“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級研修班”總結報告

“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級研修班”總結報告

為整合培訓資源，提高資源利用效率，擴大項目受益面，HPSP培訓領域項目辦公室組織來自勞動與社會保障部、民政部等跨部委工作小組成員單位及項目管理單位的11名學員參加了于201*年7月26日至8月2日由衛(wèi)生部人才交流服務中心與哈佛大學和清華大學共同舉辦的中國高級衛(wèi)生行政人員培訓項目第一期培訓班暨“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級研修班”在清華階段的培訓�，F將第一期培訓班總結報告如下：

一、背景情況

為使中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更好地為實現黨中央的戰(zhàn)略構想服務，中國的衛(wèi)生行政管理部門將圍繞自身能力建設，努力提高中國高級衛(wèi)生行政人員的行政管理能力，使其從宏觀戰(zhàn)略上思考解決中國醫(yī)療衛(wèi)生問題，充分認識到做好醫(yī)療衛(wèi)生工作對促進社會經濟發(fā)展的重要意義；提高他們開拓創(chuàng)新的能力，積極用改革的思路促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；提高他們應對復雜局面以及統(tǒng)籌、協(xié)調發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的能力。

中華人民共和國衛(wèi)生部、哈佛大學、清華大學共同商定開展中國高級衛(wèi)生行政人員培訓項目。項目包括兩部分，一是與哈佛大學公共衛(wèi)生學院、清華大學公共管理學院合作,開設中國高級衛(wèi)生行政管理干部培訓班；二是與哈佛大學公共衛(wèi)生學院、清華大學經濟管理學院合作，開設大型醫(yī)院院長管理培訓班。哈佛大學和清華大學均為世界知名的高等學府，有著雄厚的師資力量和培訓經驗。兩所大學與衛(wèi)生部合作，精心設計這一項目，對中國高級衛(wèi)生行政管理干部和大型綜合性醫(yī)院院長進行培訓，必將對中國的衛(wèi)生事業(yè)產生重大影響。

二、培訓內容及師資

衛(wèi)生部領導對此次研修班高度重視，高強部長出席開班儀式并發(fā)表了重要講話。他指出，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨著艱巨的任務和巨大的挑戰(zhàn)，對衛(wèi)生行政管理干部的理論水平、知識水平、業(yè)務能力和領導能力提出了更高的要求。中國的衛(wèi)生改革與發(fā)展需要一批理論知識扎實、實踐經驗豐富、思想開放、具有現代理念和眼光的衛(wèi)生行政管理干部隊伍，他們決定著衛(wèi)生改革和發(fā)展的方向和前途。衛(wèi)生部國際合作司尹力司長與國家發(fā)改委王東升副司長也在圓桌討論中就中國衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要問題與學員進行了深入的交流。

在為期一周的課程中，哈佛大學和清華大學的多位教授經過半年多的努力，設計出了一套內容豐富、題材新穎、定位明確的課程，該套課程結合了國內外衛(wèi)生改革與發(fā)展實踐經驗，突出了中國衛(wèi)生發(fā)展中的熱點、焦點問題。

7月27日至8月2日，學員們在清華大學甲所賓館接受了國內一周的培訓。學員們通過經濟學和社會學的學習，加深了對中國衛(wèi)生事業(yè)在國民經濟和社會發(fā)展中所占重要地位的認識，進一步明確和樹立了衛(wèi)生與健康作為公共產品是廣大人民群眾基本權力的體現、是構建和諧社會的重要組成部分的全局思想。

三、學員反饋

各位學員認為，這次培訓班課程信息量大，教師水平高，授課內容堅持理論與實際相結合，通過參加集中培訓，開闊了眼界，拓展了思路，豐富了相關的知識。各位教授介紹了許多最新的研究成果，以及國際上具有代表性的各種醫(yī)療衛(wèi)生體系及衛(wèi)生改革方案，并做了較為全面深刻地分析。授課內容里的許多案例，都是發(fā)展中國家或轉型國家的衛(wèi)生改革現狀，與我國情況相似，對學員們有很大的啟發(fā)，豐富的教學內容使他們受益匪淺。通過學習，學員們深感衛(wèi)生工作的復雜性、艱巨性，對“看病難、看病貴”有了全面的理性的認識，堅定了對衛(wèi)生改革與發(fā)展的信心與決心。四、小結

從學員反饋的意見來看，此次與清華階段培訓的結合是非常成功的，實現了資源的有效利用與整合。為HPSP項目的培訓對象搭建了更為廣闊的平臺，對于提高他們宏觀政策把握以及政策分析能力起到了很好的促進作用。

擴展閱讀：美國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對中國的借鑒和啟示

美國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對中國的借鑒和啟示

一、美國醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要概況

（一）強力推行醫(yī)改法案。長期以來，多任美國總統(tǒng)試圖改革美國醫(yī)療系統(tǒng)，引入全民醫(yī)保，但屢因一些利益集團的強烈反對，而最終流產，美國也成為經濟合作與發(fā)展組織（OECD）中唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的國家。201*年1月奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政以來，一直致力于推行醫(yī)療改革。經過不懈努力，201*年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)簽署了新一輪醫(yī)改法案，將于201*年1月1日正式實施。

總的看，奧巴馬醫(yī)改主要解決健康權應屬美國公民的基本權利、加大政府在維護民眾健康中的責任以及抑制醫(yī)療費用高速增長等方面問題。

實現全民醫(yī)保覆蓋是奧巴馬醫(yī)改法案中最為重要的內容，其目標是使95%以上的美國公民擁有醫(yī)療保險。目前，全美約有4500萬人（其中含3200萬美國公民）沒有任何的醫(yī)療保險，主要包括兩部分人：無力支付醫(yī)療保險經費的貧困線以上的無業(yè)年輕人、自由職業(yè)者、臨時工和低工資人員以及其它低收入人群等，這部分人群所占比例約為90%；年輕的高收入者（自認為身體健康無需購買商業(yè)保險），占比約為10%。奧巴馬政府力圖通過建立可負擔、可獲得、全覆蓋的商業(yè)醫(yī)療保險體系和對低收入人群實施政府補助等方式，將其中3200萬美國公民強制性地納入醫(yī)保范圍。醫(yī)改法案的其它主要內容還包括：改革支付方式和服務模式，提升醫(yī)療服務質量；成立國家預防和健康委員會，統(tǒng)籌做好疾病預防、健康促進和公共衛(wèi)生工作；設立國家衛(wèi)生人力資源委員會專門負責提升醫(yī)療服務水平；嚴厲打擊欺詐、濫用醫(yī)保和醫(yī)療服務行為，實行醫(yī)生支付陽光法案，提高透明度；開拓生物制藥（仿制）的新途徑以及保障醫(yī)改支出等。

（二）依靠政府和市場共同建立醫(yī)療保險制度。1920年美國國會決定采取商業(yè)化、市場化的模式解決民眾的醫(yī)療保險問題。但是，由于私人保險公司的逐利性，使得老年人、殘疾人和窮人難以被醫(yī)療保險覆蓋，高峰期醫(yī)療保險也只覆蓋了50%的民眾。為此，1965年美國國會通過了《社會保障法》修正案，決定設立社會醫(yī)療保障制度（Medicare）和社會醫(yī)療救助制度（Medicaid）。

目前美國醫(yī)療保險制度主要有兩部分組成：

1、商業(yè)醫(yī)療保險。由雇主和（或）個人共同籌資，根據籌資額度享受不同的待遇水平。目前約覆蓋58%的人群，其中雇主保險和個人保險分別覆蓋53%和5%的人群。

2、政府醫(yī)療保障。主要由政府負責籌資，覆蓋約27%的人口，具體又分成三塊：

（1）Medicare制度：即社會醫(yī)療保障，俗稱老殘人醫(yī)療保險，其經費來源于政府征收的工薪稅，主要覆蓋65歲以上老年人、殘疾人和晚期腎衰竭病人，約覆蓋14%的人口。

（2）Medicaid制度：即社會醫(yī)療救助，俗稱窮人醫(yī)療救助，主要覆蓋政府規(guī)定的貧困線以下家庭及符合特定標準的個人與家庭，約覆蓋12%的人口，由聯邦和州政府大體按照1:1的比例籌資。

（3）政府醫(yī)療補助項目：包括償付醫(yī)院無主債務等，約覆蓋1%的人口。在任何情況下美國醫(yī)院急診室都不允許拒收病人。美國病人欠費約占醫(yī)療費用的4%左右，聯邦政府負責承擔85%，其余部分主要由醫(yī)院和商業(yè)保險公司、慈善救助等途徑解決。

總體而言，在美國醫(yī)療費用占比中，政府性資金占43%，商業(yè)保險占35%，個人自付占12%，慈善救助占2%，其他渠道占8%。

（三）建立多元化富于競爭性的醫(yī)療服務體系。美國的醫(yī)療服務體系由公立醫(yī)院、私立醫(yī)院和基層診所等組成。目前，全美醫(yī)院數量總體約為5000余所。從性質上劃分為政府舉辦的公立醫(yī)院和非政府舉辦的私立醫(yī)院。其中，私立醫(yī)院又分成非營利性和營利性醫(yī)院。公立醫(yī)院定位于為窮人、精神病人、退伍軍人等特殊人群提供服務，主要集中在三類醫(yī)院：退伍軍人醫(yī)院、精神病醫(yī)院和屬于安全網的醫(yī)院（屬為窮人提供基本醫(yī)療服務的Medicaid定點醫(yī)院）。各州可自行決定是否設立公立醫(yī)院。近年來，美國公立醫(yī)院數量呈現遞減的趨勢，目前占比僅為21%左右，床位數占比約為16%。私立醫(yī)院以非營利性醫(yī)院為主，占比75%，營利性醫(yī)院占比25%。私立醫(yī)院床位占醫(yī)院總床位數的84%（非營利性醫(yī)院床位占比70%，營利性醫(yī)院為14%）。此外，基層診所和社區(qū)衛(wèi)生中心大多數為營利性醫(yī)療機構，主要由醫(yī)生個體開業(yè)舉辦。

（四）同步改革支付體系和服務模式。美國的支付體系和服務模式是緊密結合的。從趨勢而言，無論是在基層還是大醫(yī)院，通過對支付方式改革引導醫(yī)療服務模式更多地體現全程、連續(xù)和綜合等方面的特點，踐行預防為主，遵循以人為本的基本原則。1983年以前，美國對醫(yī)院主要是按項目付費。之后逐步改為按診斷相關組付費(DRGs)、打包付費等。對醫(yī)生實行按項目付費、按人頭付費以及直接發(fā)放工資等。藥物則實行按項目付費等。兼顧醫(yī)療質量和費用雙重因素考量，美國通過費用打包支付等多種方式，推行健康維持組織（HMO）、責任制醫(yī)療組織（ACO）以及醫(yī)療之家等服務模式，為民眾提供從疾病預防、治療到康復乃至老年照料等“一條龍”的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（五）大力推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。為提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量、安全和效率，解決美國醫(yī)療衛(wèi)生體系“碎片化”的現狀，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務“從家庭作坊向后工業(yè)化”的轉變，美國大力推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。奧巴馬政府成立一個約100人組成的醫(yī)療衛(wèi)生信息化標準委員會，負責頂層設計有關宏觀政策、研究制定有關技術標準和實施策略等。美國國會要求奧巴馬政府推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化必須達到“有效應用”的標準，具體有3個原則性要求：1、醫(yī)生將醫(yī)囑錄入計算機系統(tǒng)。2、醫(yī)院間交換衛(wèi)生信息數據。3、信息系統(tǒng)自動報告醫(yī)療服務質量狀況等。具體而言，就是要利用大數據和云平臺技術，實現醫(yī)療機構的所有處方、臨床記錄和檢驗記錄的電子化管理。聯邦政府對信息化建設投入297億美元，其中26億美元為建立系統(tǒng)與管理制度，271億美元作為獎金，激勵醫(yī)院加快推行電子化進程。根據規(guī)定，201*年底前，對完成信息化建設任務的每所醫(yī)院獎勵200萬美元。如在201*年以后仍然沒有實現信息化，也就是沒有達到“有效應用”標準的醫(yī)院，將扣減20%的Medicare和Medicaid資金。美國醫(yī)療衛(wèi)生信息化進展較為順利。醫(yī)院門診電子健康病歷的應用率已經由201*年的16.9%快速增長到201*年的40.5%，醫(yī)院電子健康檔案應用率則由8.7%上升到44.5%。在完成信息化的地區(qū)，居民在網上可查閱自己的個人健康檔案數據。

（六）完善醫(yī)院治理方式。美國的醫(yī)院一般設立理事會負責管理工作，理事不領取報酬。院長由理事會負責聘任，沒有行政級別，副院長和科室主任由院長聘任。醫(yī)院在財務、人事等方面享有充分的自主權。醫(yī)院不依靠藥品掙錢，門診一般不設立藥房。醫(yī)生開具處方后，通過網絡信息系統(tǒng)將其自動傳輸到零售藥店，由患者自行購藥。藥品經銷商獨立于醫(yī)院和醫(yī)生之外，相互之間沒有直接的經濟利益關系。此外，美國醫(yī)院臨床質量標準一般由相應的專業(yè)協(xié)會制定和推行，主要關注質量、安全、品牌、科研和病人滿意度等5方面的指標要求。注重開展醫(yī)療機構間的橫向或縱向同業(yè)監(jiān)督，由第三方公布質量評價數據，讓商業(yè)保險公司和民眾擇優(yōu)就醫(yī)。同時由社會中介組織開展醫(yī)療質量的評審和檢查。美國的醫(yī)院重視開展臨床研究工作，有大量的專、兼職研究人員在醫(yī)院內從事循證醫(yī)學和轉化醫(yī)學等方面的研究。在麻省總醫(yī)院，政府及其有關機構支持的直接和間接研究經費約占醫(yī)院收入的26%。

（七）健全醫(yī)生的培養(yǎng)和管理機制。美國醫(yī)生的培養(yǎng)較為嚴格和“漫長”。學生在綜合性大學就讀本科4年后，自愿選擇報考醫(yī)學院校，能夠就讀醫(yī)學院的學生都是較為優(yōu)秀的。醫(yī)學生在經過4年醫(yī)學院校學習后，獲得醫(yī)學博士學位。之后，再經過規(guī)范化住院醫(yī)生培訓合格后才能成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在美國獲得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格一般為30歲以上，獲得�？漆t(yī)師資格一般為34歲以上甚至更長，比我國獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格要晚10年左右。醫(yī)生培養(yǎng)過程始終遵循層層淘汰和“嚴進嚴出”的原則，在醫(yī)生資格考核中，醫(yī)患關系溝通與臨床實踐能力是考核的重要內容。經過規(guī)范化培訓的醫(yī)生，無論工作在城市還是農村，大醫(yī)院還是小醫(yī)院，其醫(yī)療技術水平相對較為均衡，沒有太大的差異性。

美國醫(yī)生培養(yǎng)成本較高，有美國學者估算年均約為50萬美元。但是，美國的醫(yī)生收入水平很有吸引力，是全社會平均收入水平的3-5倍甚至更多，60%左右的醫(yī)療保險費用支付給醫(yī)生，學醫(yī)是多數美國學生的第一選擇。醫(yī)生及其所在的管理公司可以與醫(yī)院和保險公司談判工資待遇。院長作為醫(yī)院的“核心人物”，其收入水平遠高于一般醫(yī)生的收入。

美國的醫(yī)生在取得行醫(yī)資格后即可個體開業(yè)，也可長期受雇在一個醫(yī)院，還可以醫(yī)生管理組織的形式與醫(yī)院簽約。90%的醫(yī)生不固定在同一個醫(yī)院，其余10%的醫(yī)生一般固定教學醫(yī)院等大型醫(yī)院。美國的醫(yī)生具有很高的社會地位和經濟地位，醫(yī)療糾紛很少發(fā)生。一般而言，只有在急診室才發(fā)生少量的糾紛。出現醫(yī)療糾紛后，由政府有關機構先行調解，調解失效后主要通過司法途徑依法解決。一旦發(fā)生病人毆打醫(yī)務人員的事件，由警察在第一時間內依法處理。

（八）在衛(wèi)生領域積極應對人口老齡化。美國人口老齡化尤其是高齡化趨勢不斷加劇。65歲以上人口比例201*年為13%，2030年將高達23.6%。美國高度重視應對人口老齡化帶來的一系列挑戰(zhàn)，在健康與人類服務部內設立老齡化局，在各州和地方設立老齡化辦公室，切實加強了統(tǒng)籌管理和綜合協(xié)調工作。美國建立了覆蓋家庭、社區(qū)和醫(yī)院的衛(wèi)生服務照料網絡。Medicare、Medicaid以及商業(yè)保險資金支持老年人口獲得基本的醫(yī)療服務和長期照料、康復等服務。27%的Medicare資金投入到老年人的臨終關懷服務中。

美國目前正在推行基于醫(yī)務人員的、為社區(qū)內體弱老人提供一系列綜合服務的老年人全程照護項目。其主要內容是，Medicare和Medicaid以及商業(yè)保險公司按人頭支付費用給非營利性組織，由其組成由老年病學專家、護士、社會工作者、物理治療師、日間照護中心人員等組成的跨專業(yè)團隊，向老年人提供包含醫(yī)療、預防以及家政等服務在內的一攬子服務。所需費用由相應的醫(yī)療保險資金支付，病人不需承擔費用。醫(yī)療保險資金實行結余歸己、超支按比例共擔的原則，以此激勵非營利性組織加強健康管理和預防、保健工作，以最大程度地減少疾病發(fā)生，特別是減少老年人入住護理院和醫(yī)院的機會，盡可能地節(jié)約費用。此外，近年來，美國的老年護理院朝著醫(yī)養(yǎng)結合的方向邁進，對于在醫(yī)院手術后需要后期康復服務的老人，可由醫(yī)療保險支付約70%的資金。

二、美國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的主要挑戰(zhàn)

深入分析美國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的挑戰(zhàn)，主要有以下4個方面。

（一）政治因素深刻影響奧巴馬醫(yī)改法案的實施。出于政治考量，美國兩黨政治主張和追求有一定的差異性，共和黨阻止醫(yī)改法案的實施。201*年10月，共和黨要求醫(yī)改法案延遲實施，而奧巴馬政府堅決反對，致使醫(yī)改預算案擱淺，成為聯邦政府部分非核心部門“關門歇業(yè)”的直接導火索。

（二）州政府與聯邦政府步調不盡一致。醫(yī)改法案提出，由聯邦政府出資，幫助窮人擴大Medicaid的實施范圍，但需由各州政府決定是否擴大。目前，共和黨執(zhí)政的州政府大多數不同意擴大，使得這一政策無法在全國范圍內推行，出現州際間的差異性，客觀上導致民眾享受差別化的待遇。

（三）醫(yī)療費用的快速增長給美國經濟社會發(fā)展帶來了一定的壓力。美國醫(yī)療費用增長比例是通脹率的2倍左右。目前國家衛(wèi)生總費用占GDP的17.9%，2020年預計將上升到19.8%，是高收入國家8.1%的2.44倍。醫(yī)療費用的快速增長，固然有新技術、新方法、新藥品的更多臨床應用以及人口老齡化等方面的合理因素，也有影像、檢驗等諸多不合理檢查、誘導需求等方面的不合理因素，更有人力成本和管理費用不斷增長的原因。同時，由于有保險公司付費，醫(yī)院和醫(yī)生甚至是患者不很關心醫(yī)療費用，只有保險公司才最為關心控制費用問題，這也是醫(yī)療費用居高不下的重要原因之一。

（四）總體衛(wèi)生績效差強人意。根據世界衛(wèi)生組織有關統(tǒng)計比較，與美國的全球醫(yī)療費用“最貴”的身份相比，美國的醫(yī)療衛(wèi)生績效在OECD國家中處于后列。美國也是發(fā)達國家中唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的國家。美國醫(yī)院急診等候時間平均為3.5小時，其中大型醫(yī)院則為7小時左右，個人選擇商業(yè)保險公司的自由度很大，但卻不能自由選擇專科醫(yī)師。即使全科醫(yī)生同意預約�？漆t(yī)師，其過程也是難上加難，大部分情況下要由本人去預約，普遍預約時間在數月。與其它工業(yè)化國家相比，美國民眾對衛(wèi)生系統(tǒng)的滿意度相對較低。

三、幾點啟示和建議

（一）加強中美衛(wèi)生領域交流。要進一步增進中美在衛(wèi)生領域的對話，凝集共識，縮小分歧。建議以中美醫(yī)改為重點教學內容和案例，繼續(xù)舉辦中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級研修班。

（二）堅定推進中國醫(yī)改的信心。從國際比較看，中國健康發(fā)展創(chuàng)造了在下中等收入水平條件下，人口健康指標高于上中等收入國家水平的顯著成就。其中主要原因是中國始終堅持正確的改革理念和方向，在發(fā)展中不斷深化改革，在改革中不斷促進發(fā)展。我們要繼續(xù)堅定推進醫(yī)改的信心，以改善民生為導向，將衛(wèi)生改革放在社會改革乃至國家各項改革的重要位。

（三）加快推進分級醫(yī)療服務體系。從美國等發(fā)達國家經驗看，人們到大醫(yī)院找�？漆t(yī)生看病不是自己能夠自由選擇的。建立基層首診、雙向轉診、分級醫(yī)療的服務體系是集約節(jié)約衛(wèi)生資源的必然途徑。伴隨著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生能力不斷提升，醫(yī)�；I資水平不斷增加，推進分級醫(yī)療體系已經具備了一定的外部條件，必須下決心加快推進。

（四）在衛(wèi)生計生領域積極應對人口老齡化。同美國一樣，當前，我國人口老齡化、高齡化的趨勢日益加劇，特別是還面臨著許多失獨家庭的養(yǎng)老和醫(yī)療問題。我們要以深化醫(yī)改為契機，以實現健康老齡化為目標，推進部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向醫(yī)養(yǎng)結合的方向轉變，在養(yǎng)老服務中充分融入健康理念。充分調動政府和市場兩個積極性，加快發(fā)展健康服務業(yè)，建立健全覆蓋生命全周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業(yè)體系。

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