201*年病歷評審總結(jié)

201*年病歷評審總結(jié)

201*年病歷質(zhì)量實施獎懲措施以來，病歷質(zhì)量有了明顯的提高。

1、對病歷質(zhì)量非常重視，主要體現(xiàn)在就如何寫好病歷，病歷中有什么問題，如何修改等交流溝通的多了。

2．病歷書寫認真及時，內(nèi)容更加詳細；以前現(xiàn)病史就寫三四行，現(xiàn)在明顯多了，這方面體現(xiàn)最好的就是六病區(qū)。病歷完成最及時的是綜合病區(qū)；3、幾乎看不到缺簽字，病歷缺項等現(xiàn)象。

病歷質(zhì)量盡管有了明顯提高，但還是存在很多問題。

1、首頁中仍然有缺項，出院診斷部分病歷填寫不規(guī)范，如”慢乙肝”等。2、出院記錄中填寫不規(guī)范，入院情況一欄中很多醫(yī)生直接粘貼了診斷依據(jù)，并沒

有加以修改，沒有刪去性別，年齡，甚至姓名。診療經(jīng)過寫的過于簡單，很多

都是治療原則。如乙肝丙肝抗病毒治療就要包括主要治療藥物的名稱，劑量，天數(shù)等。結(jié)核就要有具體的治療方案，使用了多少天，各種藥物劑量。出院醫(yī)囑中多數(shù)都是原則性的，缺少有針對性具體的醫(yī)囑。

3、主訴欠妥，嗦，超過20個字等。如主訴中出現(xiàn)無納差，消化道出血主訴寫

咯血，還有就是嘔吐1天，咯血1天這樣的描述，我認為是不準確的。4、主訴和現(xiàn)病史不符，也可以說是主訴的問題，如主訴皮疹1天，患者今天上午

來院就診，現(xiàn)病史記錄患者家長今天發(fā)現(xiàn)皮疹。如納差，乏力2月，現(xiàn)病史卻從患者幾年前患病寫起。

5、現(xiàn)病史寫的不是很詳細，如發(fā)熱：有無規(guī)律，午后熱，持續(xù)多長時間，有無伴

隨癥狀等�？人裕菏顷嚢l(fā)性還是有規(guī)律，有痰還是無痰，痰的性質(zhì)。部分病歷

缺少基本的癥狀描述，如肝病患者有無尿黃，肝區(qū)不適；有了肝區(qū)不適，沒有進一步的敘述，是什么性質(zhì)，是否隨體位改變而改變等。結(jié)核病人缺少結(jié)核性腦膜炎、肝結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核及淋巴結(jié)核陰性癥狀的描述。建議病歷不要出現(xiàn)”大小便如上所述”。在病歷書寫過程中盡量少用修飾詞，如肝功明顯異常，就寫肝功異常即可，其它用檢測結(jié)果說明。再次或多次住院記錄需要再學(xué)習(xí)山東省病歷書寫規(guī)范，部分病歷寫的不通順，記錄有缺陷。6、入院記錄中的初步診斷不規(guī)范，如肝硬化、慢乙肝等。

7、首次病程記錄診斷依據(jù)沒有提煉，只是簡單的羅列檢查結(jié)果和查體。8、鑒別診斷中沒有根據(jù)患者的癥狀有針對性的鑒別，很多都是機械的粘貼原有病

歷的資料。9、治療計劃不夠具體。沒有主要藥物的用藥計劃。

10、少數(shù)病歷缺少上級醫(yī)師查房記錄中的鑒別診斷。有鑒別診斷的，多數(shù)也都是粘

貼的首程或其它病歷的鑒別診斷，沒有個性化。

11、多數(shù)病程記錄，針對治療效果，治療方案，病情及化驗結(jié)果的分析有缺陷。病

程記錄像流水賬。操作記錄后缺少病情觀察記錄，如腹穿，胸穿等。12、抗病毒治療的病歷，缺少基本的檢查，如檢查病毒變異而沒有檢測病毒定量。13、出院病歷部分沒有交代或說明未報告的化驗，什么原因，結(jié)果出來會怎樣，病

人如何知道等。還有就是缺少化驗單。

鑒于本人能力有限，在實際工作中，可能帶有個人的觀點，有不到之處，敬請諒解！

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清姜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

關(guān)于二0一一年度病歷展評活動的通報

各科室：

201*年10月我中心對臨床內(nèi)、外、婦產(chǎn)三個臨床科室住院病案及西藥房處方進行了隨機抽查評閱并展示，現(xiàn)將展評活動結(jié)果通報如下：

一、總體情況

本次參展病歷共計26份，其中內(nèi)科12份，外科6份，婦產(chǎn)科8份，最高分98.5分，最低分90分，全部為甲級病歷。

臨床醫(yī)務(wù)人員均能以高度負責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真地按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫病歷，做到客觀、真實、準確、及時、完整。其中病案首頁各項填寫準確、無漏項；入院記錄中現(xiàn)病史與主訴相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點突出、層次分明、有鑒別診斷資料；外、婦科首程中診斷依據(jù)及鑒別診斷全面、要點明確；出院記錄、醫(yī)囑及各種知情同意書書寫基本規(guī)范。

護理文書書寫方面逐份按照護理文書書寫質(zhì)量標準進行評分，90分以上的21份，90分以下的5份，合格率80.7%。

二、存在問題

1、醫(yī)療文書書寫方面：（1）、醫(yī)院感染漏報1例（壓瘡）；（2）、主訴描述有缺陷，現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述欠清晰，診治情況記錄不全；（3）、病程記錄：a.首程對主要疾病診斷依據(jù)不足；b.重要醫(yī)囑更改無記錄；c.主要治療措施（抗菌藥應(yīng)用）記錄欠具體；d.有些輔助檢查結(jié)果無分析記錄。(4)、輔助檢查中異常結(jié)果未及時復(fù)查；(5)、醫(yī)囑中藥品用法欠妥，如美洛西林鈉未分次給藥；（6）、存在重復(fù)拷貝、同音、錯、別字、漏字等現(xiàn)象；(7)、有些檢查報告單一般項目填寫不全（無診斷）。

2、護理文書書寫：書寫有錯別字；Ⅰ級護理記錄單護理措施記錄簡單；使用特殊藥物后無病情變化記錄；無留置尿管護理記錄；一般患者護理記錄單首次記錄內(nèi)容欠缺，宣教記錄簡單；臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑有未簽字現(xiàn)象。

三、展評結(jié)果

本次病歷展評共評出一等獎三名，主管醫(yī)師分別為：孫昕、王麗、吳戰(zhàn)輝。二等獎三名,主管醫(yī)師分別為:王彩紅、梁艷、杜遠崢。

處方書寫優(yōu)秀獎：焦英娟、楊宗紅、余生蓮、李瑞玲。護理文書書寫集體一等獎：內(nèi)科（平均分數(shù)96.7分），二等獎：外科（平均分數(shù)92分）。

經(jīng)中心辦公會議研究決定，對獲獎?wù)呓o予適當獎勵，以資鼓勵。其中病歷書寫一等獎每人獎金120元，二等獎每人獎金80元。處方書寫優(yōu)秀獎每人80元，護理文書書寫集體一等獎200元，二等獎150元。

本次病歷展評活動在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在中心各相關(guān)科室人員的全力配合下，大家高度重視，全員參與，充分展示了醫(yī)務(wù)人員的基本理論、基本知識、基本技能，希望大家再接再勵，相互學(xué)習(xí)，取長補短，形成長效機制，全面提高我中心的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

附件：201*年10月病歷展評結(jié)果

二一一年十一月四日

201*年10月病歷展評結(jié)果

科別內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科外科外科外科外科外科外科病案號111554110827110765111489110478110904111223110217111372111258111152110903111215110219111440110743110842110065111033110841111298110577110090111310患者姓名曹經(jīng)武李貴禎許守積徐月芳閆素珍許守積張煥馮仁新呂林愛魏嘉慧鄧艷李媛聶廣梅杜淑娟夏莉高倩張文婷張蓉孫煥萍付銀娥袁禮超胡學(xué)成孫博弘?yún)蝹コ贾鞴茚t(yī)生孫昕孫昕王彩紅王彩紅江哲江哲屈建輝屈建輝李瑞玲李瑞玲王麗王麗李娟李娟梁艷梁艷高源高源杜遠崢杜遠崢雷帆虎雷帆虎吳戰(zhàn)輝吳戰(zhàn)輝病歷書寫得分98.5979695.59695.596.590.59692.59692.595939593.593.5929393939093.591.5護理得分95989597.597959796959992908896.5908991899795858693

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