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浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(201*版)

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浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(201*版)

浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(201*版)科室:主診醫(yī)師:經(jīng)治醫(yī)師:病人姓名:住院號(hào):得分:項(xiàng)目病歷首頁(yè)一般項(xiàng)目評(píng)分要求各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。評(píng)分說(shuō)明有一處不符要求扣0.5分。過(guò)敏史不準(zhǔn)確扣1分。姓名、年齡、性別、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺,扣1分。其它項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范,扣0.5分。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導(dǎo)出第一診斷,扣1分。b.無(wú)近況描述扣0.5分。C.時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分。a.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。c.記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。d.記錄發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。e.簡(jiǎn)要記錄發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。以上1項(xiàng)缺或不規(guī)范各扣0.5分,現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符扣2分。從首次病程錄中拷貝的,扣5分。a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5~1.0分。b.缺食物、藥物過(guò)敏史,各扣2分。c.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)各扣0.5分?鄯旨袄碛扇胄彰⑿詣e、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等準(zhǔn)確、規(guī)范。簡(jiǎn)明扼要,不超過(guò)20個(gè)字,能導(dǎo)出第一診斷。主訴原則不用診斷名稱,病理確診再入院除外,F(xiàn)病史院1)發(fā)病情況。2)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3)伴隨癥狀。4)有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5)發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果。6)發(fā)病以來(lái)一般情況。7)與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。記既往史錄1)既往一般健康情況,心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2)手術(shù)、外傷史,傳染病史,輸血史。個(gè)人史1)個(gè)人史(出生地及長(zhǎng)期居留地,生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接a.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)觸史,有無(wú)冶游史)。時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。2)婚育史(婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等)、b.1項(xiàng)缺或不規(guī)范各扣0.5分。月經(jīng)史。1)父母、兄弟、姐妹健康狀況。2)有無(wú)與患者類似疾病,有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。1項(xiàng)缺或不規(guī)范各扣0.5分。家族史1)項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。體格檢查2)與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目完整。3)?茩z查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。3)缺、或不準(zhǔn)確、或不規(guī)范:0.5分/項(xiàng),生命體征1分/項(xiàng)。輔助檢查入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果,應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。1)初步診斷合理(病史中有相應(yīng)的依據(jù))、主次分明、全面。1)修正診斷、補(bǔ)充診斷有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查1項(xiàng)扣2分。b.體表、腹腫塊、擴(kuò)大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示,缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié),扣2分。d.?茩z查完整、不準(zhǔn)確,1分/項(xiàng),缺應(yīng)有的鑒別診斷體征,2分/項(xiàng)。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄不規(guī)范,0.5分/項(xiàng)。a.對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷,無(wú)扣2分。初步診斷缺一項(xiàng)、或不準(zhǔn)確、或不規(guī)范或排序有缺陷,1~2分/項(xiàng)。b.修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無(wú)相應(yīng)記錄,2分/項(xiàng)。無(wú)書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成(非執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師書寫的,以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn))。不按時(shí)完成的扣10分。24h內(nèi)入院死亡記錄:內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。缺或不規(guī)范。2分/項(xiàng),0.5分/處。診斷簽名3)入院記錄應(yīng)有書寫者簽名,上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核的,要有上級(jí)執(zhí)完成時(shí)限業(yè)醫(yī)師簽名并注明時(shí)間。24h內(nèi)入出院記錄24h內(nèi)入院死亡記錄1)病例特點(diǎn):對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3)診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。4)必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。24h內(nèi)入出院記錄:內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。首次病程錄a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分,無(wú)鑒別診斷與依據(jù)扣2分。b.單純外(燒)傷、骨折,有病理結(jié)果,生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者,可免寫鑒別診斷。c.診療計(jì)劃不全或無(wú)具體檢查或治療措施,扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成扣10分。病程記錄1)主診醫(yī)師(醫(yī)療組長(zhǎng))對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。2)主治或以上醫(yī)師首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成(未按時(shí)扣10分),記錄主治醫(yī)師對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn);每周必須有2次以上主治醫(yī)師查房記錄(缺1次扣1分)。3)每周必須有一次副高以上醫(yī)師(或科主任)查房記錄。4)查房診療意見明確、具體,副高以上醫(yī)師查房應(yīng)有對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷分析)及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。5)疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。1)病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因,有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2)按規(guī)定書寫病程記錄,入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天,病危隨時(shí)記至少每天1次,病重至少每2天記1次,病情穩(wěn)定至少每3天1次。3)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義,有處理措施、效果觀察。4)記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。5)記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿,特別是危重、疑難患者,必要時(shí)有患方簽名。6)交、接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7)搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)即時(shí)完成,因搶救無(wú)法即時(shí)完成的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施,參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。8)出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。9)非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的,須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。a.上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分。b.診斷困難或療效不確切1周內(nèi)未討論、會(huì)診的,扣2分。c.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由本人審核簽字,如為他人代簽或冒簽,一處超扣5分。d.對(duì)危重疑難及搶救病人的上級(jí)醫(yī)師查房記錄須注明時(shí)、分,不規(guī)范扣2分。e.危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄,超扣10分。f.疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄,超扣10分。g.上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范,1分/項(xiàng)(處)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常病程記錄a.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,0.5分/項(xiàng)(處),重要部分可扣1分/項(xiàng)(處)。b.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄,無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字,一處扣2分,重要部分可扣5分,可累計(jì)扣分。c.未按時(shí)記錄,扣5分/次。d.病危(重)者無(wú)病危(重)通知書扣10分,無(wú)患方簽名視作缺失。e.用抗生素前須有樣必采,送培養(yǎng),不符扣2分;用或更改抗生素須有理由,無(wú)扣2分。手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分;無(wú)劑量用法扣1分。f.使用、更改重要治療藥物(如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療)、診療措施,無(wú)記錄分別扣2分。知情同意1、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。2、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者法定代理人、近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。3、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書,患者不具備完全民a.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,1分/項(xiàng)(處)。事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與b.缺患者知情同意書等,扣10分/次;颊叩年P(guān)系。c.缺授權(quán)委托書,扣5分。4、非手術(shù)病人72h內(nèi)知情同意記錄及時(shí),內(nèi)容符合規(guī)范。5、由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天,須行知情談話。入院不擬手術(shù)的,須有72h內(nèi)談話。1)常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。a.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,1分/項(xiàng)(處)。2)申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)b.急會(huì)診1次未按時(shí)扣10分,普通會(huì)診1次扣1分。診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。c.病程記錄中未記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況1次扣2分3)會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。4)病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。1)有患者知情同意書。2)應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。3)有核對(duì)患者信息無(wú)誤的記錄。4)內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,操作醫(yī)師簽名。5)非經(jīng)治醫(yī)師操作的可另頁(yè)記錄,但病程錄中要有今做某項(xiàng)檢查(治療),詳見附頁(yè)的記錄。會(huì)診記錄有創(chuàng)診療操作記錄a.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,1分/項(xiàng)(處)。b.未按時(shí)記錄,缺患者知情同意書或記錄,扣10分/次。輸血、血制品使用1)輸血或使用血液制品有知情同意書2)有輸血前檢查(急診術(shù)前必須留標(biāo)本送檢)a.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,1分/項(xiàng)(處)。當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄,內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、b.未按時(shí)記錄,缺患者知情同意書或記錄,扣10分/次。有無(wú)輸血反應(yīng)圍手術(shù)期記錄出院(死亡)記錄1)術(shù)前須有主刀查房記錄(急診手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求);2)術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(急診例外)3)術(shù)前討論記錄(病情較重或手術(shù)難度較大時(shí))內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。(急診例外)4)手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范(包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等)。5)凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。知情談話包括>200元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。6)術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式,須有術(shù)中談話記錄。7)手術(shù)記錄:術(shù)者書寫,第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)(含冰凍病理結(jié)果)及處理、切下標(biāo)本處理等。8)手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字9)術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范(術(shù)中所見、病人出手術(shù)室時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn);術(shù)后病情告知書;患方、主刀或一助醫(yī)師簽名)。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。3)10)麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。1.于患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成,記錄內(nèi)容包括:主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院(死亡)診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外,應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3.死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。a.1處記錄不規(guī)范或缺,1分/處。手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范,無(wú)主刀醫(yī)師簽字,缺主刀醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)查房記錄各扣2分。b.手術(shù)記錄中內(nèi)置物無(wú)記錄,產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼各超扣5分。c.疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范,1處扣2分。d.手術(shù)知情同意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字,缺視作缺手術(shù)知情同意書扣10分。e.未按時(shí)記錄,缺患者知情同意書或手術(shù)記錄,扣10分/次。f.術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項(xiàng)扣2分。a.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,1分/項(xiàng)(處)。b.未按時(shí)記錄,缺記錄,扣10分/次。.出院藥物醫(yī)囑不具體,扣1分,須復(fù)診的時(shí)間不明確,扣0.5分;注意事項(xiàng)不全扣1分。c.死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分,缺扣2分。診斷不明的缺病例討論記錄扣2分;缺主持人小結(jié)扣1分。1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果2.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄3.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)4.輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范,結(jié)果有標(biāo)記。5.住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏。a.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,1分/項(xiàng)(處)。b.缺1次報(bào)告單,扣10分/次。a.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,1分/項(xiàng)(處)。b.未按時(shí)記錄,缺記錄,扣10分/次。.出院藥物醫(yī)囑不具體,扣1分,須復(fù)診的時(shí)間不明確,扣0.5分;注意事項(xiàng)不全扣1分。c.死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分,缺扣2分。診斷不明的缺病例討論記錄扣2分;缺主持人小結(jié)扣1分。醫(yī)囑單1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范,禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容3.醫(yī)囑系統(tǒng)有密碼管理的,醫(yī)師可不再手工簽名.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺,1分/項(xiàng)(處)。診治合理性準(zhǔn)確性書寫基本要求a.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范,嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定,發(fā)現(xiàn)一處扣15分。如過(guò)程欠合理,調(diào)整欠及時(shí)的1)診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。酌情扣2~6分。2)診療過(guò)程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時(shí)。a.診斷按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)書寫,不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱,違者扣1分。3)入院與出院主要診斷符合。b.主要診斷的依據(jù)不充分,超扣5分。1)錯(cuò)處用雙劃線劃去在其旁修(補(bǔ))正,有修(補(bǔ))正a.修(補(bǔ))正不符合要求,一處扣1分,一處粘貼、涂改扣2分,人簽名和時(shí)間,不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。重要部位超扣5~10分,可累計(jì)超扣。2)字跡清楚,病歷排序正確,頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確。b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁(yè)碼標(biāo)示錯(cuò)誤1處扣1分。3)病歷嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤,內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾,發(fā)現(xiàn)c.發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告,一處扣15分,可累計(jì)超扣。一處扣2分并累計(jì)超扣。d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入,一頁(yè)扣10分?截悓(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤,4)已書寫成文的記錄不得異時(shí)重抄、重新打印,確要重1處扣10分。抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁(yè)后。e.電子打印病歷須有醫(yī)師手書簽名。備注:1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對(duì)病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處,而本檢查表未能涉及的,可說(shuō)明理由直接扣分。3.本表適用于三、二級(jí)各等醫(yī)院,?漆t(yī)院參照

執(zhí)行。4.另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認(rèn);與本表不一,按本表要求評(píng)。5.打印病歷應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容。6.按評(píng)分要求與評(píng)分說(shuō)明可分別評(píng)分。7.再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評(píng)分。

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浙江省病歷質(zhì)控中心制訂檢查者檢查日期

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浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(201*版)科室:主管醫(yī)師:經(jīng)治醫(yī)師:病人姓名:住院號(hào):得分:項(xiàng)目病歷首頁(yè)一般項(xiàng)目主訴分值212評(píng)分要求各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等準(zhǔn)確、規(guī)范。簡(jiǎn)明扼要,不超過(guò)20個(gè)字,能導(dǎo)出第一診斷。原則不用診斷名稱,病理確診再入院除外。1)發(fā)病情況。2)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3)伴隨癥狀。4)有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5)發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果。6)發(fā)病以來(lái)一般情況。7)與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。1)既往一般健康情況,心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2)手術(shù)、外傷史,傳染病史,輸血史。1)個(gè)人史(出生地及長(zhǎng)期居留地,生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無(wú)冶游史)。2)婚育史(婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等)、月經(jīng)史。1)父母、兄弟、姐妹健康狀況。2)有無(wú)與患者類似疾病,有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。1)項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2)與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目完整。3)?茩z查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。1)初步診斷合理(病史中有相應(yīng)的依據(jù))、主次分明、全面。2)修正診斷、補(bǔ)充診斷,應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。1)入院記錄應(yīng)有書寫者簽名,執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。2)入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成。1)病例特點(diǎn):對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3)診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。4)必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。1)主診醫(yī)生(醫(yī)療組長(zhǎng))對(duì)新病人、危重患者、疑難患者、搶救患者及時(shí)查房。2)主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,記錄主治醫(yī)生對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃;每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。3)每周必須有一次副高或以上醫(yī)生(或科主任)查房的記錄。4)查房診療意見明確、具體,副高以上醫(yī)師查房應(yīng)有對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷分析)及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。5)疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。1)病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因,有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2)按規(guī)定書寫病程記錄,入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天,病危隨時(shí)記至少每天1次,病重至少每2天記1次,病情穩(wěn)定至少每3天1次。3)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義,有處理措施、效果觀察。4)記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。5)記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿,特別是危重、疑難患者,必要時(shí)有患方簽名。6)交、接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7)搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施,參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。8)出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。9)非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄,須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。評(píng)分說(shuō)明有一處不符要求扣0.5分。過(guò)敏史不準(zhǔn)確扣1分。姓名、年齡、性別、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺,扣1分。其它項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范,扣0.5分/項(xiàng)。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導(dǎo)出第一診斷,扣1分。b.無(wú)近況描述扣0.5分。c.時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分。a.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因不清楚,扣0.5/項(xiàng)。b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項(xiàng)。c.記錄入院前,在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果,缺扣0.5分/項(xiàng)。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。d.發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。缺扣0.5分/項(xiàng)。e.現(xiàn)病史與主訴不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容,扣5分?鄯旨袄碛杀硪笤u(píng)。5.打印病歷應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容。6.總分為100分按檢查要求與評(píng)分說(shuō)明分別評(píng)分。7.再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評(píng)分。

入院記錄現(xiàn)病史7既往史2個(gè)人史家族史21a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。b.缺食物、藥物過(guò)敏史,各扣2分。c.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。a.個(gè)人史及婚育史缺扣1分,不規(guī)范扣0.5分。b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況,不規(guī)范扣0.5分/處。不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng),缺家族史扣1分。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/項(xiàng);缺項(xiàng):0.5分/項(xiàng)(生命體征缺項(xiàng):1分/處)。b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴(kuò)大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示,缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié),扣2分。d.?茩z查不全、不準(zhǔn)確,或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征,扣1~2分/項(xiàng)。未記錄輔助檢查與結(jié)果,扣0.5~1分/項(xiàng)。a.初步診斷缺1項(xiàng)、或不準(zhǔn)確、不規(guī)范,或排序有缺陷,1分/項(xiàng)。對(duì)診斷待查病例未列出可能性較大的診斷,扣2分。b.修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無(wú)相應(yīng)記錄,扣1分/項(xiàng)。a.無(wú)書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷,以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。b.不按時(shí)完成的扣10分。a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分,無(wú)鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的,扣5分。b.單純外(燒)傷、骨折,有病理結(jié)果,生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者,可免寫鑒別診斷。c.診療計(jì)劃不全或無(wú)具體檢查或治療措施,扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成,扣10分。e.打印病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分體格檢查5輔助檢查診斷簽名完成時(shí)限12首次病程錄4病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄6a.上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分。缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房記錄,扣5分;其內(nèi)容不規(guī)范扣1~2分。b.對(duì)診斷不明或療效不確切者,一周內(nèi)未會(huì)診、討論,扣2分。c.上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽,一處超扣5分,代簽名,扣0.5分d.對(duì)危重疑難及搶救病人的上級(jí)醫(yī)師查房記錄須注明時(shí)、分,不規(guī)范扣2分。e.危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄,超扣10分。f.疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄,超扣10分。g.上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范,扣1分/項(xiàng)。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。日常病程記錄10a.病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí),1~8項(xiàng)中記錄不規(guī)范或缺,扣0.5分/處,有缺、不真實(shí)扣1分。b.病情變化、新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄,缺一扣2分,可累計(jì)扣分,太簡(jiǎn)單者酌情扣1~2分。缺搶救記錄一次或不及時(shí),超扣10分并可累計(jì)。c.未按時(shí)記錄或缺應(yīng)有的查房記錄,扣2分/次。d.用抗生素前須有樣必采,送培養(yǎng),不符扣2分;使用或更改抗生素須有理由,無(wú)理由扣2分。無(wú)劑量用法扣1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分;e.使用、更改重要治療藥物(如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療)和診療措施,無(wú)記錄分別扣2分。f.手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無(wú)討論記錄超扣5分。g.病理報(bào)告無(wú)記錄扣1分,無(wú)或延遲報(bào)告應(yīng)說(shuō)明原因;有記錄無(wú)分析扣0.5分。h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄,無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字,1處扣2分,重要部分可扣5分,可累計(jì)扣分。備注:1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對(duì)病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處,而本檢查表未能涉及的,可說(shuō)明理由直接扣分。3.本表適用于三、二級(jí)各等醫(yī)院,?漆t(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。4.另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認(rèn);與本表不一,按本

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(201*版)續(xù)有創(chuàng)診療操作記錄1)有患者知情選擇同意書。2)應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng),操作醫(yī)師簽名。3)操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。1)非手術(shù)病人72小時(shí)內(nèi)知情告知記錄及時(shí),內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的,須有72小時(shí)內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天,須行知情告知記錄。2)知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、患者>200元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。3)入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄,病危者要及時(shí)發(fā)病危通知,均要有患方的簽名及時(shí)間。4)自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5)非患者本人簽署的醫(yī)療文書,要有患者簽署授權(quán)委托書,患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者關(guān)系。1)術(shù)前須有主刀查房記錄(急診手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求);2)術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(急診例外)3)術(shù)前討論記錄(病情較重或手術(shù)難度較大時(shí))內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。4)手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范(包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時(shí)間等)。5)凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。知情談話包括>200元材料使用等。6)術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式,須有術(shù)中談話記錄。7)手術(shù)記錄由術(shù)者書寫,第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)(含冰凍病理結(jié)果)及處理、切下標(biāo)本處理等。8)手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字9)術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范(術(shù)中所見、病人出手術(shù)室時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn);術(shù)后病情告知書;患方、主刀或一助醫(yī)師簽名)。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房的記錄(外院專家主刀可由一助代替)。10)麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。1)常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。2)申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。3)會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。4)病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。1)輸血或使用血液制品有知情同意書,手術(shù)患者在術(shù)前完成。2)有輸血前化驗(yàn)檢查(急診術(shù)前必須留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查)。3)當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄,內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)1)于患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成,記錄內(nèi)容包括:主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院(死亡)診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外,應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。2)出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3)死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。1)住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果2)須輸血病例應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄3)手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等,小型(微創(chuàng))、專(轉(zhuǎn))科手術(shù)等可視病情而定)。4)輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范,結(jié)果有標(biāo)記。5)住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏。1)每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間2)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范,禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容3)每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫或電子簽名1)診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。2)診療過(guò)程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時(shí)。3)入院與出院主要診斷符合。a.未按時(shí)記錄,缺患者知情選擇同意書或記錄,扣10分/次。b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范,扣1分/項(xiàng)(處)。c.操作后醫(yī)囑、注意事項(xiàng)記錄不全扣1分/處,無(wú)有關(guān)體征記錄扣2分。a.放化療、大劑量(甲潑尼龍針≥500毫克/天)或療程>5天的激素治療、72小時(shí)病情等知情告知書缺1次扣10分。b.知情同意書記錄不規(guī)范或缺項(xiàng),扣0.5分/項(xiàng)(處);無(wú)患方簽名的視作缺失。無(wú)患方簽署時(shí)間扣1分。c.病危者無(wú)病危通知書扣10分,無(wú)患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄,缺5分/次。d.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無(wú)患方簽名的各扣10分。e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書,缺授權(quán)委托書的,扣3分。f.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案,缺扣2分。4知情同意15病程圍手術(shù)期記錄記錄15a.1~10項(xiàng)中內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng),扣0.5~1分/處。b.無(wú)主刀醫(yī)師術(shù)前查房記錄扣2分,缺術(shù)前小結(jié)扣2分。c.手術(shù)知情同意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字,缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書,扣10分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范,扣2分/處。d.手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范,扣2分/處。一助書寫的無(wú)主刀醫(yī)生簽字扣2分,二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣5分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無(wú)記錄,產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼各扣3~5分/項(xiàng)。缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄,各扣10分。e.術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項(xiàng),扣2分/處。未按時(shí)記錄或缺、無(wú)術(shù)后談話,扣10分。f.缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)查房記錄或未按時(shí)查房扣2分(主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師時(shí)查房記錄可合并)。g.手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣2分。若無(wú)各扣10分。h.麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范,扣2分/處。I.無(wú)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分,麻醉知情同意書無(wú)患方簽名扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范,扣1~2分/處。會(huì)診記錄2a.會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng),扣1分/項(xiàng)。b.急會(huì)診1次未按時(shí)扣10分,普通會(huì)診未按時(shí)1次扣1分。c.病程記錄中未記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況,扣1分/次。a.記錄不規(guī)范或缺項(xiàng),扣1分/項(xiàng)(處)。b.未按時(shí)記錄,缺患者知情選擇同意書,扣10分/次。a.1~3項(xiàng)記錄不規(guī)范,扣1分/項(xiàng)(處)。b.未按時(shí)記錄、缺記錄、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分/次。出院藥物醫(yī)囑不具體,扣1分,須復(fù)診的時(shí)間不明確,扣0.5分;注意事項(xiàng)不全扣1分。c.死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間,扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分,缺扣5分。e.診斷不明且住院時(shí)間>7天者缺出院前疑難病例討論(會(huì)診)記錄,扣2分。a.各輔助檢查單不規(guī)范,扣1分/項(xiàng)(處)。b.有醫(yī)囑的一般檢查缺1次報(bào)告單且病程錄中無(wú)說(shuō)明,扣2分/次。c.對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查(CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等)缺1次報(bào)告單,扣5分/次。輸血、血制品使用2出院(死亡)記錄5住院期間輔助檢查2醫(yī)囑單3a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺,扣1分/項(xiàng)(處)。b.書寫不清楚扣1分。診治合理性準(zhǔn)確性5書寫基本要求2a.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范,嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定,發(fā)現(xiàn)一處超扣15分。如過(guò)程欠合理,調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2~5分。b.診斷名稱書寫準(zhǔn)確、完整,不使用醫(yī)學(xué)上不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱,扣1分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分,超扣3~5分。a.修(補(bǔ))正不符合要求,一處扣1分,一處粘貼、涂改扣2分,重要部位超扣5~10分,可累計(jì)超扣。1)錯(cuò)處用雙劃線劃去在其旁修(補(bǔ))正,有修(補(bǔ))正人簽名和時(shí)間,不得刮、粘、涂等掩蓋或b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁(yè)碼標(biāo)示錯(cuò)誤或缺扣1分/處。病歷排序不正確,扣3分。去除原有字跡。c.發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告,一處超扣15分,可累計(jì)超扣。2)字跡清楚,病歷排序正確,頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確。d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入,一頁(yè)扣10分?截惏l(fā)現(xiàn)1處扣2分并累計(jì)超扣;拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤,1處扣10分。3)病歷嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤,內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確,不得相互矛盾。打印病歷字跡不清、字體小于五號(hào)的,扣2分/項(xiàng)。4)已書寫成文的記錄不得異時(shí)重抄、重新打印,確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁(yè)后。e.電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。浙江省病歷質(zhì)控中心制訂檢查者檢查日期

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