健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作計(jì)劃

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健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作計(jì)劃

為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變衛(wèi)生院服務(wù)模式，更好地促進(jìn)衛(wèi)生院技術(shù)、管理、服務(wù)下沉，提升基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)的意見》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔201*〕3號(hào)）精神并結(jié)合我院實(shí)際，制定本工作計(jì)劃。（一）開展巡回醫(yī)療

1.定期到村衛(wèi)生室開設(shè)門診。結(jié)合自身技術(shù)力量實(shí)際情況，綜合考慮服務(wù)人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理劃分健康管理團(tuán)隊(duì)的服務(wù)區(qū)域，確保每個(gè)行政村都有團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。健康管理團(tuán)隊(duì)每月至少2次到所服務(wù)的村衛(wèi)生室開展工作，每次下村工作時(shí)間不少于半天。

2.采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及檢查村衛(wèi)生室工作等方式開展團(tuán)隊(duì)服務(wù)。對(duì)老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動(dòng)不便且確有需要的其它病患者，根據(jù)需求和診療規(guī)范提供上門診療服務(wù)。團(tuán)隊(duì)下村開展服務(wù)前，鄉(xiāng)村醫(yī)生要事先向重點(diǎn)管理服務(wù)對(duì)象做好通知工作。3.幫助農(nóng)村居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，協(xié)助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院，推動(dòng)建立基層首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。

4.團(tuán)隊(duì)根據(jù)上級(jí)下達(dá)的年度目標(biāo)任務(wù)，制定詳細(xì)的實(shí)施工作計(jì)劃。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人根據(jù)工作任務(wù)，確定每次下村的人員和具體工作內(nèi)容。

5.團(tuán)隊(duì)固定下村的時(shí)間和內(nèi)容，要在村衛(wèi)生室上墻公布，并公示團(tuán)隊(duì)成員名單、職責(zé)分工、咨詢聯(lián)系方式和監(jiān)督電話，方便居民聯(lián)系并接受社會(huì)監(jiān)督。（二）實(shí)施健康管理

1.掌握本服務(wù)區(qū)域居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實(shí)有針對(duì)性的干預(yù)措施。

2.落實(shí)好本服務(wù)區(qū)域高血壓三期、糖尿病伴并發(fā)癥患者及高危孕產(chǎn)婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉(xiāng)村醫(yī)生尚難以獨(dú)立完成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

3.緊密依靠信息系統(tǒng)的支撐，做好健康信息的綜合利用。（三）規(guī)范村衛(wèi)生室服務(wù)

1.加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)與指導(dǎo)，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

2.督促村衛(wèi)生室規(guī)范實(shí)施基本藥物制度，規(guī)范執(zhí)行安全注射、消毒隔離、醫(yī)療文書、抗生素與激素應(yīng)用、醫(yī)療廢棄物處置等醫(yī)療規(guī)范和基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，規(guī)范建立財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范提供新農(nóng)合門診服務(wù)。

3.督促鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)真完成各項(xiàng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。

東�？h白塔中心衛(wèi)生院第四健康管理團(tuán)隊(duì)

擴(kuò)展閱讀：健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作手冊(臨床醫(yī)生分冊)

1、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作實(shí)施方案……………………………12、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組……………………………3、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作團(tuán)隊(duì)分工表…………………………4、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)日程安排表………………………………5、村基本信息……………………………………………………6、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作基本概況……………………………7、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作公示牌………………………………8、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)臨床醫(yī)生工作職責(zé)………………………9、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)集中下村工作流程………………………10、年度工作計(jì)劃………………………………………………11、年中小結(jié)……………………………………………………12、年終總結(jié)……………………………………………………13、重點(diǎn)人群登記表高血壓病人……………………………14、重點(diǎn)人群登記表2型糖尿病人…………………………15、重點(diǎn)人群登記表精神病人………………………………16、重點(diǎn)人群登記表惡性腫瘤病人…………………………17、重點(diǎn)人群登記表腦卒中病人……………………………18、重點(diǎn)人群登記表冠心病人………………………………

19、重點(diǎn)人群登記表傳染病人………………………………20、重點(diǎn)人群登記表孕產(chǎn)婦…………………………………21、重點(diǎn)人群登記表新生兒…………………………………22、重點(diǎn)人群登記表0-7歲兒童……………………………23、年度工作安排和總結(jié)………………………………………24、全科醫(yī)師工作記錄…………………………………………25、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)績效考核表……………………………26、村健康管理服務(wù)統(tǒng)計(jì)表……………………………………27、村健康管理服務(wù)對(duì)象動(dòng)態(tài)變化記錄表……………………28、健康管理服務(wù)工作量團(tuán)隊(duì)隊(duì)長月報(bào)表……………………29、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作日志………………………………30、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作質(zhì)控記錄…………………………31、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作糾錯(cuò)記錄…………………………32、居民健康檔案核查表………………………………………33、老年人健康體檢記錄核查表………………………………34、高血壓患者健康管理核查表………………………………35、2型糖尿病患者健康管理核查表…………………………36、重性精神疾病患者規(guī)范管理核查表………………………37、基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員調(diào)查表……………………………38、居民滿意度調(diào)查表…………………………………………

碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，明確衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式和考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)省《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)的意見》和《阜寧縣健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作實(shí)施方案》精神，給合我院工作實(shí)際，制定本方案。

一、團(tuán)隊(duì)組建

健康管理團(tuán)隊(duì)由臨床、預(yù)防保健、護(hù)理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、一體化、財(cái)務(wù)、藥品等管理人員以及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成。管理人員由鎮(zhèn)衛(wèi)生院院務(wù)會(huì)成員擔(dān)任片長，臨床醫(yī)生兼任團(tuán)隊(duì)隊(duì)長。臨床醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格；預(yù)防保健人員由疾控中心和婦保所培訓(xùn)合格的防保所人員擔(dān)任；護(hù)理人員具有護(hù)士資格證；鄉(xiāng)村一體化管理人員、財(cái)務(wù)人員或藥品管理人員都是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后上崗；鄉(xiāng)村醫(yī)生具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)2個(gè)村，每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)有1名隊(duì)長，具體負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)工作。

二、工作職責(zé)

以服務(wù)區(qū)域居民健康需求為導(dǎo)向，以十類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)，同時(shí)，負(fù)責(zé)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償服務(wù)及監(jiān)督管理，鄉(xiāng)村一體化規(guī)范管理等工作。

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（201*年版）》的要求，結(jié)合實(shí)際情況，將十大類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化分工，具體落實(shí)到服務(wù)團(tuán)隊(duì)和責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生。

健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)：

1、深入到村，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的健康信息，對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行健康檢查，并建立居民健康檔案；

2、全面落實(shí)“健康教育進(jìn)家庭”制度，面對(duì)面開展健康教育宣傳和健康咨詢服務(wù)，舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)及必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康，廣泛傳播防病知識(shí)和衛(wèi)生保健知識(shí)，提高居民群眾的健康意識(shí)，改變健康行為；

3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病人、結(jié)核病人、重性精神病人上門隨訪，每年進(jìn)行一次全面健康檢查，4次面對(duì)面的隨訪和血壓、血糖檢測，及時(shí)了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進(jìn)行規(guī)范用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)和生活方式指導(dǎo)；

4、每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理；

5、開展新生兒訪視（出生后28天內(nèi)），了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況；28天后詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估；分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，隨訪嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒68、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡分別進(jìn)行1次聽力篩查；為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)，進(jìn)行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，血常規(guī)檢

測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)；

6、對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行管理，每年進(jìn)行一次體格檢查，動(dòng)員按期進(jìn)行產(chǎn)前檢查；并在產(chǎn)后28天、42天內(nèi)分別進(jìn)行2次產(chǎn)后訪視；

7、為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；

8、協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂；按照有關(guān)規(guī)范要求，對(duì)傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進(jìn)行急救，及時(shí)轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管；協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對(duì)集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。協(xié)助對(duì)本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學(xué)調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息；

9、發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對(duì)象，并對(duì)其開展針對(duì)性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)報(bào)告。協(xié)助對(duì)學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時(shí)報(bào)告；指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學(xué)生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)；

10、對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳、藥膳生活指導(dǎo)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)收集和建立轄區(qū)居民的基本健康信息，上報(bào)衛(wèi)生院，動(dòng)員轄區(qū)居民到衛(wèi)生院進(jìn)行健康檢查，協(xié)助健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行居民健康體檢；

2、定期開展健康教育專題講座，深入學(xué)校、農(nóng)戶（居民）家庭開展健康教育，發(fā)放健康教育傳單；

3、對(duì)轄區(qū)兒童按免疫程序通知到衛(wèi)生院接種疫苗；4、協(xié)助服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性病人、結(jié)核病人和重性精神病人進(jìn)行隨訪管理和健康服務(wù)；

5、動(dòng)員孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，協(xié)助服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行產(chǎn)后訪視；6、協(xié)助開展兒童體檢和健康管理服務(wù)；

7、負(fù)責(zé)動(dòng)員轄區(qū)65歲以上老年人進(jìn)行體格檢查，掌握轄區(qū)老年人發(fā)病情況并進(jìn)行健康服務(wù)；

8、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)各類傳染病，并協(xié)助服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報(bào)工作；

9、承擔(dān)衛(wèi)生協(xié)管信息員的職能，對(duì)轄區(qū)食品藥品從業(yè)單位進(jìn)行摸底調(diào)查，協(xié)助對(duì)學(xué)校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生進(jìn)行巡查。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)。

1、上門服務(wù)。以臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、預(yù)防保健人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和管理人員為主的健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，主動(dòng)上門服務(wù)，對(duì)居民健康實(shí)行責(zé)任制管理，團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員以轄區(qū)（新發(fā)病人員、慢性

病人、孕產(chǎn)婦及兒童、老年人）重點(diǎn)人群為主，每月定期進(jìn)行上門醫(yī)療服務(wù)，健康檢查，用藥指導(dǎo)和免費(fèi)義診服務(wù)；

2、協(xié)助轉(zhuǎn)診。對(duì)巡回醫(yī)療和義診服務(wù)、健康檢查中發(fā)現(xiàn)需住院治療的患者聯(lián)系到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，確保有病居民得到及時(shí)診治；

3、開設(shè)門診。建立駐村醫(yī)生制度，服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生每月到村衛(wèi)生室坐診服務(wù)2次以上；

4、推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生必須開展10項(xiàng)以上中醫(yī)適宜技術(shù)，為當(dāng)?shù)卮迕襁M(jìn)行中醫(yī)藥服務(wù)。

（三）新農(nóng)合門診服務(wù)及監(jiān)管。健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員到村衛(wèi)生室開展服務(wù)的過程中，要將村衛(wèi)生室新農(nóng)合門診報(bào)銷審核作為入村的主要內(nèi)容，對(duì)每月上報(bào)的門診報(bào)銷單據(jù)和處方進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)，并深入30%的農(nóng)戶進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)套取新農(nóng)合資金的及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）規(guī)范鄉(xiāng)村一體化管理。健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)要強(qiáng)化對(duì)村衛(wèi)生室的管理，嚴(yán)格按照“五統(tǒng)一”的鄉(xiāng)村一體化管理模式，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的規(guī)范化管理。

一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入管理，村衛(wèi)生室人員必須持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書上崗，做到就診有登記，看病有處方，取藥有收據(jù)，輸液有許可，嚴(yán)格落實(shí)消毒管理制度，使消毒登記及一次性醫(yī)療用品銷毀符合規(guī)定，處方書寫合格，中藥處方與西藥處方分開裝訂，抗菌素與激素應(yīng)用合理。

二是加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。要督促村衛(wèi)生室建立財(cái)務(wù)賬目，所有收入與支出全部入賬，現(xiàn)金按時(shí)足額上繳衛(wèi)生院一體化賬戶，特別

是新農(nóng)合門診實(shí)際補(bǔ)償資金、基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金、一般診療費(fèi)收入、基本藥物零差率補(bǔ)助等要全部入賬，做到收入合理，同時(shí)，村衛(wèi)生室每月要將收入及支出情況報(bào)衛(wèi)生院。

三是加強(qiáng)基本藥物制度管理。要督促村衛(wèi)生室全部使用和配備基本藥物，所有藥品全部從衛(wèi)生院調(diào)撥，嚴(yán)禁衛(wèi)生室私自購藥和使用基本藥物目錄外藥品，所有藥品實(shí)行零差率銷售。服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室購進(jìn)和使用非基本藥物或私自購藥、未執(zhí)行零差率銷售現(xiàn)象，立即上報(bào)衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

三、服務(wù)方式

1、服務(wù)團(tuán)隊(duì)在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，以村衛(wèi)生室和各村為服務(wù)單位，以建立居民健康檔案和重點(diǎn)人群健康管理為重點(diǎn)，以進(jìn)村入戶、上門服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)、簽約服務(wù)等方式，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1-3個(gè)村衛(wèi)生室；

2、每月至少2次到村衛(wèi)生室和居民家中開展健康服務(wù)；3、各團(tuán)隊(duì)根據(jù)全年承擔(dān)的任務(wù)，制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，并根據(jù)工作任務(wù)確定每次下村人員的具體工作內(nèi)容；

4、采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及村衛(wèi)生室坐診、檢查指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作等方式開展服務(wù)，每次下村前，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)事先向重點(diǎn)管理服務(wù)對(duì)象做好通告工作。

四、績效考核

將健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作與本單位其它工作一起列入單位績效考核工作內(nèi)容，根據(jù)本轄區(qū)實(shí)際服務(wù)區(qū)域，服務(wù)人口進(jìn)行合理分配，確定服務(wù)村戶數(shù)，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任書和《阜

寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員績效考核辦法》的要求，制定具體的實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)、工作內(nèi)容和運(yùn)作程序，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，實(shí)行績效工資分配制度。將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金發(fā)放進(jìn)行掛鉤，每季度對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行全面的考核，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)績效工資和補(bǔ)助資金。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為了全面加強(qiáng)健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)，確保各項(xiàng)工作順利實(shí)施，扎實(shí)推進(jìn)，取得成效，衛(wèi)生院成立由衛(wèi)生院院長任組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)和具體實(shí)施工作。同時(shí)，對(duì)各健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作進(jìn)展情況進(jìn)行督促檢查和具體指導(dǎo)。

碩集衛(wèi)生院

健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：劉春院長副組長：張貴亞副院長

陳芳婷總帳會(huì)計(jì)

成員：張貴亞考核辦主任（兼）

張高僮合管辦主任孫銀娣護(hù)士長嵇海軍醫(yī)療組組長

談步明防保科長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由防�？崎L談步明同志兼任辦公室主任。

碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)人員分工表

區(qū)域片長團(tuán)隊(duì)單位陽河嵇海軍陽光何橋謝永明東崔碩集張高僮張單計(jì)橋談步明雙橋吳婷婷陳秀清馬柄楠吳婷婷談步明王洪寧張高僮夏迎春王正軍楚軍張貴亞王志鳳崔立漢謝永明王璐璐陳芳婷李運(yùn)亮韓其建倪同林丁士明嵇海軍孫銀娣郭文娟段平孫文會(huì)陳乃速何長明隊(duì)長臨床醫(yī)生社區(qū)護(hù)士財(cái)務(wù)人員藥品人員公衛(wèi)專職衛(wèi)生室長王清第一東南孫文會(huì)團(tuán)隊(duì)第二西南韓其建團(tuán)隊(duì)中心夏迎春第三團(tuán)隊(duì)第四西北談步明團(tuán)隊(duì)

碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)日程安排表

團(tuán)隊(duì)第一團(tuán)隊(duì)村別健康知識(shí)講座團(tuán)隊(duì)集體活動(dòng)陽河單月4日下午每月4日、19日下午陽光雙月13日下午每月13日、29日下午何橋單月9日下午每月9日、24日下午第二團(tuán)隊(duì)東崔雙月12日下午每月12日、22日下午碩集單月11日下午每月11日、19日下午第三團(tuán)隊(duì)張單雙月12日下午每月12日、25日下午計(jì)橋單月3日下午每月3日、23日下午第四團(tuán)隊(duì)雙橋雙月5日下午每月3日、26日下午備注

村基本信息

一、人口概況

總?cè)丝冢喝耍倯魯?shù)戶，其中：男性：人，女性：人，65歲以上老人：人，07歲兒童人二、組織管理情況姓名性別職務(wù)聯(lián)系電話村支部書記村主任衛(wèi)生分管村衛(wèi)生室室長三、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況機(jī)構(gòu)名稱法定代表負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)聯(lián)系電話四、健康管理團(tuán)隊(duì)人員基本情況姓名性別職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系電話片長隊(duì)長臨床醫(yī)生社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)專職五、公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象基本情況：

學(xué)校所；幼兒園所；村衛(wèi)生室個(gè)；自來水廠個(gè)；食品經(jīng)營單位家；公共場所家；孕產(chǎn)婦人；03歲兒童體檢人；07歲兒童計(jì)免人；重性精神病人；肺結(jié)核人；高血壓病人；糖尿病人；冠心病人；腦卒中及其后遺癥人；惡性腫瘤人；傳染病人；其它疾病人；當(dāng)年新建三格式無害化廁所個(gè)；衛(wèi)生廁所個(gè)；自來水覆蓋人口數(shù)個(gè)。本年度參加合作醫(yī)療人數(shù)：，參保率：%村已婚育齡婦女人數(shù)：本年度規(guī)劃生育人數(shù)：

建立健康檔案情況：應(yīng)建：已建：建檔率：%；其中65歲以上老年人人，高血壓病人；糖尿病人；冠心病人；腦卒中及其后遺癥人；惡性腫瘤人；重性精神病人；

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作基本概況

一、轄區(qū)基本情況

共有個(gè)組（社區(qū)個(gè)）,總戶數(shù)戶，總?cè)丝谌�；�?dāng)?shù)厣a(chǎn)總值元；人均純收入元。

二、餐飲服務(wù)單位(鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計(jì))共有餐飲服務(wù)單位個(gè)；學(xué)校食堂個(gè)。三、公共場所單位(鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計(jì))

共有公共場所單位個(gè)。其中，旅店業(yè)個(gè)；洗浴業(yè)個(gè)；理發(fā)業(yè)個(gè)；娛樂業(yè)個(gè)；其它(商場、超市、書店等）個(gè)。

四、供水單位(鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計(jì))共有水廠個(gè)；二次供水單位個(gè)。五、職業(yè)衛(wèi)生情況(鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計(jì))

共有職業(yè)病人數(shù)人。疑似職業(yè)病人數(shù)人。放射工作人員人。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位

衛(wèi)生室個(gè)，共有從業(yè)人員人。七、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作組織及人員分工衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息員：聯(lián)系電話：

健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作公示牌

（照片）

健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班時(shí)間到村衛(wèi)生室工作，下班時(shí)間離開；

2、村衛(wèi)生人員對(duì)2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉(zhuǎn)診登記本上。

3、第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生講，村衛(wèi)生準(zhǔn)備場所并通知高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、出院病人家屬等相對(duì)應(yīng)的健康服務(wù)管理重點(diǎn)人群聽課，護(hù)士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照片）。

4、第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護(hù)士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對(duì)高血壓、糖尿病、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群進(jìn)行健康管理，調(diào)整用藥、個(gè)體化交流健康管理知識(shí)、利用中醫(yī)知識(shí)為居民保健。

5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士對(duì)出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未到衛(wèi)生室的慢病病人上門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關(guān)工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產(chǎn)婦、結(jié)核病人、傳染病人、應(yīng)種未種兒童；訪視結(jié)束后到衛(wèi)生室集中，對(duì)衛(wèi)生室工作進(jìn)行指導(dǎo)。（當(dāng)天無巡講計(jì)劃的直接進(jìn)行第三步）

健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)臨床醫(yī)生工作職責(zé)

1、每月到管轄的每個(gè)村至少2次開展工作，每次下村工作時(shí)間不少于半天；

2、指導(dǎo)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)，村衛(wèi)生室門診登記規(guī)范、處方合格率達(dá)95%，抗生素、激素使用和輸液率明顯下降；

3、對(duì)居民進(jìn)行健康體檢，建立并完善居民健康檔案；對(duì)影響居民健康的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)；

4、對(duì)轄區(qū)行政村每2個(gè)月開展一次健康教育宣傳和健康咨詢服務(wù)，舉辦健康知識(shí)講座；對(duì)出院病人進(jìn)行回訪并健康宣教；

5、規(guī)范管理轄區(qū)的高血壓、2型糖尿病病人，及時(shí)了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進(jìn)行規(guī)范用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)和生活方式指導(dǎo)；

6、為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；

7、規(guī)范登記、及時(shí)上報(bào)傳染��；

8、對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳、藥膳生活指導(dǎo)。

健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班時(shí)間到村衛(wèi)生室工作，下班時(shí)間離開；2、村衛(wèi)生人員對(duì)2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉(zhuǎn)診登記本上。

年度工作計(jì)劃

年中小結(jié)

年終總結(jié)

重點(diǎn)人群登記表（高血壓病人）