母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)

母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)

（１９９５年８月７日衛(wèi)婦發(fā)〔１９９５〕第７號(hào)）

一、婚前醫(yī)學(xué)檢查

（一）婚前醫(yī)學(xué)檢查單位房屋、設(shè)備和人員配備基本標(biāo)準(zhǔn)１、婚檢門診房屋要求：

＜１＞分設(shè)男、女專用婚前醫(yī)學(xué)檢查室，并具備婚前衛(wèi)生咨詢服務(wù)的條件；

＜２＞設(shè)婚前健康宣教室，室內(nèi)有性生理、性衛(wèi)生、母嬰保健、計(jì)劃生育知識(shí)掛圖、模型、音像等宣教設(shè)備。２、婚檢設(shè)備：

＜１＞女婚檢門診：婦科檢查臺(tái)、檢查床、婦科檢查器械、聽診器、血壓計(jì)、體重計(jì)等；＜２＞男婚檢門診：檢查床、聽診器、血壓計(jì)、體重計(jì)等；

＜３＞具有開展血、尿常規(guī)、陰道分泌物涂片、乙肝兩對(duì)半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培養(yǎng)等化驗(yàn)設(shè)備和Ｘ光機(jī)等輔助設(shè)備。３、人員配備：

有取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的男、女專職檢查醫(yī)師和高年資的主驗(yàn)醫(yī)師。（二）婚前醫(yī)學(xué)檢查人員基本標(biāo)準(zhǔn)

１、工作負(fù)責(zé)，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，應(yīng)當(dāng)做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、親切、守密；

２、婚檢醫(yī)師應(yīng)具有國(guó)家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷證明，并具有三年以上婦產(chǎn)科或泌尿外科臨床經(jīng)驗(yàn)，已取得醫(yī)師及以上技術(shù)職稱者；

３、主檢醫(yī)師應(yīng)具有大專以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，并已取得主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱；４、婚前醫(yī)學(xué)檢查醫(yī)生必須經(jīng)過由衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的母嬰保健知識(shí)和婚前醫(yī)學(xué)檢查專業(yè)崗前培訓(xùn)，并經(jīng)考核取得合格證書。

二、終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)

（一）從事終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)單位房屋、設(shè)備和人員配備基本標(biāo)準(zhǔn)１、終止妊娠手術(shù)室房屋要求：＜１＞手術(shù)室應(yīng)設(shè)在門診或病房一端；＜２＞手術(shù)室的面積與其任務(wù)相適應(yīng)；

＜３＞室內(nèi)墻面裝有１．５－２米高的瓷磚或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有傾斜度和下水道。

＜４＞門窗嚴(yán)密，光線充足，裝有紗窗、紗門，應(yīng)有采暖、降溫設(shè)備。

＜５＞除手術(shù)間外，設(shè)緩沖間（更衣、換鞋），并有涮手、敷料準(zhǔn)備，污物處理等地方。＜６＞設(shè)觀察室和觀察床。２、終止妊娠手術(shù)室設(shè)備：

＜１＞設(shè)手術(shù)床、器械臺(tái)、器械敷料柜，負(fù)壓吸引器，沖洗設(shè)備，照明燈等。＜２＞紫外線燈，常用消毒藥品或制劑。

＜３＞必備的搶救設(shè)施及備用物品（血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、注射器、輸液器、氧氣

袋（瓶）、搶救藥品）。＜４＞手術(shù)包。

３、結(jié)扎手術(shù)在綜合手術(shù)室進(jìn)行，綜合手術(shù)室的設(shè)施按衛(wèi)生部頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。４、其他必備設(shè)施：

＜１＞轉(zhuǎn)送疑難、急重癥病人的應(yīng)急條件（交通工具、電話等）。＜２＞供血、配血、輸血設(shè)備。＜３＞供氧、搶救監(jiān)護(hù)條件。

＜４＞有效消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋等）。＜５＞有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施。５、人員配備：

有取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)師。（二）終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)人員標(biāo)準(zhǔn)１、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

２、從事終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)接受有關(guān)專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核合格，并取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。

３、具有國(guó)家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷證明，已獲得醫(yī)師及以上技術(shù)職稱，并具有三年以上婦產(chǎn)科或外科臨床經(jīng)驗(yàn)。

三、家庭接生人員考核標(biāo)準(zhǔn)

（一）熱愛本職工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有小學(xué)以上文化程度；

（二）必須經(jīng)過縣以上衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)組織專業(yè)培訓(xùn)考試合格，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下已獨(dú)立接生５次以上；

（三）具有高壓滅菌產(chǎn)包、臍帶包，必備的用品和搶救藥品等；

（四）能承擔(dān)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，填寫保健管理卡，并能識(shí)別高危妊娠及時(shí)轉(zhuǎn)診；（五）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的“農(nóng)村接產(chǎn)常規(guī)”，并填寫出生醫(yī)學(xué)記錄；

（六）執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡和出生缺陷的報(bào)告制度，按程序及時(shí)上報(bào)。說明：遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)后發(fā)。

附表１母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜申請(qǐng)單位：｜｜地址：｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜機(jī)構(gòu)類別：｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜所有制形式：｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜婚前醫(yī)學(xué)檢查｜｜申｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜請(qǐng)｜結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)

｜｜技｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜術(shù)｜產(chǎn)前診斷｜｜服｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜務(wù)｜遺傳病診斷｜｜項(xiàng)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜目｜其他｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜提交文件目錄：｜｜（１）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；｜｜（２）有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》；｜｜（３）｜｜（４）｜｜（５）｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

申請(qǐng)單位：（章）年月日

附表２母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書

申請(qǐng)單位（章）

法定代表人（章）

登記號(hào)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)

申請(qǐng)日期年月日

批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表２１填表說明

１．此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。２．醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（１９９１）第６號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

３．附表２２隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。４．附表２２所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。５．附表２２服務(wù)對(duì)象填寫要求同４。

６．附表２２法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。７．附表２３在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。

８．附表２３醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。

９．附表２４在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

１０．附表２４人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。

１１．附表２５設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。

附表２２醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機(jī)構(gòu)名稱｜機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－所有制形式（１）全民（２）集體（３）私人（４）中外合資合作（５）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－隸屬（１）中央屬（２）省、自治區(qū)、直轄市屬（３）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（４）省轄市區(qū)、地轄市屬（５）縣（旗）屬（６）街道辦事處屬（７）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（８）村屬（９）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－主管單位名稱－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)對(duì)象（１）社會(huì)（２）內(nèi)部（３）境外人員（４）社會(huì)＋境外人員（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機(jī)構(gòu)地址－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－電話｜傳真｜郵政編碼□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名性別□男□女｜｜姓名性別□男□女法｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－定｜出生年月專業(yè)｜要｜出生年月專業(yè)代｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負(fù)｜－－－－－－－－－－－－－－表｜職務(wù)職稱｜責(zé)｜職務(wù)職稱人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－｜最高學(xué)歷｜｜最高學(xué)歷－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－床位數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２３醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表

請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－代碼診療科目備注代碼診療科目備注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－□０１．婦女保健科□０６．內(nèi)科□０１．０１青春期保健□０１．０２圍產(chǎn)期保健□０７．外科□０１．０３更年期保健□０１．０４婦女心理行為□０８．眼科□０１．０５婦女營(yíng)養(yǎng)□０１．０６女職工職業(yè)保健□０９．耳鼻咽喉科□０１．０７其他□１０．口腔科□０２．兒童保健科□０２．０１集體兒童保健□１１．皮膚科□０２．０２兒童生長(zhǎng)發(fā)育□０２．０３兒童營(yíng)養(yǎng)□１２．精神科□０２．０４兒童心理行為□０２．０５兒童五官保健□１３．傳染科□０２．０６兒童康復(fù)□０２．０７其他□１４．麻醉科（手術(shù)室）□０３．婚檢專科□１５．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□０３．０１男性婚檢□１５．０１常規(guī)檢驗(yàn)□０３．０２女性婚檢□１５．０２生化檢驗(yàn)□１５．０３內(nèi)分泌檢驗(yàn)□０４．婦產(chǎn)科□１５．０４臨床免疫□０４．０１婦科□１５．０５遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)□０４．０２產(chǎn)科分子檢驗(yàn)□０４．０３計(jì)劃生育□１５．０６其它□０４．０４內(nèi)分泌□０４．０５生殖健康□１６．病理科□０４．０６其他□１７．醫(yī)學(xué)影像科□０５．兒科□１７．０１Ｘ線診斷專業(yè)□０５．０１新生兒急救□１７．０２超聲診斷專業(yè)□０５．０２小兒傳染病□１７．０３心電診斷專業(yè)□０５．０３小兒消化□１７．０４腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□０５．０４小兒呼吸□１７．０５神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□０５．０５小兒心臟病□１７．０６其它□０５．０６小兒腎病□０５．０７小兒血液病□１８．中醫(yī)科□０５．０８小兒神經(jīng)病學(xué)□０５．０９小兒內(nèi)分泌□１９．其它□０５．１０小兒遺傳病□０５．１１小兒免疫□０５．１２小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治□０５．１３其它－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２４人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婦女｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜保�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒童｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜保�。�－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婚檢｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－�？疲�女男｜女男｜女男｜女男｜女男｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婦｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜助產(chǎn)士產(chǎn)｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－遺傳｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－泌尿｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－檢｜主任檢驗(yàn)師｜副主任檢驗(yàn)師｜主管檢驗(yàn)師｜檢驗(yàn)師｜檢驗(yàn)員｜驗(yàn)｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－醫(yī)技｜主任技師｜副主任技師｜主管技師｜技師｜技術(shù)員｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－護(hù)理｜主任護(hù)師｜副主任護(hù)師｜主管護(hù)師｜護(hù)師｜護(hù)士｜護(hù)理員｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專業(yè)｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２５母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備｜有（｜產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備｜有（｜數(shù)）｜｜數(shù)）－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１）婦科檢查臺(tái)、檢查床｜｜（１）Ｂ型超聲診斷儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（２）男、女婚檢常規(guī)器械｜｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡｜設(shè)｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（３）聽診器、血壓、體重計(jì)｜｜（３）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（４）化驗(yàn)和Ｘ光機(jī)輔助設(shè)備｜｜（４）普通電冰箱、普通離心機(jī)｜備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（５）其它｜｜（５）自動(dòng)純水蒸鎦器、負(fù)壓吸引器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備｜有（｜（６）超凈工作臺(tái)｜｜｜數(shù)）｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－項(xiàng)｜（１）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜｜｜（７）大容量普通、臺(tái)式離速離心機(jī)｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（２）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備｜｜（８）低溫電冰箱、恒

溫水浴箱｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜｜（９）低壓、高壓電泳儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（４）常用消毒藥品或制劑｜｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－名｜（５）必備搶救設(shè)施及物品｜｜（１１）普通天平、分析天平｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（６）手術(shù)包｜｜（１２）ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－稱｜（７）供備、配血、輸血設(shè)備｜｜（１３）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（８）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備｜｜（１４）三用紫外分析儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（９）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋｜｜（１５）紫外分光、熒光分光光度計(jì)｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１０）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施｜｜（１６）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１１）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備｜｜（１７）其它｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：欄目不夠請(qǐng)另附頁

附表２６提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)｜服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記｜提交的文件、證件｜名稱｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜上級(jí)主管部門簽署｜｜意見｜｜年月日（章）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２７審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜審查｜｜｜人員｜｜｜意見｜｜簽字：年月日－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主管領(lǐng)｜｜導(dǎo)意見｜｜簽字：年月日－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜局長(zhǎng)｜｜核批｜｜簽字：年月日－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２８核準(zhǔn)登記事項(xiàng)

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：｜名稱：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－地址：郵編：□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：｜所有制形式：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)對(duì)象：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)方式：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２９核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)

執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－批準(zhǔn)文號(hào)｜｜核準(zhǔn)日期｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記文件、｜證件、資料｜歸檔情況｜檔案管理人員簽字：年月日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－醫(yī)療保�。鼨C(jī)構(gòu)開展｜母嬰保�。�技術(shù)服務(wù)｜登記、公｜告、刊登｜情況記錄｜記錄人簽字：年月日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備｜｜注｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表３：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)回執(zhí)

編號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿：

年月日?qǐng)?bào)我處（科）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)收到》。請(qǐng)于日內(nèi)做好接受考核準(zhǔn)備，定于月日上、下午前去你院實(shí)地考核。申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：考核項(xiàng)目如下：

此復(fù)

＿＿＿＿＿＿＿婦幼處（科）章年月日

附表４：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可批準(zhǔn)書

批準(zhǔn)文號(hào)：字（）第號(hào)＿＿＿＿＿＿＿＿：

經(jīng)核準(zhǔn)同意開展下列技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：１、婚前醫(yī)學(xué)檢查２、結(jié)扎手術(shù)３、終止妊娠手術(shù)４、產(chǎn)前診斷５、遺傳病診斷６、７、

本批準(zhǔn)書有效期自年月日起，至年月日止。

批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章）年月日

附表５：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位（章）

法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請(qǐng)日期年月日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表５１填表說明

１．此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí)專用。２．附表５２醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（１９９１）第６號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

３．附表５２隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

４．附表５２所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。５．附表５２服務(wù)對(duì)象填寫要求同４。

６．附表５２法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

７．附表５３在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。

８．附表５３人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。

９．附表５４設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。

附表５２醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機(jī)構(gòu)名稱｜機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－所有制形式（１）全民（２）集體（３）私人（４）中外合資合作（５）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－隸屬（１）中央屬（２）省、自治區(qū)、直轄市屬（３）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（４）省轄市區(qū)、地轄市屬（５）縣（旗）屬（６）街道辦事處屬（７）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（８）村屬（９）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－主管單位名稱－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)對(duì)象（１）社會(huì)（２）內(nèi)部（３）境外人員（４）社會(huì)＋境外人員（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機(jī)構(gòu)地址－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－電話｜傳真｜郵政編碼□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名性別□男□女｜｜姓名性別□男□女法｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－定｜出生年月專業(yè)｜要｜出生年月專業(yè)代｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負(fù)｜－－－－－－－－－－－－－－表｜職務(wù)職稱｜責(zé)｜職務(wù)職稱人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－｜最高學(xué)歷｜｜最高學(xué)歷－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－床位數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表５３人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－婦女｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜保健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒童｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜保健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婚檢｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－�？疲�女男｜女男｜女男｜女男｜女男｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婦｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜助產(chǎn)士產(chǎn)｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－遺傳｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－泌尿｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī)師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－檢｜主任檢驗(yàn)師｜副主任檢驗(yàn)師｜主管檢驗(yàn)師｜檢驗(yàn)師｜檢驗(yàn)員｜驗(yàn)｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－醫(yī)技｜主任技師｜副主任技師｜主管技師｜技師｜技術(shù)員｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－護(hù)理｜主任護(hù)師｜副主任護(hù)師｜主管護(hù)師｜護(hù)師｜護(hù)士｜護(hù)理員｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專業(yè)｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表５４母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備｜有（｜產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備｜有（｜數(shù)）｜｜數(shù)）－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１）婦科檢查臺(tái)、檢查床｜｜（１）Ｂ型超聲診斷儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（２）男、女婚檢常規(guī)器械｜｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡｜設(shè)｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（３）聽診器、血壓、體重計(jì)｜｜（３）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（４）化驗(yàn)和Ｘ光機(jī)輔助設(shè)備｜｜（４）普通電冰箱、普通

離心機(jī)｜備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（５）其它｜｜（５）自動(dòng)純水蒸鎦器、負(fù)壓吸引器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備｜有（｜（６）超凈工作臺(tái)｜｜｜數(shù)）｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－項(xiàng)｜（１）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜｜｜（７）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（２）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備｜｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜｜（９）低壓、高壓電泳儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（４）常用消毒藥品或制劑｜｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－名｜（５）必備搶救設(shè)施及物品｜｜（１１）普通天平、分析天平｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（６）手術(shù)包｜｜（１２）ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－稱｜（７）供備、配血、輸血設(shè)備｜｜（１３）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（８）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備｜｜（１４）三用紫外分析儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（９）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋｜｜（１５）紫外分光、熒光分光光度計(jì)｜｜）｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１０）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施｜｜（１６）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１１）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備｜｜（１７）其它｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：欄目不夠請(qǐng)另附頁。

附表６：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)校驗(yàn)通知（存根）

編號(hào)：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)，經(jīng)審查同意受理，正式受理日期為＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

經(jīng)辦人

婦幼處（科）年月日……………………………………………………………………………………母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)校驗(yàn)通知

編號(hào)：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)，經(jīng)審查同意受理，正式受理日期為年月日。

特此通知

婦幼處（科）年月日

附表７母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證式樣

國(guó)徽母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證

機(jī)構(gòu)名稱法定代表人地址所有制形式許可項(xiàng)目登記號(hào)有效期限：自年月日至年月日?qǐng)?zhí)行《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》規(guī)定技術(shù)服務(wù)經(jīng)核準(zhǔn)登記，準(zhǔn)予執(zhí)業(yè)。

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)證機(jī)關(guān)

印章發(fā)證日期：年月日

附表７１母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（副本）封面

國(guó)徽中華人民共和國(guó)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（副本）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表７２母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（副本）封一

１．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》制定。

２．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本是從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的法定證明。

３．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本由持有者妥善保管，不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改。

４．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》必須懸掛在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)明顯處。

５．校驗(yàn)不合格時(shí)，由原登記機(jī)關(guān)收回、注銷，修整合格后重新發(fā)新的執(zhí)業(yè)許可證。６．年度校驗(yàn)時(shí)，持證機(jī)構(gòu)須向相應(yīng)衛(wèi)生行政部門提交有效的執(zhí)業(yè)許可證及其副本。７．有效期滿后，持證機(jī)構(gòu)須憑原《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本，向相應(yīng)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)換領(lǐng)新證。

附表７３副本內(nèi)容（一）

機(jī)構(gòu)名稱地址

郵政編碼電話所有制形式機(jī)構(gòu)類別許可項(xiàng)目

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）

有效期限自年月日至年月日登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□該機(jī)構(gòu)經(jīng)核準(zhǔn)登記，準(zhǔn)予執(zhí)業(yè)

發(fā)證機(jī)關(guān)：印章發(fā)證日期年月日

附表７４副本內(nèi)容（二）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜校驗(yàn)記錄｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜１９１９年度校驗(yàn)｜｜校驗(yàn)日期年月日｜｜校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）不合格（）｜｜不合格原因①不符合《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》｜｜②評(píng)審不合格｜｜③未參加評(píng)審｜｜補(bǔ)充：｜｜｜｜｜｜｜｜校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）｜｜

經(jīng)辦人（簽名）｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表７５副本內(nèi)容（三）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜處罰記錄｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表７６副本內(nèi)容（四）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜備注｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表８母嬰保健技術(shù)考核合格證書封面式樣

國(guó)徽

技術(shù)合格證書中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表８１母嬰保健技術(shù)考核合格證書封一

母嬰保健技術(shù)考核合格證書

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部（印章）

依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》制發(fā)

附表８２母嬰保健技術(shù)考核合格證書內(nèi)容（一）

－－－－－｜｜｜照｜｜｜｜片｜｜｜－－－－－姓名

性別年齡技術(shù)�？萍夹g(shù)職稱

考核字第號(hào)

附表８３母嬰保健技術(shù)考核合格證書內(nèi)容（二）

母嬰保健技術(shù)考核項(xiàng)目：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿考核結(jié)論：

發(fā)證機(jī)關(guān)

發(fā)證日期年月日

附表８４母嬰保健技術(shù)考核合格證書內(nèi)容（三）

專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)簡(jiǎn)況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜起止時(shí)間｜培訓(xùn)形式｜培訓(xùn)單位｜成績(jī)｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表８５母嬰保健技術(shù)考核合格證書封三

１．《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》根據(jù)中華人民共和國(guó)主席令第三十三號(hào)發(fā)布的《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》制定。

２．凡從事《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》中規(guī)定的專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)技人員，經(jīng)考核合格后頒發(fā)此證書。

３．未取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》中規(guī)定的專項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目，不得從事相應(yīng)技術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)服務(wù)工作。

４．《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》由取得證書資格人員妥善保管，不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改。

５．此證書如有遺失，應(yīng)立即報(bào)告，并及時(shí)補(bǔ)發(fā)。

附表９母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封面式樣

國(guó)徽監(jiān)督證中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表９１母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封一

國(guó)徽中華人民共和國(guó)母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證

附表９２母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封二

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部（印章）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

編號(hào)：母嬰保健監(jiān)字第號(hào)

附表９３母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證內(nèi)容（一）

－－－－－｜｜｜照｜｜｜｜片｜｜｜－－－－－

姓名性別職務(wù)執(zhí)法地域工作單位

附表９４母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證內(nèi)容（二）

發(fā)證機(jī)關(guān)：

發(fā)證日期：年月日

有效期：年月日至年月日

附表９５母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封四

１．《執(zhí)法監(jiān)督員證》根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》制定。

２．《執(zhí)法監(jiān)督員證》是母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督人員的身份證明，不得轉(zhuǎn)借和私自涂改。３．母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督人員持證依法行使對(duì)批準(zhǔn)區(qū)域內(nèi)的母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督。４．此證請(qǐng)妥善保管，如有遺失，立即報(bào)告。

５．執(zhí)法監(jiān)督人員調(diào)離工作或取消執(zhí)法監(jiān)督資格，由發(fā)證機(jī)關(guān)及時(shí)繳回此證。

附表１０家庭接生員技術(shù)合格證書封面式樣

國(guó)徽家庭接生員技術(shù)合格證書中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表１０１家庭接生員技術(shù)合格證書封一家庭接生員

技術(shù)合格證書中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部（印章）

依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》制發(fā)

附表１０２家庭接生員技術(shù)合格證書內(nèi)容（一）

－－－－－｜｜｜照｜｜｜｜片｜｜｜－－－－－姓名

性別年齡文化程度專業(yè)工作時(shí)間

附表１０３家庭接生員技術(shù)合格證書內(nèi)容（二）

依照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》規(guī)定，經(jīng)考核合格，特準(zhǔn)予從事家庭接生專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)。

發(fā)證機(jī)關(guān)：

發(fā)證日期：年月日

附表１０４家庭接生員技術(shù)合格證書內(nèi)容（三）

專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)簡(jiǎn)況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜起止時(shí)間｜培訓(xùn)形式｜培訓(xùn)單位｜成績(jī)｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表１０５家庭接生員技術(shù)合格證書封四

１．《家庭接生員技術(shù)合格證書》根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》制定；２．凡從事家庭接生技術(shù)服務(wù)的人員，經(jīng)考核合格后頒發(fā)此證書；

３．未取得《家庭接生員技術(shù)合格證書》的人員，不得從事家庭接生技術(shù)服務(wù)工作。４．《家庭接生員技術(shù)合格證書》由取得證書資格人員妥善保管，不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改；

５．此證書如有遺失，應(yīng)立即報(bào)告，并及時(shí)補(bǔ)發(fā)。

附表１１：婚前醫(yī)學(xué)檢查證明存根

省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)編號(hào)：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名｜｜出生日期｜年月日｜照｜｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜性別｜｜民族｜｜單位｜｜｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜片｜｜住址｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜直系、三代內(nèi)旁系血親關(guān)系無有｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：｜｜１．生殖系統(tǒng)疾�。海�｜２．指定傳染病：｜｜３．有關(guān)精神�。海�｜４．嚴(yán)重遺傳性疾�。海�｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜醫(yī)學(xué)意見：｜｜｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜檢查醫(yī)師｜｜｜｜｜｜檢查單位蓋專用章｜｜簽字｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

此聯(lián)留婚前檢查單位年月日

婚前醫(yī)學(xué)檢查證明

省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)編號(hào)：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名｜｜出生日期｜年月日｜照｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜性別｜｜民族｜｜單位｜｜｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜片｜｜住址｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜直系、三代內(nèi)旁系血親關(guān)系無有｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：｜｜１．生殖系統(tǒng)疾�。海�｜２．指定傳染病：｜｜３．有關(guān)精神�。海�｜４．嚴(yán)重遺傳性疾病：｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜醫(yī)學(xué)意見：｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜檢查醫(yī)師｜｜｜｜｜｜檢查單位蓋專用章｜｜簽字｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

此聯(lián)交婚姻登記部門年月日

發(fā)布部門：衛(wèi)生部發(fā)布日期：1995年08月07日實(shí)施日期：1995年08月07日(中央法規(guī))

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