運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)

現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)

病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。

三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。（一）個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時(shí)限概念意識不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個(gè)別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個(gè)別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。

（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

本次共分次對全院病歷進(jìn)行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個(gè)別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對待。

醫(yī)務(wù)科

201*年

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運(yùn)行病歷檢查小結(jié)

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對三樓、四樓病區(qū)，10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查，檢查情況如下：3樓病區(qū)，抽查7份病歷。

38王鴛:委托書有簽字，無填寫內(nèi)容。

325李毅:9月27日10點(diǎn)30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

329夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。

48楊麗萍:9月30日2點(diǎn)入院，3點(diǎn)50分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。437宋曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

431李胖:9月28日3點(diǎn)入院，11點(diǎn)30分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

45劉夢俠:9月28日11點(diǎn)10分入院，14點(diǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術(shù)記錄。427王金枝:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。430鄧?yán)?術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。526王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。512李鴛:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

515唐丹丹:高危兒護(hù)理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產(chǎn)婦自9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險(xiǎn)。

522王純:9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術(shù)知情同意書無填寫、無簽字。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。538張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。528郭鑫：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

523姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術(shù)前小結(jié)，無病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國平：術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。具體要求：

1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室，術(shù)前、分娩時(shí)醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。綜述：

1、對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達(dá)轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時(shí)，以前的醫(yī)囑同時(shí)截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時(shí)再劃。

2、知情同意書是在病員接受手術(shù)特殊檢查、特殊治療等有關(guān)醫(yī)療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及無法預(yù)料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進(jìn)行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應(yīng)在手術(shù)前及8小時(shí)內(nèi)完成。

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