diǎn)線不清晰,護(hù)士簽名字跡潦草,有涂改。8床、12床、22床、10床病人反應(yīng)護(hù)士服務(wù)態(tài)度好,健康宣教到位。責(zé)任護(hù)士趙元對88床病人十知道情況熟悉病情及護(hù)理,但對病人家庭及其它情況掌握不全面。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范.護(hù)理文書記錄有涂改,2床病人出入水量9.21沒有記錄在三測單上。2床、5床、32床健康宣教落實(shí)好,責(zé)任護(hù)士余婷對32床病人十知道情況熟悉病情,了解護(hù)理及藥情況。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范,護(hù)理記錄內(nèi)涵不夠具體。6床、13床、36床健康宣教落實(shí)較好。責(zé)任護(hù)士李蘭芬9床病人十知道的病情不太熟悉,藥理知識(shí)欠缺。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范,19床病歷護(hù)理記錄有涂改現(xiàn)象。13床、19床、23床健康宣教落實(shí)較好,13床病人母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教不夠。責(zé)任護(hù)士王利16床病人十知道情況對病人的病情不太熟悉,心血管內(nèi)科94內(nèi)分泌、腎內(nèi)科96外科94婦產(chǎn)科二)健康宣教及護(hù)理文書記錄檢查情況:檢查病人對健康宣教落實(shí)情況。輸液的藥物知識(shí)宣教,在架病歷10份醫(yī)囑執(zhí)行簽名情況護(hù)理記錄的內(nèi)容,責(zé)任護(hù)士對病人的“十知道”掌握情況。
分析整改措施:各科室在架病歷書醫(yī)囑執(zhí)行簽名規(guī)范,三測單記錄有漏項(xiàng),各科室健康宣教落實(shí)較好,年輕護(hù)士對病人的“十知道”掌握情況掌握不夠全面。加強(qiáng)護(hù)士與病人溝通,切實(shí)了解病人需求,提高我們的服務(wù),做到感動(dòng)服務(wù)做好每個(gè)細(xì)節(jié)。
(三)護(hù)理安全:主要檢查檢查搶救車登記、藥品、設(shè)備;檢查科室護(hù)理安全標(biāo)示;檢查各種記錄簽字情況;特殊用藥標(biāo)識(shí),各種預(yù)警標(biāo)識(shí),藥品每周清查記錄,是否存在單支藥品存放;檢查冰箱內(nèi)藥品存放情況,每周冰箱清理;輸液病人檢查輸液卡執(zhí)行查對簽名。
科室護(hù)理安全落實(shí)得分9896存在問題藥品清查本登記及時(shí)完整,搶救車內(nèi)藥品檢查清點(diǎn)缺一次簽名。彭莎:搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時(shí)完整,搶救車封條日期為201*-7-23,日期錯(cuò)誤。劉嘉利:搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時(shí)完整,搶救車內(nèi)藥品、物品齊全。劉夢琪:搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時(shí)完整,濃氯化鈉放置于搶救車內(nèi),未進(jìn)行標(biāo)識(shí)存放。李蘭芬:搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時(shí)完整,搶救車內(nèi)5號(hào)搶救藥標(biāo)記不清,濃氯化鈉未標(biāo)識(shí)存放。李灣:搶救藥不太熟悉。冰箱內(nèi)存放二支破傷風(fēng)抗毒素,無包裝盒。藥柜內(nèi)利多卡因2支存放無包裝盒。9月23日未按時(shí)定期清理搶救車內(nèi)藥物及用物。藥品清查本登記及時(shí)完整,冰箱內(nèi)安定包裝為藥袋,無包裝盒。搶救車內(nèi)搶救設(shè)備檢查缺一次登記。搶救藥氨茶堿、多巴胺、地塞米松、速尿各有一支與外包裝盒批號(hào)不一致。楊麗麗:搶救藥不太熟悉。藥品清點(diǎn)登記本及時(shí)完整,搶救車藥品、物品齊全李春麗:搶救藥名回答正確。神經(jīng)、消化內(nèi)科心血管內(nèi)科內(nèi)分泌、腎內(nèi)科100外科婦產(chǎn)科9692脊柱外科90急診科88血透科100分析整改措施:
加強(qiáng)特殊藥品(濃氯化鈉、氯化鉀)標(biāo)識(shí)管理,科室護(hù)士熟悉急救藥品的藥理作用。確保急救物品、藥品三定四及時(shí)的落實(shí),每周定期檢查。落實(shí)護(hù)理安全各項(xiàng)措施。(四)九月份院感及重點(diǎn)科室檢查情況:
婦產(chǎn)科:人流包器械清洗不徹底,產(chǎn)房們未關(guān)嚴(yán),手消開瓶使用日期超過1月?照{(diào)出風(fēng)口
及空氣消毒器出風(fēng)口灰塵未及時(shí)清潔。婦科門診絡(luò)合碘開瓶日期超過1周。90分
脊柱外科:酒精開瓶日期超過1周。95分心內(nèi)科:未發(fā)現(xiàn)問題。100分
神經(jīng)內(nèi)科:物品存放柜內(nèi)無菌物品與非無菌物品混放(未滅菌的紗布與一次性穿刺包)。一次性無菌物品(頭皮針)未按失效期先后順序擺放及使用,治療車抽屜內(nèi)臟亂未定期清潔。壓脈帶容器未定期清潔。90分
外科:醫(yī)療廢物收集袋重復(fù)使用,浸泡體溫表的84液濃度不夠,治療車抽屜的一次性針頭
未及時(shí)清理并按失效期先后順序使用。92分
內(nèi)分泌內(nèi)科:空氣消毒器出風(fēng)口灰塵未及時(shí)清潔。9.24備用中的氧氣濕化瓶無消毒日期。94分
急診科:醫(yī)療廢物交接本簽名不及時(shí),酒精開瓶日期超過1周。質(zhì)控員監(jiān)測采樣方法錯(cuò)誤。94分血透科:84濃度不準(zhǔn)確。96分手術(shù)室:無菌包未按滅菌日期先后順序擺放及使用。96分
口腔科:滅菌物品清洗不徹底,滅菌后的紙塑包裝有潮濕痕跡不合要求,絡(luò)合碘開瓶日期超過1周。90分二、九月份護(hù)士長夜查房情況:9月份共查了4次。(9.7、9.13、9.21、9.27),
9.7查房:婦產(chǎn)科垃圾分類不規(guī)范,生活垃圾桶內(nèi)有棉簽
9.13查房:急診科處置室垃圾沒有及時(shí)清理,婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科巡視卡簽名不規(guī)范。9.21查房:急診科地面有垃圾,婦產(chǎn)科晚班巡視卡簽名提前。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士巡視病房不仔細(xì),病人留置針脫落沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
9.27查房:內(nèi)分泌內(nèi)科巡視卡簽名不規(guī)范。
整改措施:晚夜班值班護(hù)士加強(qiáng)病房巡視,按要求填寫巡視卡,對晚夜班查房出現(xiàn)的巡視卡簽名不規(guī)范的護(hù)士給予考核。三、護(hù)理安全方面分析反饋
九月份科室上報(bào)危重病人34人次。上報(bào)難免壓瘡1例,9.月24日骨科05床彭菊華男77歲右股骨頸骨折壓瘡評估分11分。病人因病情原因9月27日轉(zhuǎn)院治療。
九月份無上報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào),護(hù)理安全好。針對8月份病人跌倒情況,采取相應(yīng)措施,制訂了預(yù)防跌倒評估上報(bào)表,預(yù)防跌倒宣教單,對病房預(yù)防跌倒措施進(jìn)行檢查落實(shí),對脊柱外科中班沒有值班護(hù)士的情況,科室進(jìn)行排班調(diào)整,保證中午、晚間都有護(hù)士值班。
護(hù)理部
201*-10-16
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