住院病歷質(zhì)量檢查評價考核表(201*年12月修訂)

紅河州第一人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評價考核表

（201*年12月修訂）

科別主管醫(yī)師醫(yī)療信息未填寫病案首頁20分血型、藥物過敏、死亡患者尸檢書寫錯誤填寫未能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房扣5分各項(xiàng)完善，每漏填或內(nèi)容與病歷不一致，扣2分/項(xiàng)無入院記錄（或由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄）入院記錄未在24小時內(nèi)完成病史真實(shí)性無簽字扣20分，無簽時或時間位點(diǎn)錯誤扣10分認(rèn)可簽字一般項(xiàng)目各項(xiàng)完善，漏填一項(xiàng)扣2分簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷，不能扣2分主訴主訴不規(guī)范（癥狀不全、時間不全）扣2分，用體征或用診斷代替，而在入現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣5分，主訴與診斷不相呼應(yīng)扣10分院起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因，扣2分記錄部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚，扣1分/項(xiàng)50現(xiàn)病史缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征，扣2分分疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述，扣2分缺睡眠、飲食、二便等，扣1分缺經(jīng)本院“急診或門診”入住，無重要內(nèi)容簡述，扣2分既往史個人史缺重要疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的，扣1分缺手術(shù)、外傷、輸血史，傳染病史，食物或藥物傳染病史，扣1分缺個人嗜好、地方病接觸史或夜游史，扣1分/項(xiàng)扣分原因扣分原因病案號總分（百分制）得分得分得分單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決月經(jīng)、婚、育缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)家族史缺具有遺傳傾向的病史及類似本病病史，扣1分/項(xiàng)直系家族中死亡狀況未描述或未記錄父母身體情況，扣1分/項(xiàng)項(xiàng)目齊，描述準(zhǔn)確詳盡，不遺漏重要體征，不遺漏有鑒別意義的陰性體征，體格檢查漏填一項(xiàng)扣2分，體征描述矛盾扣3分�？茩z查根據(jù)需要記錄�？铺厥馇闆r，不詳扣5分，無扣10分輔助檢查應(yīng)有記錄，未記錄扣3分診斷入院證病程記錄首次病程記錄無診斷扣10分，不全扣5分，名稱不規(guī)范扣2分欄目齊全，不齊全，扣1分無診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)和診療計劃之一者未在患者入院后8小時內(nèi)完成分析討論不夠，診療計劃用套話、不具體，扣2分日常病程記錄病程記錄按規(guī)定時間記錄，扣2分/少記錄1次無入院時病情評估記錄，扣5分扣分原因有病情變化未記錄或記錄不詳，扣2分無階段小結(jié)，扣5分24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄臨床路徑病歷無入徑同意書及路徑表單，扣10分輔助檢查結(jié)果漏記或未結(jié)合臨床，扣2分扣分原因無醫(yī)囑（長期、臨時）更改理由，扣2分無激素、血液制劑、腫瘤化學(xué)等特殊藥物使用前后評估記錄各扣2分對危重癥者不按規(guī)定記錄病程疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決扣分原因單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決80分上級醫(yī)師查房會診記錄搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見無特殊檢查、治療同意書特殊檢查、治療同意書無患者/授權(quán)委托人及醫(yī)師簽字及時間無激素使用知情同意書，扣10分自動出院或放棄治療無患者/授權(quán)委托人簽字及時間，扣10分單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決扣分原因轉(zhuǎn)科時無病情評估及知情告知，無轉(zhuǎn)科交接單，各扣10分住院時間超過30天無大查房分析記錄，扣10分無死亡搶救記錄搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成無搶救前、后病情評估記錄，各扣5分扣分原因缺出院前一天或當(dāng)天病程記錄及上級醫(yī)師同意出院的記錄，扣3分對死因不清或?qū)λ酪蛴挟愖h未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見、簽字及時間入院48小時內(nèi)無主治或主治醫(yī)師以上人員首次查房記錄不能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房扣5分未按要求記錄上級醫(yī)師查房記錄，扣2分未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄，扣2分會診意見未記錄扣2分無會診意見或簽名、超時，扣5分/項(xiàng)疑難危重患者、惡性腫瘤患者無多學(xué)科會診意見扣10分未按會診制度要求填寫會診單扣2分無輸血前體檢結(jié)果報告扣分原因單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決無輸血或使用血液制品當(dāng)天病程記錄或記錄有缺陷（含指征、種類、量、，扣5分輸血記錄反應(yīng)等內(nèi)容）扣分原因無輸血前、后病情評估記錄，各扣5分血液未在規(guī)定時間內(nèi)輸入扣10分無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/授權(quán)委托人、醫(yī)師簽字及時間無麻醉記錄麻醉記錄無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的記錄扣10分無麻醉前、后病情評估記錄，各扣5分無術(shù)前小結(jié)記錄，扣10分，缺項(xiàng)或漏項(xiàng)，扣4分無手術(shù)前一天的病程記錄，扣4分無手術(shù)前、后病情評估記錄，各扣5分無手術(shù)前風(fēng)險評估，扣10分無手術(shù)安全核查表，扣10分圍手術(shù)期記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄術(shù)前討論內(nèi)容不全，扣2分術(shù)前討論記錄時間超時，扣2分無術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄，扣5分新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/授權(quán)委托人、醫(yī)師簽字及時間手術(shù)同意書非主刀醫(yī)師簽字，扣10分扣分原因手術(shù)同意書簽字時間超時，扣2分植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中手術(shù)記錄無術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄時間超時，扣5分扣分原因扣分原因單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄，扣2分扣分原因術(shù)后3天內(nèi)無術(shù)者查看患者記錄，扣5分無手術(shù)記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷或非主刀醫(yī)師書寫扣10分無手術(shù)后再次病情評估記錄扣5分術(shù)后醫(yī)囑非主刀醫(yī)師開具，扣10分出院（死亡）記錄30分缺出院（死亡）記錄未按時完成出院（死亡）記錄產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容扣5分無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容扣5分出院記錄中無對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，各扣2分死亡記錄中未寫明死亡原因扣5分死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時間不符扣5分無出院醫(yī)囑扣5分實(shí)驗(yàn)室輔助檢查10分缺規(guī)定檢查項(xiàng)目（血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部單項(xiàng)否決B超、與疾病相關(guān)的重要檢查資料）無說明缺已做檢查的報告單腫瘤手術(shù)切除組織未送檢扣10分所開具輔助檢查醫(yī)矚與報告單回報不一致，扣8分需要而無復(fù)查，扣2分/項(xiàng)科室自檢項(xiàng)目無醫(yī)師簽名、簽時，扣2分/項(xiàng)文字、字跡時間位點(diǎn)基本書寫20分病歷修改未用規(guī)定墨水書寫扣2分，涂改或字跡不清，扣1分/處，時間位點(diǎn)每錯、漏一點(diǎn)，扣4分扣分原因有問題應(yīng)修改而未修改者，扣5分，無修改者簽名，扣2分扣分原因扣分原因得分得分得分單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決扣分原因單項(xiàng)否決病歷中模仿或替代他人簽名缺整頁病歷記錄造成病案不完整涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機(jī)打印的相關(guān)資料無書寫者的手工簽名原有記錄不可辨總十字處單項(xiàng)否決體溫、醫(yī)囑單不清潔、涂改、無簽名各扣2分單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決扣分原因使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書，扣2分各項(xiàng)同意書（輸一次血有一次，做一次有放棄搶救無患者委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書創(chuàng)操作有一次），委托書，談話記錄。20分非被委托人簽署同意書，未簽時或時間位點(diǎn)錯誤、漏空，扣8分/處輔檢報告單10分各欄目空項(xiàng)，扣2分/項(xiàng)醫(yī)、護(hù)記錄內(nèi)容不一致或內(nèi)容互相矛盾全部記錄內(nèi)容10分病歷中除外已注明的各記錄單、書寫頁填寫不完整或信息記錄有誤，扣2分/處抗菌藥物應(yīng)用20分限制用藥、特殊用藥無相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師簽字，扣4分/項(xiàng)單項(xiàng)否決扣分原因扣分原因得分得分得分得分實(shí)際總分單項(xiàng)否決扣分原因扣分原因合計270分扣分合計評審者復(fù)評人員

備注：

1、扣分時，各大項(xiàng)總分扣完為止，不倒扣分。2、單項(xiàng)否決指整個病案不合格。3、扣分嚴(yán)格按扣分內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

4、最后得分換算為百分制進(jìn)行考核。百分制總分=100×實(shí)際總分/270。5、最后評定為不合格病歷或優(yōu)秀病歷需經(jīng)復(fù)評人員2/3以上人數(shù)認(rèn)定。病案分級標(biāo)準(zhǔn)及獎罰措施：

1、優(yōu)秀病歷：評分≥98分。經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織專家評審認(rèn)定，每份獎勵病歷責(zé)任人人民幣100元。2、甲級病歷：評分≥90分。科室甲級病歷率連續(xù)3個月＜90%，扣除科室獎金人民幣500元。3、乙級病歷：90分＞評分≥80分。不獎不扣。

4、乙級病歷：80分＞評分≥70分。每份乙級病歷扣除科室獎金人民幣100元。

5、丙級病歷：評分＜70分。每份病歷扣除科室獎金人民幣500元，主要責(zé)任人下月起規(guī)范書寫全病歷15份。

6、單項(xiàng)否決病歷，每份病歷扣除科室獎金人民幣500元。

7、病歷中，屬于醫(yī)技科室、會診科室等其他相關(guān)科室的扣分，相關(guān)科室共同承擔(dān)。如有一份“有多科室書寫記錄”的病歷，其評分的扣分處理：

①各科單獨(dú)扣分未達(dá)到乙級（丙級）病歷，合計達(dá)到乙級（丙級）病歷的，要按照分值權(quán)重,列入科室乙級（丙級）病歷的統(tǒng)計計算并分別扣除獎金。

②各責(zé)任科室單獨(dú)扣分達(dá)到乙級（丙級）病歷的,納入責(zé)任科室的乙級（丙級）病歷統(tǒng)計并分別扣獎。

③其他類型的情況,上報醫(yī)院病歷評審委員會處理。8、不合格病歷指80分（不含80分）以下及單項(xiàng)否決病歷。

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201*年度東湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查考核表（病歷部分）

被檢查科室/站/人：檢查日期：檢查內(nèi)容檢查方法和扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查記錄扣款金額無病歷____人缺項(xiàng)處門診輸液病人、外傷、危重病人、發(fā)現(xiàn)該寫病歷的人員未寫病歷的扣經(jīng)未建卡孕婦、慢性病人及有糾紛診醫(yī)生100元/人，可以按人數(shù)累加。苗頭的病人必須書寫門診病歷。查病歷，缺主訴、現(xiàn)病史、過敏史、既初診病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、不往史、體檢、輔檢、診斷、醫(yī)囑（應(yīng)包缺項(xiàng)（如輔檢等沒有做應(yīng)寫無）。括隨診等必要的告知事項(xiàng)）或醫(yī)師簽名等每處扣20元。復(fù)診病歷應(yīng)按規(guī)范書寫。查病歷，缺上次診治后病情變化情況、必要的新的陽性體征、體格檢查、醫(yī)囑缺項(xiàng)處或醫(yī)師簽名等每處扣20元。查看病歷，封面上的內(nèi)容除身份證號碼缺項(xiàng)處外每缺1項(xiàng)扣10元（職責(zé)為當(dāng)事醫(yī)生）。查看病歷，缺醫(yī)院、就診時間（規(guī)范使用24小時制）、科別（社區(qū)）的每處扣10元。查看病歷，未使用藍(lán)黑或碳素墨水的扣20元/本。查看病歷，醫(yī)囑中英（拉）混寫的扣50元/本。查看病歷，醫(yī)囑藥名未使用通用名的扣20元/本，規(guī)格、劑量、用法等書寫不規(guī)范的扣20元/本。門診病歷的封面填寫應(yīng)完整、清晰。病歷內(nèi)容的一般情況應(yīng)填寫完整。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。病歷書寫內(nèi)容（醫(yī)囑部分）不能中英（拉）文混寫。病歷書寫內(nèi)容（醫(yī)囑）藥名統(tǒng)一使用通用名，藥品規(guī)格、劑量、用法書寫正確規(guī)范。缺項(xiàng)處未使用本混寫本發(fā)現(xiàn)本不規(guī)范處門診病歷要按規(guī)范書寫“皮試”、“續(xù)注”“續(xù)服”、24小時制和統(tǒng)查看病歷，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范每處扣10元。一使用皮試印章。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記查看病歷，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的扣20元/處錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。合計扣款金額不規(guī)范處

被檢查人員簽名檢查人員簽名201*年度東湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查考核表（處方等部分）

被檢查科室/站/人：檢查日期：檢查內(nèi)容檢查方法和扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查記錄扣款金額處方書寫時患者的一般情況等須填寫完整清晰。查看處方10張，發(fā)現(xiàn)一般情況等填寫不完整的扣10元每張。不完整處方_______張每張?zhí)幏讲怀�過5種藥品（1個輸液組算1種藥品）。查看處方10張，發(fā)現(xiàn)處方超過5種藥品的扣20元每張。超過5種藥品的處方_____張超過規(guī)定量的處方______張?zhí)幏揭话銥?日量，急診不超過3查看處方10張，發(fā)現(xiàn)處方超過規(guī)定用日量，慢性病等不超過1個月量。量的扣50元每張。用藥合理（不能重復(fù)用藥），診斷查看處方10張，發(fā)現(xiàn)有不符合此4種與用藥要相符，激素使用要有適情況的之一的，扣50元/張。應(yīng)癥，注意配伍禁忌。嚴(yán)格控制抗生素處方比例（原則上不能抗生素三聯(lián)使用）抽查20張?zhí)幏�，抗生�?聯(lián)及以上聯(lián)用處方比例不超過30%，按比例每超1張，扣100元。發(fā)現(xiàn)張發(fā)現(xiàn)張嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴處方比例處方上要規(guī)范書寫“皮試”、“續(xù)注”“續(xù)服”、24小時制和統(tǒng)一使用皮試印章。處方上皮試簽名要清晰可辯。查當(dāng)月門診日志，門診病人治療采用靜脈點(diǎn)滴方法比例不超過30%，每上升1%，上升點(diǎn)扣100元。查看處方10張，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范每處扣10元。查看處方10張，發(fā)現(xiàn)處方上皮試不簽名扣50元每處，無法辨認(rèn)的扣20元每處；查看處方10張，發(fā)現(xiàn)處方無及時簽名的扣20元每張。發(fā)現(xiàn)未裝訂的扣50元/本，不規(guī)范的扣20元/本（裝訂成冊必須要有要有封頁）。（站最多3天）檢查申請單上的內(nèi)容要按規(guī)范填寫，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)、字跡潦草等不合格現(xiàn)象的扣20元/處。合計扣款金額不規(guī)范處不符要求的簽名_____張無雙簽名的處方______張?zhí)幏缴习l(fā)藥要手工簽名。處方要及時、規(guī)范裝訂成冊。檢查申請單內(nèi)容填寫要規(guī)范

被檢查人員簽名檢查人員簽名

201*年度東湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查考核表（院感質(zhì)控部分）

被檢查科室/站/人：檢查日期：檢查內(nèi)容敷料、器械等消毒要規(guī)范（扣款對象均為所在科室、站或責(zé)任人）。消毒登記本等的填寫要規(guī)范、要符合事實(shí)、要符合邏輯。輸液室輸液瓶上要寫輸液的基本情況（姓名、輸液的藥物名稱、開始輸液的時間）。注射室護(hù)士要戴護(hù)士帽，在輸液操作是要戴口罩。注射操作要嚴(yán)格查對制度，開展輸液巡查工作。醫(yī)療廢棄物的處置要規(guī)范。檢查方法和扣分標(biāo)準(zhǔn)無記錄本扣100元，消毒液更換、登記不及時或不整潔扣100元，容器外無消毒更換日期扣100元。不符要求的扣20元/處。檢查記錄扣款金額發(fā)現(xiàn)瓶上缺輸液情況其中一項(xiàng)的扣20元/項(xiàng)。沒寫的有項(xiàng)發(fā)現(xiàn)未戴的扣100元每人。發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行查對的扣100元/例，未開展輸液巡查的扣100元/次。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢棄物不及時毀型的扣100元，醫(yī)療廢棄物收集不規(guī)范的扣100元。發(fā)現(xiàn)氧氣瓶內(nèi)無氧氣或壓力明顯不足的扣100元，無吸氧鼻導(dǎo)管的扣100元。搶救物品擺放不醒目的扣100元，搶救藥品過期的扣100元。氧氣瓶內(nèi)要有氧氣。呼吸氣囊、搶救藥品等擺放位置醒目。醫(yī)用冰箱內(nèi)不能存放私物。發(fā)現(xiàn)醫(yī)用冰箱內(nèi)存放私物的扣100元。紫外線空氣消毒要按要求進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)紫外線燈不能使用的扣100元。工作人員不能穿拖鞋上班。輔檢科室要有相應(yīng)儀器的質(zhì)控記錄本，同時要按規(guī)范做好質(zhì)控記錄。輔檢科室要有儀器設(shè)備使用登記簿，同時認(rèn)真填寫好有關(guān)使用、保養(yǎng)、維護(hù)記錄等。檢查報告單書寫要完整，報告人員、復(fù)核人員要手工簽全名。發(fā)現(xiàn)穿拖鞋上班的扣100元。無質(zhì)控記錄本的扣100元，未按規(guī)范做好預(yù)防性和回顧性質(zhì)控工作記錄的扣50元/處。無儀器設(shè)備登記簿的扣100元，未按要求登記的扣20元/處。發(fā)現(xiàn)書寫不完整或沒有手工簽全名的扣20元每張。合計扣款金額不規(guī)范的報告單___張

被檢查人員簽名檢查人員簽名

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