201*年度第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

201*年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況

201*年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷7635份，其中完整性質(zhì)控6185份，內(nèi)涵性質(zhì)控1450份，運行病歷質(zhì)控1632份。通過抽查病歷，病歷質(zhì)量平均得分92.7分，其中優(yōu)秀病歷6份，甲級病歷1432份，甲級率為98.8%，乙級病歷12份，乙級率為0.83%，第三季度無丙級病歷。

第三季度病歷書寫平均得分排名情況，排名前三位是：婦科及干保科并列第一名、產(chǎn)科及新生兒科并列第二名，神經(jīng)內(nèi)科及腎病血液科并列第三名。排名后三位是：外二科

倒數(shù)第一名，急診科及呼吸科倒數(shù)第二名，外一科及外四科并列倒數(shù)第三名。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、搶救次數(shù)填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵現(xiàn)病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，系統(tǒng)回顧未填寫，手術科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與�？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點不突出；診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染與顱內(nèi)感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄缺少三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，術前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。

⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別手術科室醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，但個別醫(yī)師無論是病重還是二級護理的病人一律7天進行1次病情評估或出現(xiàn)缺漏的現(xiàn)象。另外個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。

⑸三級醫(yī)師查房記錄：三級查房記錄不全，只體現(xiàn)了二級查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。

⑹上級審核把關：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現(xiàn)象，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師開具長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名，無論長期或臨時出現(xiàn)的醫(yī)囑上隨意用鋼筆添加醫(yī)囑或更改治療次數(shù)，醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中缺少會診單等�！妒中g安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。

⑺運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷，或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名，要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有缺漏現(xiàn)象，

3、臨床路徑運行情況

第三季度臨床路徑運行219例，其中自然臨產(chǎn)陰道分娩196例、老年性白內(nèi)障、胎膜早破行陰道分娩及腹股溝疝各5例、輸卵管妊娠4例、帶狀皰疹、2型糖尿病、及下肢靜脈曲張各1例等病種，涉及到科室產(chǎn)科、五官科、婦科、外三科、皮膚科、干�？啤�

4、處方質(zhì)量分析

第三季度門診處方總數(shù)20422張，其中不合格處方78張，處方合格率99.62%。不合格的處方原因為需做皮試的藥品未注明過敏試驗及結(jié)果。用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠。臨床診斷與用藥不符，如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。

5、住院病歷抗菌藥物點評情況

第三季度藥劑科抽查上報外科、內(nèi)科系統(tǒng)住院病歷抗菌藥物點評共246份，其中使用抗生素不合格有38份病歷，不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。不合格使用抗生素情況排名為第一名外一科11份、第二名外四科8份、并列第三名婦科及呼吸科各6份、第四名心內(nèi)科5份、第五名五官科4份、并列第六名急診科、消化內(nèi)分泌科及外二科各3份、并列第七名干�？啤�產(chǎn)科及外三科各2份、并列第八名腎病血液科及神經(jīng)內(nèi)科各1份。

6、傳染病上報情況

第三季度全院上報352例，漏報5例，漏報發(fā)生的科室有感染科漏報4例、干�？坡﹫�1例。

傳染病卡填寫普遍存在以下問題：患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確，應填寫和田地區(qū)人民醫(yī)院的地方填寫成本院，個別門診坐診醫(yī)師，對有傳染病患者初次來我院就診時，日志中病人基本信息填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報。

7、專家出診情況

第三季度坐診專家出現(xiàn)遲到現(xiàn)象比第二季度明顯好轉(zhuǎn)，希望各位專家們按時坐診。

8、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況

第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。

9、告知義務履行情況

第三季度大部分科室醫(yī)師能如期進行各類談話、并能認真記錄及雙方簽名，但個別科室病歷中缺少輸血知情同意書、危重病人談話記錄、72小時談話記錄、術后24小時談話記錄及《手術安全核查表》。出現(xiàn)以上現(xiàn)象的科室有外一科、外二科、外三科、外四科、兒科、新生兒科、消化內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病血液科、呼吸科、等。二、醫(yī)技科室部分

1、醫(yī)技科室醫(yī)師與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位，急查患者的報告單不能及時出具，影響急危重患者的治療，日常常規(guī)檢查項目等候時間過長，報告單出具不及時，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求，部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認。三、部門規(guī)章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。四、建議

1、各科主任應加強科內(nèi)醫(yī)務人員對201*年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、各科主任應加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質(zhì)量。3、各科室主任及上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。

4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。

5、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。

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阜平縣醫(yī)院

201*年第三季度醫(yī)療質(zhì)量考核總結(jié)

為了規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，促進抗生素合理應用，我院醫(yī)務科于201*年9月26日-9月29日，對臨床及輔助科室進行了為期四天的醫(yī)療質(zhì)量綜合目標考核檢查。此次檢查以“質(zhì)量萬里行考核指標”為標準，采取查看資料及實施記錄、現(xiàn)場抽考、現(xiàn)場滿意度調(diào)查、投訴回顧等相結(jié)合的辦法進行考核，現(xiàn)將考核結(jié)果總結(jié)如下：

一、問題分析㈠普遍存在的問題

1、年輕醫(yī)務人員“三基三嚴”掌握不夠；2、普遍對法律法規(guī)、核心制度不熟悉；

3、溝通技巧缺乏，未充分履行知情告知，部分患者對管床醫(yī)生、診斷、治療方案等不知曉或知曉不全；

4、病歷書寫不太規(guī)范。5、抗生素應用不太規(guī)范。㈡各科室存在的主要問題：內(nèi)科：

1、缺9月份質(zhì)控記錄。

2、醫(yī)務人員現(xiàn)場抽考法律法規(guī)知識回答不全。3、技能考核張海霞醫(yī)生“胸腔穿刺”時，步驟混亂，穿刺針掉落在地

4、科內(nèi)三基培訓不太嚴格。5、個別醫(yī)師病歷書寫不太及時。外科：

1、8月份科室質(zhì)控記錄太簡單；

2、現(xiàn)場抽考醫(yī)務人員三基知識回答不完善。

3、抽查3份運行病歷，一份病歷抗菌素使用不太合理，有越級使用情況（頭孢米諾屬于特殊用藥），且用藥理由不充分。

4、技能考核張文雷醫(yī)生無菌物品使用時，無菌觀念差婦產(chǎn)科：

1、缺9月份科室質(zhì)控記錄；2、醫(yī)務人員對法律法規(guī)掌握不夠。

3、技能考核劉會會醫(yī)生“新生兒心肺復蘇”時，步驟欠熟練。

兒科：

1、醫(yī)務人員現(xiàn)場抽考回答不全。2、一名醫(yī)務人員對法律法規(guī)掌握不夠。3、個別醫(yī)師病歷書寫不太及時。

4、技能考核張立紅醫(yī)師心肺復蘇時，操作不太流利。急診科：

1、醫(yī)務人員現(xiàn)場抽考回答不全；2、科室9月份質(zhì)控記錄未完善。3、個別醫(yī)師病歷書寫不太及時。4、聯(lián)合用藥現(xiàn)象較突出。

5、技能考核呼吸機的使用時，陳業(yè)瑛醫(yī)生操作不太熟練。檢驗科：

1、醫(yī)務人員現(xiàn)場抽考法律法規(guī)回答不全。2、標本的接收記錄不詳細。3、檢驗結(jié)果下送不及時。

功能科：

1、9月份質(zhì)控記錄不規(guī)范。

2、醫(yī)務人員現(xiàn)場抽考法律法規(guī)回答不全。

藥劑科：

1、一名醫(yī)務人員法律法規(guī)不熟悉。2、毒麻藥品管理不太嚴格。放射科：

1、一名醫(yī)務人員法律法規(guī)不熟悉。2、兩張報告單醫(yī)師簽名。門診科室：1、就診秩序混亂。2、抗生素使用率超過25%二、相關因素分析

1、職能部門監(jiān)管力度不夠；

2、科主任主要精力放在業(yè)務上，行政管理力度不夠；3、年輕醫(yī)生基礎較差；

4、法律法規(guī)知識培訓力度不夠。三、改進措施

1、醫(yī)務科加大督查及監(jiān)管力度；

2、組織開展法律法規(guī)、職業(yè)道德、核心制度規(guī)范培訓；3、繼續(xù)加大“三基三嚴”培訓力度。4、強化醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理意識；5、醫(yī)務科進一步完善各項管理制度。6、繼續(xù)加大抗生素合理應用培訓力度。

醫(yī)務科

二0一一年十月六日

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