第三季度終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果總結(jié)

第三季度終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果總結(jié)

在病案室終末病歷中隨機(jī)抽內(nèi)、外、婦各5份，進(jìn)行認(rèn)真核查。現(xiàn)在的病歷較以前有很大的改變，大的錯(cuò)誤越來越少；由于是電子病歷，其優(yōu)點(diǎn)較明顯；提高了總體質(zhì)量。但是，病歷中仍然有以下的問題出現(xiàn)，讓人遺憾：

一、首頁缺項(xiàng)入院病情、身份證號(hào)等沒有選擇或填寫；二、診療計(jì)劃中，診療層次表達(dá)欠明確；三、沒有術(shù)前病程記錄；

四、術(shù)后治療計(jì)劃中沒有說明病情變化的程度，幾天的病程記錄中一直囑咐病人“下床活動(dòng)”。

五、術(shù)后病人的白細(xì)胞11.5X10g/L，能出院嗎？六、術(shù)者的姓名前后不一；

七、術(shù)后護(hù)理交接記錄填寫不完善，缺手術(shù)室護(hù)士簽名；八、手術(shù)計(jì)劃中有“收入手術(shù)護(hù)理”字樣；九、病歷紙不規(guī)范。

希望各科認(rèn)真整改以上內(nèi)容，力求記錄好資料，自我保護(hù)，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)；改善服務(wù)態(tài)度；做好“三滿意”。

醫(yī)務(wù)科201*．8．

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201*年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況

201*年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級(jí)病歷103份，乙級(jí)病歷39份，甲級(jí)率為72.5%，丙級(jí)病歷1份。

第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、外科。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴個(gè)別病歷首頁填寫存在缺項(xiàng)及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯(cuò)誤、過敏藥物漏填、患者身份證號(hào)漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對(duì)一些陽性體征漏填或陽性體征與�？魄闆r描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現(xiàn)不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。

⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出；診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語明顯增多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。

⑷病情評(píng)估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估，但個(gè)別醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，報(bào)病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評(píng)估，個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。

⑸三級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對(duì)于診斷依據(jù)的分析沒有重點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見）。個(gè)別科室醫(yī)師記錄大查房時(shí)，標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時(shí)，未注明上級(jí)醫(yī)師的職稱。

⑹上級(jí)審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病歷中缺少會(huì)診單等�！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會(huì)診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。

(7)各種同意書的書寫問題：

①醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點(diǎn)；

②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。

③手術(shù)同意書：書寫無針對(duì)性，大部分手術(shù)同意書一樣。④轉(zhuǎn)院及自動(dòng)離院告知書：模版未修改，內(nèi)容不完善。⑤輸血四聯(lián)單：填寫不全；輸血種類不符；無醫(yī)師簽字。(8)運(yùn)行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時(shí)書寫，有缺漏現(xiàn)象，

3、臨床路徑運(yùn)行情況

第三季度臨床路徑運(yùn)行122例，入組121例，入組率99%，完成74例，完成率61%。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：

（1）、醫(yī)囑時(shí)間與路徑不相符；（2）、護(hù)理級(jí)別不符（3）、用藥混亂與路徑無關(guān)

（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。（5）、各種變異無記錄

（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）4、處方分析

（1）疾病名稱未填

（2）藥物作用于疾病不相符（3）書寫格式錯(cuò)誤

5、住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評(píng)情況

在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素100%，超范圍使用抗生素問題普遍，越級(jí)使用抗生素?zé)o審批及說明。

6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況

第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會(huì)診制度執(zhí)行的不到位，科室間會(huì)診在會(huì)診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來會(huì)診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。三、建議

1、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)201*年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。

2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。

4、應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入，杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。5、應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。

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