護理部(質量持續(xù)改進方案及護理質量)樣本

護理專業(yè)

質量持續(xù)改進方案及護理質量可追溯機制

（樣本）

為了全面貫徹衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)[201*]24號文件河南省衛(wèi)生廳轉發(fā)衛(wèi)生部

辦公廳關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的通知以及豫衛(wèi)醫(yī)[201*]118號文件河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質護理服務‘十化’評價標準（試行）的精神，體現(xiàn)以病人為中心的優(yōu)質護理服務理念，全面以提高護理質量與護理服務水平，為病人提供安全高效質優(yōu)的護理服務，保證護理質量的除須改進，制定本方案。

一、成立護理質量管理組織結構

成立護理部主任科護士長護士長的三級護理行政管理系統(tǒng)，成立護理質量管理委員會，成立以護理部質控組、各科室質控組、病區(qū)質控組的三級質量控制體系，通過對護理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達到為患者提供優(yōu)質護理服務的目的。

護理質量管理組織結構圖

護理質量管理委員會護理部主任

內科科護士長消毒供應中心護士長外科科護士長外科系統(tǒng)各病區(qū)護士長內科系統(tǒng)各病區(qū)護士長護士二、護理質量控控可追溯改進體系：

在院長和醫(yī)院護理管理委員會的領導下，通過三級質控組織對護理質量實行質量標準的制定，并對護理質量實施全面質量控制和管理，保證護理質量的持續(xù)改進。（見下圖）

護理系統(tǒng)管理模式圖解

管理提供措施決策計劃決策執(zhí)行監(jiān)督信息監(jiān)督持續(xù)執(zhí)行執(zhí)行改進情況提供信息評估依據(jù)實踐控制措施執(zhí)行情況

三、臨床護理質量目標：

項目優(yōu)質護理服務檢查評價合格率科護士長工作評價（分）護士長工作評價（分）臨床各層級護士評價（分）病區(qū)管理(分)護理文書書寫合格率護理基礎技術操作合格率護理�？萍夹g操作合格率護理基礎理論標準≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%項目特級及一級護理合格率基礎護理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率基本護理規(guī)章制度執(zhí)行（分）住院患者滿意率年事故發(fā)生次數(shù)鼓勵主動報告護理不良事件標準≥90%≥90%100%100%100≥95%0四、護理三級質控工作措施：

1、制定完善臨床護理的各項考核標準，并實施檢查和考核。2、根據(jù)不同科室制定滿意度調查表，全院每月進行一次滿意素調查。3、護理部質控組，由7-10人組成，護理部負責，組織每月護理質量考核項目，有針對性的進行考核，每季度進行全面護理質量綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋，提出改進措施，檢查結果與獎金掛鉤，并上報院質管辦。

4、臨床科室質控組由2-3人組成，科護士長負責，每月按照檢查項目1-2項進行檢查，及時了解工作質量及改進。

5、病區(qū)質控組2-3人組成，由病區(qū)護士長負責，每月按照護理質量檢查項目進行全面質控，并對檢查中的問題及時反饋改進，對不達標項目及個人下達護理質量持續(xù)改進表進行整改。

6、每年對全院護理人員進行專科及基礎護理技術操作考核一次，護理理論知識考核一次，并記個人技術檔案。

7、護理部每月或隨時向主管院長匯報，護理工作存在問題需改進措施，每月召開兩次護士長例會，內容涵蓋18項，每季度召開一次護理質量分析會，進行護理質量達標情況總結，并向全院護理人員匯報。

8、護理部每月出護理簡訊一期，綜合匯總反饋交流護理工作情況。五、護理質量持續(xù)改進措施：（見圖解）

護理質量持續(xù)改進圖解護理質量管理委員主任：院長決策提供具體持續(xù)改進措施依據(jù)護理部質量控制組護理部主任組長管理控制改進質量標準優(yōu)化流程反饋

質量科級護理質量控制組科護士長組長控制管理控制改進質量標準優(yōu)化流程控制

病區(qū)級護理質量控制組組長病區(qū)護士長管理控制實施提供質量標準依據(jù)護士：各類質量標準執(zhí)行

六、河南省職工醫(yī)院護理質量管理可追溯機制

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃及周工作計劃。醫(yī)院護理質量管理委員會對全院護理工作，每半年進行一次全面檢查，并及時總結反饋，提出整改措施。

2、各級質控組充分發(fā)揮質控作用。按照工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。并及時填寫護理質量信息反饋表上報護理部，反饋科室整改措施及整改效果。

3、護士長每日落實五查房，除日常工作外，結合每周工作重點進行質量控制。

4、各級質控組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗證，并及時反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進機制。

5、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄、制定相關疾病護理常規(guī)及工作制度等。

6、護理部質控組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并及時修訂護理常規(guī)與護理工作管理制度。

二一二年五月二十二日

擴展閱讀：護理質量持續(xù)改進方案

201*年護理質量管理與持續(xù)改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。

護理質量管理的原則：“患者第一”“預防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質量持續(xù)改進”。

護理質量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目的。

護理質量管理目標

優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%護理工作滿意度≥98%

基礎護理合格率≥95%（90分合格）特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）

感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）洗手依從性≥90%洗手正確率≥95%腕帶佩戴率100%

用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%年事故發(fā)生率0

嚴重差錯發(fā)生率≤0.5/百張床護理不良事件上報≥20例/百床/年年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0

高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%高�；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%護理人員繼續(xù)教育合格率100%護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100%

護理質量管理的組織結構：護理部質控組－大科質控組－病房質控組組成的三級質量控制體系。

臨床科室護理工作質量檢查:護理部及科護士長共同完成護理質量持續(xù)改進方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質量控制小組及崗位職責。二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質量標準。三、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。

四、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

1、將護士長目標管理的各項指標進行量化。

2、落實護士長目標管理的各項目標的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質量。

五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，降低院內壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、進行全院圍手術期護理的護理查房，保障手術患者的安全。3、落實ICU患者的安全目標管理。

4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。六、質量控制小組及時將檢查結果匯總，并上報科室及護理部。七、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開評估會，反饋信息。

八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

1、各級質控組織針對專項問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進行專項改進。2、分享護理質量改進實施成功的案例，達到全員提高。

九、護理質量檢查結果作為科室進行持續(xù)質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵不良事件的主動上報。

1、開啟醫(yī)院內網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，建立不良事件主動上報的專用郵箱，為護理人員上報不良事件開通渠道。

2、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。

3、每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復發(fā)生。

十一、加強護理人員規(guī)范服務的督查力度。

1、制定具體規(guī)范服務督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質護理服務。

2、加大對服務不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。一護理部質控組【工作職責】

1、負責全院護理質量控制管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。3、制定并完成年、季、月、周質控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課�！竟ぷ靼才拧�

1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。

重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術室、ICU、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調查：根據(jù)不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。

夜間護理質量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質量。護理文書檢查：網(wǎng)上實時監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽查相結合的方式。3、每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。

4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質量全面檢查一次。

5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。6、年終匯總1年檢查結果，進行各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護士長、護士進行表彰獎勵。

二大科質控組【工作職責】

1、負責所分管病區(qū)的護理質量控制。2、完成年、季、月、周質控計劃。3、定期檢查、考核。

4、匯總檢查結果，上報護理部并及時反饋給相關科室。5、與科室共同提出改進措施�！竟ぷ靼才拧�

1、每月有計劃地重點檢查2－3項內容，每季度至少全面檢查一次（檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容）。

2、每月對所分管病區(qū)護士長工作全面檢查一次。

3、每季度通過走訪病人了解患者對科室護理工作的滿意度。

4、匯總每月檢查結果，及時反饋給相關科室，共同制定改進措施，并檢查落實情況；記錄在科護士長工作手冊上。

5、每季度召開所分管病區(qū)護士長及質控組會，進行護理質量的綜合分析，并提出改進意見。

三病區(qū)質控組【工作職責】

1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。2、科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

3、定期匯總檢查結果，結合大科質控及護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實�！竟ぷ靼才拧�

1、制定護理質控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。

5、每月將大科質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

6、每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高�；颊�、跌倒高�；颊叩娘L險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。

7、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

四、質量管理活動小組【工作職責】

1、掌握專項護理質量最新的信息，為護理質量管理提供參考依據(jù)。2、針對專項護理質量進行縱向、深入的管理。

3、為護理部各項質量標準的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項護理質量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。

5、組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定年度活動計劃，指導每項活動，做好年終小結，負責小組成員的培養(yǎng)和調動，保證小組組織健康發(fā)展；秘書職責：在組長的領導下完成各項工作，協(xié)調關系，資料整理，并為組長出謀劃策；組員職責：小組成員都以自愿加入為原則，服從組長的安排，積極參加各項活動。

護理部201*.1.

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