第四醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報告

滿城第四醫(yī)院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查報告

滿城縣衛(wèi)生局：

按照市、縣衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動部署和安排，我院制定了相應(yīng)的活動方案，并按方案組織實施各項活動內(nèi)容的落實�，F(xiàn)按201*“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查標準對醫(yī)院相關(guān)工作的自查情況匯報如下：一、加強宣傳教育，提高法律意識

1.“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動學習宣傳有專人負責，并制定了學習宣傳計劃。2.在活動中由專門責任部門院辦隨時收集典型人物和事例，并及時進行宣傳。3.醫(yī)院嚴格按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無超范圍行醫(yī)行為。

4.醫(yī)務(wù)人員嚴格準入制度，未變更者不能上崗執(zhí)業(yè)，按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。

5.醫(yī)院經(jīng)常利用全院職工大會、院長例會、中層以上干部例會、交班會、法律法規(guī)培訓(xùn)等多種形式進行醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、法律法規(guī)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)等教育，提高了全體員工的遵法守法、弘揚高尚醫(yī)德、自覺抵制商業(yè)賄賂的自覺性。

6.醫(yī)院下發(fā)有行業(yè)作風管理文件，建立有抵制商業(yè)賄賂的管理機制，醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)收受“回扣”、“紅包”、商業(yè)賄賂等現(xiàn)象。

二、認真落實各項醫(yī)療核心制度、實施臨床路徑，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

1.醫(yī)院制定有各項醫(yī)療核心制度，并能將其貫徹落實在日常醫(yī)療工作中，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.積極組織實施臨床路徑工作，爭取今年建立1-3個臨床路徑管理。三、強化服務(wù)意識，提高其滿意度

1.建立了預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，正在完善預(yù)約門診的工作機制。2.能夠提供電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等多種形式的復(fù)診預(yù)約服務(wù)。

3.制定推進“先診療、后結(jié)算”服務(wù)的工作計劃，并建立有“先診療、后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機制，以實施“先診療、后結(jié)算”服務(wù)，并運行良好。

4.醫(yī)院有方便患者就醫(yī)的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費取藥、攙扶病人等。

5.醫(yī)院早已實行無假日醫(yī)院，節(jié)假日、雙休日門診，病房各科正常接診。

6.患者出院時有專人送入、送出病房，出院時能及時給病人便利出院和結(jié)算費用。四、落實安全措施，實施院務(wù)公開

1.制定有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度并按制度執(zhí)行多年。

2.制定有重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，并對全院員工進行過培訓(xùn)。3.醫(yī)院制定有查對制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)分級管理制度等制度，在各項檢查、治療過程中認真檢查和確認病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風險平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。

4.成立了“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，健全了院務(wù)公開制度，院務(wù)公開途徑有：院內(nèi)公示欄、醫(yī)院院報、職工大會、醫(yī)院文件、滾動式電子顯示屏等。按上級部門要求公開相關(guān)內(nèi)容。

5.醫(yī)院配備社會監(jiān)督員，并定期征求意見。五、加強技術(shù)管理，完善管理制度

1.醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，并對本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面梳理，目前醫(yī)院開展的技術(shù)項目均是比較成熟的。

2.醫(yī)院制定有手術(shù)分級管理制度，并對手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)準入管理。六、加強藥事管理，推進合理用藥

1.醫(yī)院設(shè)立有藥事管理委員會，并定期召開例會研究臨床用藥管理工作。

2.醫(yī)院成立了抗菌藥物專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院院長為組長，是第一責任人。3.制定有抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則，定期抽查門診處方、住院病歷檢查抗菌藥物應(yīng)用情況，并將統(tǒng)計分析資料上報衛(wèi)生局。

4.醫(yī)院有基本藥物供應(yīng)目錄，其中抗菌藥物品種數(shù)經(jīng)過認真梳理，符合市、區(qū)衛(wèi)生局的控制指標。

5.醫(yī)院認真開展處方點評工作，認真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上，我院門診和住院病人及手術(shù)病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區(qū)衛(wèi)生局要求的控制指標。

6..毒、麻、精藥品能嚴格按國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)制度管理。七、加強護理管理，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)

1.醫(yī)院已啟動優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動，已制定相應(yīng)工作計劃，采取切實可行的工作措施，扎實有效地開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作。

2.醫(yī)院護理管理組織體系健全，院級領(lǐng)導(dǎo)會議中定期研究和解決護理工作的問題。3.醫(yī)院護理工作有發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并能逐項實施。

4.醫(yī)院護理方面的規(guī)章制度健全，各類疾病的護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，臨床護理服務(wù)規(guī)范、標準、完善。

5.制定全年護士培訓(xùn)計劃，并按計劃進行培訓(xùn)。

6.醫(yī)院每月進行病人滿意度調(diào)查，并將病人提出的意見和建議及時反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門安妥解決。

8.有護理不良事件報告制度，如出現(xiàn)護理不良事件能及時進行分析并改進。

9.病房實行責任制護理，護士長及各崗位護士分工明確，責任護士能掌握所分管病人的情況。10.醫(yī)院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標識清晰，符合要求。

11.護士長能對護士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度進行績效考核，考核結(jié)果獎懲兌現(xiàn)。

八、加強院感管理、防止交叉感染

1.醫(yī)院有醫(yī)院感染相關(guān)制度，并不斷完善和修正。

2.醫(yī)院設(shè)置有醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院有年度工作計劃和總結(jié)。3.醫(yī)院開展醫(yī)院感染監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題制定有效的改進措施。4.醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)有工作計劃，實施記錄和總結(jié)。已對全員培訓(xùn)3次。5.醫(yī)院手術(shù)器械，用品的清晰、滅菌、包裝等過程符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。九、重視放射管理，防護工作到位

1.醫(yī)院建立放射防護組織機構(gòu)，制定有相應(yīng)的管理制度。

2.醫(yī)院配備了院、科兩級放射防護管理人員，負責放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護，制定有放射及時應(yīng)急處理預(yù)案。

3.有放射防護培訓(xùn)記錄和健康檔案，進行了放射工作人員個人劑量監(jiān)測。4.醫(yī)院配備并合理使用放射防護設(shè)備。十、加強安全生產(chǎn)，做好后勤保障

1.醫(yī)院有安全管理委員會，制定有安全生產(chǎn)責任制并認真貫徹執(zhí)行。2.醫(yī)院廢棄物處理重點管理，符合相關(guān)規(guī)定。

3.醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)和安全管理部門定期對安全生產(chǎn)工作進行檢查，促進整改。4.建立有各類安全應(yīng)急預(yù)案，并組織了一次應(yīng)急預(yù)案演練，另外，進行了全員安全培訓(xùn)1次。

5.醫(yī)院有安全保衛(wèi)部門，專門負責醫(yī)院的安保工作。

6.消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，有專人負責維護和管理，消防安全警示標志、消防標識醒目，防火疏散通道通暢，有疏散指示標志。

存在的不足之處：

（一）、在醫(yī)療技術(shù)方面還需進一步加強，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的就醫(yī)需求。（二）、由于條件所限，在專業(yè)技術(shù)人員配備方面有所欠缺。（三）、服務(wù)質(zhì)量需要進一步提高，以滿足不同患者更高層次的需求。（四）、醫(yī)院環(huán)境還需要進一步改善。

在今后的工作中，我院會嚴格按照醫(yī)療質(zhì)量萬里行的標準，進一步改進和完善各項工作。

201*年10月15日

擴展閱讀：201*年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報告

201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”自查報告

為深入貫徹和落實“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”與“三好一滿意”活動的實施，按照XX文件要求，我院全面梳理和排查臨床科室、醫(yī)技科室和后勤保障等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)并加以整改，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、醫(yī)院管理、核心制度管理、院務(wù)公開、重點科室管理（一）認真落實各項醫(yī)療核心制度，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

1、醫(yī)院制定有各項醫(yī)療核心制度，并能將其貫徹落實在日常醫(yī)療工作中，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。相關(guān)部門定期對重點核心制度（包括首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度）進行督導(dǎo)檢查，每月對各科室醫(yī)護人員進行抽查考核。

2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負責醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按規(guī)定制定切實有效的工作計劃，對全院各項工作進行質(zhì)量考核，定期發(fā)布質(zhì)控報告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進建議。

3、醫(yī)院制定有臨床路徑管理相關(guān)工作制度、臨床路徑實施工作方案、臨床路徑管理持續(xù)改進機制、臨床路徑管理相關(guān)培訓(xùn)制度，積極組織實施臨床路徑工作，我們醫(yī)院已經(jīng)開展了10個臨床路徑病種。

（二）全面推行院務(wù)公開，醫(yī)院管理接受社會監(jiān)督。不斷加大院務(wù)黨務(wù)公開工作力度。成立“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，加強院務(wù)公開工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，健全院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制、工作機制和監(jiān)督機制，明確分工，落實責任。院務(wù)公開途徑有：院內(nèi)公示欄、醫(yī)院院報、職工大會、醫(yī)院文件、滾動式電子顯示屏等。

按上級部門要求公開相關(guān)內(nèi)容，把院務(wù)公開工作列入醫(yī)院管理考核、評估和行業(yè)作風與精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容，切實加強對院務(wù)公開工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核評價，促進院務(wù)公開工作的全面落實。

（三）加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

1、醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，并對本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面梳理，目前醫(yī)院已建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，審核開展的技術(shù)項目均是比較成熟的。

2、按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》要求，我院制訂有手術(shù)分級管理制度，并對手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)準入管理，建立手術(shù)醫(yī)師管理檔案。

3、醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，不斷完善醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案并組織實施。

（四）創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，落實患者安全目標。

1、成立“平安醫(yī)院”工程建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔任組長，XX副院長任副組長，各科室相關(guān)負責人為成員。開展“平安醫(yī)院”工程建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由XX同志兼任主任，主要負責組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌指揮、情況綜合、檢查指導(dǎo)工作（總務(wù)后勤部配合）。

2、進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理。繼續(xù)推進與落實“患者十大安全目標”，采取各項安全措施，建立目標落實檢查考核制度和機制，保障病人安全。

3、制定有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度并按制度執(zhí)行多年。制定有重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，并對全院員工進行過培訓(xùn)。

4、醫(yī)院制定有查對制度、醫(yī)囑制度、危急值報告制度、手術(shù)

分級管理制度等制度，在各項檢查、治療過程中認真檢查和確認病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風險平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。

5、各科室病房積極采取措施防范和減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生，落實醫(yī)院針對防范和減少患者墜床與跌倒事件的相關(guān)制度和規(guī)定。

（五）強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。

1、醫(yī)院積極開展志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)，健全志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的相關(guān)制度，嚴格執(zhí)行志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的相關(guān)計劃，為患者服務(wù)，贏得了患者的一致認可和好評。

2、建立了預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，完善預(yù)約門診的工作機制。設(shè)立有專職人員負責預(yù)約掛號服務(wù)，在醫(yī)院入口設(shè)有預(yù)約門診服務(wù)臺、分診服務(wù)臺，向患者提供預(yù)約掛號服務(wù)。3、能夠提供電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等多種形式的復(fù)診預(yù)約服務(wù)。

4、醫(yī)院早已實行無假日醫(yī)院，節(jié)假日、雙休日門診，病房各科正常接診。

5、醫(yī)院有方便患者就醫(yī)的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費取藥、攙扶病人等。6、患者出院時有專人送入、送出病房，出院時能及時給病人便利出院和結(jié)算費用。

7、醫(yī)院積極健全檢查結(jié)果查詢服務(wù)，落實復(fù)診制度，患者可通過電話等多種方式查詢檢查結(jié)果、預(yù)約復(fù)診時間。

8、醫(yī)院開展同級醫(yī)療機構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認工作。（六）規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)重點科室管理。

1、根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳改善醫(yī)療服務(wù)管理的各項工作要求。加強門、急診管理，不斷優(yōu)化門、急診布局流程，落實公開出診信息。在門診大廳設(shè)立導(dǎo)診服務(wù)，由急診科護士專門為就診患者提供咨詢服務(wù)。做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合，暢通120急診通道等便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，進一步完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)，改進服務(wù)流程，方便患者；加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院設(shè)有獨立的急診科，位于醫(yī)院一層西側(cè)，通行方便快捷，

2、急診科有固定的醫(yī)務(wù)人員，人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，值班醫(yī)師資質(zhì)完備，勝任急診搶救工作。

3、急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，急救儀器、急救藥品有專人管理，并進行定期的檢查、定點放。

4、檢驗科、醫(yī)學影像科、放射、CT、超聲、血庫和藥房24小時為急診提供及時服務(wù)，有專人值班。

二、藥事管理

加強藥事管理，積極推進臨床合理用藥。

1、落實《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，已規(guī)范建立藥事管理委員會，落實工作制度、崗位職責、操作規(guī)程。下發(fā)《中國國家處方集》，并組織各科室人員培訓(xùn)學習。

2、合理使用抗菌藥物。已建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，落實責任，對醫(yī)院落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)規(guī)定進行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度以及抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測管理制度等。

3、藥劑科認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超

常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。按照《處方點評管理規(guī)范》制定處方點評制度，建立點評流程，落實專職人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進行匯總，及時掌握醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學服務(wù)質(zhì)量，掌握處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預(yù)和跟蹤整改，促進醫(yī)師臨床合理用藥。

4、加強特殊藥品管理工作。根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理有關(guān)制度，醫(yī)療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊登記，建立麻醉藥品、第一類精神藥品管理有關(guān)制度，落實“五�！惫芾�，實行專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。動態(tài)監(jiān)管各病區(qū)常備的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。

三、高值醫(yī)用耗材管理

規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。1、醫(yī)院建立健全高值醫(yī)用耗材規(guī)范管理制度，著力健全高值醫(yī)用耗材臨床使用管理機制。

2、使用高值醫(yī)用耗材前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、高值醫(yī)用耗材使用方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達成共識，并簽署知情同意書。

3、高值醫(yī)用耗材使用后嚴格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定銷毀，并作記錄。

4、按照規(guī)定進行高值醫(yī)用耗材使用評價。醫(yī)師嚴格遵守使用高值醫(yī)用耗材進行診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。

四、護理管理

加強護理管理體制機制創(chuàng)新，開展優(yōu)質(zhì)護理，全面提高臨床護理服務(wù)質(zhì)量。

1、我院按照《關(guān)于印發(fā)廣東省創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活

動實施方案的通知》（粵衛(wèi)函201*255號）、《關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量評價指南的通知》（粵衛(wèi)函201*244號）及《關(guān)于進一步加強基礎(chǔ)護理全面提高臨床護理服務(wù)質(zhì)量的通知》（粵衛(wèi)函201*331號）精神，堅持從制度、人力、財力、流程上保證“把時間還給護士，把護士還給病人”，確保護士為病人服務(wù)的有效時間。

2、建立護理管理體制，提高管理效率。落實行政查房制度，科護士長上浮與護理部協(xié)同管理病區(qū)，直接指導(dǎo)并服務(wù)于臨床護理工作。建立優(yōu)先臨床的激勵機制，依據(jù)全院各護理崗位的專業(yè)工作內(nèi)涵，統(tǒng)籌建立并合理劃分全院護理工作的專業(yè)崗位、層級崗位和績效崗位，穩(wěn)定臨床一線護士隊伍，促進護士合理流動。

3、醫(yī)院已啟動優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動，已制定相應(yīng)工作計劃，采取切實可行的工作措施，扎實有效地開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作。

4、醫(yī)院護理管理組織體系健全，院級領(lǐng)導(dǎo)會議中定期研究和解決護理工作的問題。

5、醫(yī)院護理工作有發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并能逐項實施。6、醫(yī)院護理方面的規(guī)章制度健全，各類疾病的護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，臨床護理服務(wù)規(guī)范、標準、完善。7、制定全年護士培訓(xùn)計劃，并按計劃進行培訓(xùn)。

8、醫(yī)院每月進行病人滿意度調(diào)查，并將病人提出的意見和建議及時反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門安妥解決。

9、有護理不良事件報告制度，如出現(xiàn)護理不良事件能及時進行分析并改進。

10、病房實行責任制護理，護士長及各崗位護士分工明確，責任護士能掌握所分管病人的情況。

11、醫(yī)院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標識清晰，

符合要求。

12、護士長能對護士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度進行績效考核，考核結(jié)果獎懲兌現(xiàn)。

五、院感管理

貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，已成立醫(yī)院感染管理委員會，落實工作制度、崗位職責、操作規(guī)程，加強醫(yī)院感染管理科和感染性疾病科建設(shè)與管理工作，確保人員配備和職責到位。我院加強對醫(yī)院感染重點科室的管理，作好消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)科、燒傷病房等科室的醫(yī)院感染防控工作。加強醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的建設(shè)與管理，保障全院無菌器械的消毒滅菌質(zhì)量。按規(guī)范要求，加強手術(shù)室的規(guī)范化建設(shè)，確保手術(shù)安全質(zhì)量。按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》、《廣東省醫(yī)療廢物管理條例》的要求，做好醫(yī)院醫(yī)療廢物的收集、儲存和轉(zhuǎn)運工作。

六、臨床用血管理

1、醫(yī)院設(shè)有臨床用血管理委員會，對臨床用血管理進行領(lǐng)導(dǎo)和制度管理。醫(yī)院設(shè)有輸血科，配備有專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施，對臨床用血進行有效的管理。

2、醫(yī)院建有血液庫存動態(tài)預(yù)警機制，嚴格執(zhí)行臨床用血計劃、臨床合理用血評價制度，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。3、醫(yī)院健全輸血知情告知制度和臨床用血申請管理制度，輸血前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說明目的、療效以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達成共識，并簽署知情同意書。4、醫(yī)院建有科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度以及應(yīng)急用血工作預(yù)案。

5、醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，保證合理輸血。

6、醫(yī)院建有醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無償獻血知識的培訓(xùn)制度，規(guī)范開展互助獻血，積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范。

七、財務(wù)、物價管理

（一）加強財務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。

1、堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。

2、醫(yī)院不斷加強科學決策機制，提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，健全財務(wù)會計內(nèi)部控制制度，加強財務(wù)監(jiān)督分析，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制。重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負責，責任到人制度。

3、加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

4、加強綜合績效考核，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學的激勵約束機制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。禁止科室承包，嚴禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

5、落實城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合政策，積極開展便民惠民措施，努力緩解看病貴。

6、嚴格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中招標采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。

（二）規(guī)范物價管理，實行收費項目價格公示，保障患者權(quán)益。

1、嚴格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)用耗材價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格。

2、公開收費項目和標準。通過多種方式公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

3、執(zhí)行住院患者費用一日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當方式告知患者�；颊叱鲈簳r，按患者要求提供詳細的總費用清單。

4、住院處積極服務(wù)，接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。5、完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項目不收取費用。

存在問題：

1、臨床路徑管理相關(guān)工作落實不到位，多數(shù)臨床路徑管理病歷數(shù)不足100例/年。

2、未建立電子病歷系統(tǒng)，計劃于201*年建立電子病歷系統(tǒng)。3、門診預(yù)約掛號臺賬記錄不全。

4、已制定“先診療、后結(jié)算”服務(wù)的工作計劃、相關(guān)制度和工作機制，但未開展此項工作。

5、檢驗結(jié)果查詢服務(wù)方面，我院暫未設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢系統(tǒng)，但檢驗結(jié)果可在醫(yī)生工作站系統(tǒng)中查詢。

6、抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象，存在無指征使用抗生素、抗生素使用療程過長和聯(lián)合使用抗生素等情況；個別科室住院抗菌藥物使用率及使用強度偏高。

7、1至11月份基本藥物尚未達標，經(jīng)加強基藥管理，調(diào)整醫(yī)院基藥目錄，預(yù)計12月份可達50%。

7、高值醫(yī)用耗材使用后處理登記不規(guī)范。

8、臨床一線護士比例為92.3%，尚未達標。

9、重癥監(jiān)護室（ICU）暫未開展，但ICU的相關(guān)工作制度、操作規(guī)范、診療常規(guī)、護理常規(guī)已準備就緒，預(yù)計12月份開科。

10、新生兒病房暫未設(shè)專門配奶區(qū)域。

11、財務(wù)管理方面，有財務(wù)收支預(yù)算制度，但未能完全落實到位。

我院將自查發(fā)現(xiàn)存在的問題進行積極整改，并希望市專家組對我院進行督導(dǎo)檢查，使我院醫(yī)療質(zhì)量、三好一滿意等工作得到進一步提高。

XX醫(yī)院201*年12月9日

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