“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級(jí)研修班”總結(jié)報(bào)告

“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級(jí)研修班”總結(jié)報(bào)告

為整合培訓(xùn)資源，提高資源利用效率，擴(kuò)大項(xiàng)目受益面，HPSP培訓(xùn)領(lǐng)域項(xiàng)目辦公室組織來自勞動(dòng)與社會(huì)保障部、民政部等跨部委工作小組成員單位及項(xiàng)目管理單位的11名學(xué)員參加了于201*年7月26日至8月2日由衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心與哈佛大學(xué)和清華大學(xué)共同舉辦的中國高級(jí)衛(wèi)生行政人員培訓(xùn)項(xiàng)目第一期培訓(xùn)班暨“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級(jí)研修班”在清華階段的培訓(xùn)�，F(xiàn)將第一期培訓(xùn)班總結(jié)報(bào)告如下：

一、背景情況

為使中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更好地為實(shí)現(xiàn)黨中央的戰(zhàn)略構(gòu)想服務(wù)，中國的衛(wèi)生行政管理部門將圍繞自身能力建設(shè)，努力提高中國高級(jí)衛(wèi)生行政人員的行政管理能力，使其從宏觀戰(zhàn)略上思考解決中國醫(yī)療衛(wèi)生問題，充分認(rèn)識(shí)到做好醫(yī)療衛(wèi)生工作對(duì)促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要意義；提高他們開拓創(chuàng)新的能力，積極用改革的思路促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；提高他們應(yīng)對(duì)復(fù)雜局面以及統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的能力。

中華人民共和國衛(wèi)生部、哈佛大學(xué)、清華大學(xué)共同商定開展中國高級(jí)衛(wèi)生行政人員培訓(xùn)項(xiàng)目。項(xiàng)目包括兩部分，一是與哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、清華大學(xué)公共管理學(xué)院合作,開設(shè)中國高級(jí)衛(wèi)生行政管理干部培訓(xùn)班；二是與哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院合作，開設(shè)大型醫(yī)院院長管理培訓(xùn)班。哈佛大學(xué)和清華大學(xué)均為世界知名的高等學(xué)府，有著雄厚的師資力量和培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。兩所大學(xué)與衛(wèi)生部合作，精心設(shè)計(jì)這一項(xiàng)目，對(duì)中國高級(jí)衛(wèi)生行政管理干部和大型綜合性醫(yī)院院長進(jìn)行培訓(xùn)，必將對(duì)中國的衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生重大影響。

二、培訓(xùn)內(nèi)容及師資

衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次研修班高度重視，高強(qiáng)部長出席開班儀式并發(fā)表了重要講話。他指出，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨著艱巨的任務(wù)和巨大的挑戰(zhàn)，對(duì)衛(wèi)生行政管理干部的理論水平、知識(shí)水平、業(yè)務(wù)能力和領(lǐng)導(dǎo)能力提出了更高的要求。中國的衛(wèi)生改革與發(fā)展需要一批理論知識(shí)扎實(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、思想開放、具有現(xiàn)代理念和眼光的衛(wèi)生行政管理干部隊(duì)伍，他們決定著衛(wèi)生改革和發(fā)展的方向和前途。衛(wèi)生部國際合作司尹力司長與國家發(fā)改委王東升副司長也在圓桌討論中就中國衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要問題與學(xué)員進(jìn)行了深入的交流。

在為期一周的課程中，哈佛大學(xué)和清華大學(xué)的多位教授經(jīng)過半年多的努力，設(shè)計(jì)出了一套內(nèi)容豐富、題材新穎、定位明確的課程，該套課程結(jié)合了國內(nèi)外衛(wèi)生改革與發(fā)展實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，突出了中國衛(wèi)生發(fā)展中的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題。

7月27日至8月2日，學(xué)員們?cè)谇迦A大學(xué)甲所賓館接受了國內(nèi)一周的培訓(xùn)。學(xué)員們通過經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)的學(xué)習(xí)，加深了對(duì)中國衛(wèi)生事業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中所占重要地位的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步明確和樹立了衛(wèi)生與健康作為公共產(chǎn)品是廣大人民群眾基本權(quán)力的體現(xiàn)、是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要組成部分的全局思想。

三、學(xué)員反饋

各位學(xué)員認(rèn)為，這次培訓(xùn)班課程信息量大，教師水平高，授課內(nèi)容堅(jiān)持理論與實(shí)際相結(jié)合，通過參加集中培訓(xùn)，開闊了眼界，拓展了思路，豐富了相關(guān)的知識(shí)。各位教授介紹了許多最新的研究成果，以及國際上具有代表性的各種醫(yī)療衛(wèi)生體系及衛(wèi)生改革方案，并做了較為全面深刻地分析。授課內(nèi)容里的許多案例，都是發(fā)展中國家或轉(zhuǎn)型國家的衛(wèi)生改革現(xiàn)狀，與我國情況相似，對(duì)學(xué)員們有很大的啟發(fā)，豐富的教學(xué)內(nèi)容使他們受益匪淺。通過學(xué)習(xí)，學(xué)員們深感衛(wèi)生工作的復(fù)雜性、艱巨性，對(duì)“看病難、看病貴”有了全面的理性的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定了對(duì)衛(wèi)生改革與發(fā)展的信心與決心。四、小結(jié)

從學(xué)員反饋的意見來看，此次與清華階段培訓(xùn)的結(jié)合是非常成功的，實(shí)現(xiàn)了資源的有效利用與整合。為HPSP項(xiàng)目的培訓(xùn)對(duì)象搭建了更為廣闊的平臺(tái)，對(duì)于提高他們宏觀政策把握以及政策分析能力起到了很好的促進(jìn)作用。

擴(kuò)展閱讀：美國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對(duì)中國的借鑒和啟示

美國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對(duì)中國的借鑒和啟示

一、美國醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要概況

（一）強(qiáng)力推行醫(yī)改法案。長期以來，多任美國總統(tǒng)試圖改革美國醫(yī)療系統(tǒng)，引入全民醫(yī)保，但屢因一些利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)，而最終流產(chǎn)，美國也成為經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）中唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的國家。201*年1月奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政以來，一直致力于推行醫(yī)療改革。經(jīng)過不懈努力，201*年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)簽署了新一輪醫(yī)改法案，將于201*年1月1日正式實(shí)施。

總的看，奧巴馬醫(yī)改主要解決健康權(quán)應(yīng)屬美國公民的基本權(quán)利、加大政府在維護(hù)民眾健康中的責(zé)任以及抑制醫(yī)療費(fèi)用高速增長等方面問題。

實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋是奧巴馬醫(yī)改法案中最為重要的內(nèi)容，其目標(biāo)是使95%以上的美國公民擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，全美約有4500萬人（其中含3200萬美國公民）沒有任何的醫(yī)療保險(xiǎn)，主要包括兩部分人：無力支付醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的貧困線以上的無業(yè)年輕人、自由職業(yè)者、臨時(shí)工和低工資人員以及其它低收入人群等，這部分人群所占比例約為90%；年輕的高收入者（自認(rèn)為身體健康無需購買商業(yè)保險(xiǎn)），占比約為10%。奧巴馬政府力圖通過建立可負(fù)擔(dān)、可獲得、全覆蓋的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和對(duì)低收入人群實(shí)施政府補(bǔ)助等方式，將其中3200萬美國公民強(qiáng)制性地納入醫(yī)保范圍。醫(yī)改法案的其它主要內(nèi)容還包括：改革支付方式和服務(wù)模式，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；成立國家預(yù)防和健康委員會(huì)，統(tǒng)籌做好疾病預(yù)防、健康促進(jìn)和公共衛(wèi)生工作；設(shè)立國家衛(wèi)生人力資源委員會(huì)專門負(fù)責(zé)提升醫(yī)療服務(wù)水平；嚴(yán)厲打擊欺詐、濫用醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)行醫(yī)生支付陽光法案，提高透明度；開拓生物制藥（仿制）的新途徑以及保障醫(yī)改支出等。

（二）依靠政府和市場共同建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1920年美國國會(huì)決定采取商業(yè)化、市場化的模式解決民眾的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。但是，由于私人保險(xiǎn)公司的逐利性，使得老年人、殘疾人和窮人難以被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，高峰期醫(yī)療保險(xiǎn)也只覆蓋了50%的民眾。為此，1965年美國國會(huì)通過了《社會(huì)保障法》修正案，決定設(shè)立社會(huì)醫(yī)療保障制度（Medicare）和社會(huì)醫(yī)療救助制度（Medicaid）。

目前美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有兩部分組成：

1、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。由雇主和（或）個(gè)人共同籌資，根據(jù)籌資額度享受不同的待遇水平。目前約覆蓋58%的人群，其中雇主保險(xiǎn)和個(gè)人保險(xiǎn)分別覆蓋53%和5%的人群。

2、政府醫(yī)療保障。主要由政府負(fù)責(zé)籌資，覆蓋約27%的人口，具體又分成三塊：

（1）Medicare制度：即社會(huì)醫(yī)療保障，俗稱老殘人醫(yī)療保險(xiǎn)，其經(jīng)費(fèi)來源于政府征收的工薪稅，主要覆蓋65歲以上老年人、殘疾人和晚期腎衰竭病人，約覆蓋14%的人口。

（2）Medicaid制度：即社會(huì)醫(yī)療救助，俗稱窮人醫(yī)療救助，主要覆蓋政府規(guī)定的貧困線以下家庭及符合特定標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人與家庭，約覆蓋12%的人口，由聯(lián)邦和州政府大體按照1:1的比例籌資。

（3）政府醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目：包括償付醫(yī)院無主債務(wù)等，約覆蓋1%的人口。在任何情況下美國醫(yī)院急診室都不允許拒收病人。美國病人欠費(fèi)約占醫(yī)療費(fèi)用的4%左右，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)承擔(dān)85%，其余部分主要由醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司、慈善救助等途徑解決。

總體而言，在美國醫(yī)療費(fèi)用占比中，政府性資金占43%，商業(yè)保險(xiǎn)占35%，個(gè)人自付占12%，慈善救助占2%，其他渠道占8%。

（三）建立多元化富于競爭性的醫(yī)療服務(wù)體系。美國的醫(yī)療服務(wù)體系由公立醫(yī)院、私立醫(yī)院和基層診所等組成。目前，全美醫(yī)院數(shù)量總體約為5000余所。從性質(zhì)上劃分為政府舉辦的公立醫(yī)院和非政府舉辦的私立醫(yī)院。其中，私立醫(yī)院又分成非營利性和營利性醫(yī)院。公立醫(yī)院定位于為窮人、精神病人、退伍軍人等特殊人群提供服務(wù)，主要集中在三類醫(yī)院：退伍軍人醫(yī)院、精神病醫(yī)院和屬于安全網(wǎng)的醫(yī)院（屬為窮人提供基本醫(yī)療服務(wù)的Medicaid定點(diǎn)醫(yī)院）。各州可自行決定是否設(shè)立公立醫(yī)院。近年來，美國公立醫(yī)院數(shù)量呈現(xiàn)遞減的趨勢，目前占比僅為21%左右，床位數(shù)占比約為16%。私立醫(yī)院以非營利性醫(yī)院為主，占比75%，營利性醫(yī)院占比25%。私立醫(yī)院床位占醫(yī)院總床位數(shù)的84%（非營利性醫(yī)院床位占比70%，營利性醫(yī)院為14%）。此外，基層診所和社區(qū)衛(wèi)生中心大多數(shù)為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要由醫(yī)生個(gè)體開業(yè)舉辦。

（四）同步改革支付體系和服務(wù)模式。美國的支付體系和服務(wù)模式是緊密結(jié)合的。從趨勢而言，無論是在基層還是大醫(yī)院，通過對(duì)支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)模式更多地體現(xiàn)全程、連續(xù)和綜合等方面的特點(diǎn)，踐行預(yù)防為主，遵循以人為本的基本原則。1983年以前，美國對(duì)醫(yī)院主要是按項(xiàng)目付費(fèi)。之后逐步改為按診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)、打包付費(fèi)等。對(duì)醫(yī)生實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及直接發(fā)放工資等。藥物則實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)等。兼顧醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用雙重因素考量，美國通過費(fèi)用打包支付等多種方式，推行健康維持組織（HMO）、責(zé)任制醫(yī)療組織（ACO）以及醫(yī)療之家等服務(wù)模式，為民眾提供從疾病預(yù)防、治療到康復(fù)乃至老年照料等“一條龍”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（五）大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。為提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、安全和效率，解決美國醫(yī)療衛(wèi)生體系“碎片化”的現(xiàn)狀，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“從家庭作坊向后工業(yè)化”的轉(zhuǎn)變，美國大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。奧巴馬政府成立一個(gè)約100人組成的醫(yī)療衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)有關(guān)宏觀政策、研究制定有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施策略等。美國國會(huì)要求奧巴馬政府推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化必須達(dá)到“有效應(yīng)用”的標(biāo)準(zhǔn)，具體有3個(gè)原則性要求：1、醫(yī)生將醫(yī)囑錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。2、醫(yī)院間交換衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)。3、信息系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)告醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量狀況等。具體而言，就是要利用大數(shù)據(jù)和云平臺(tái)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有處方、臨床記錄和檢驗(yàn)記錄的電子化管理。聯(lián)邦政府對(duì)信息化建設(shè)投入297億美元，其中26億美元為建立系統(tǒng)與管理制度，271億美元作為獎(jiǎng)金，激勵(lì)醫(yī)院加快推行電子化進(jìn)程。根據(jù)規(guī)定，201*年底前，對(duì)完成信息化建設(shè)任務(wù)的每所醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)200萬美元。如在201*年以后仍然沒有實(shí)現(xiàn)信息化，也就是沒有達(dá)到“有效應(yīng)用”標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，將扣減20%的Medicare和Medicaid資金。美國醫(yī)療衛(wèi)生信息化進(jìn)展較為順利。醫(yī)院門診電子健康病歷的應(yīng)用率已經(jīng)由201*年的16.9%快速增長到201*年的40.5%，醫(yī)院電子健康檔案應(yīng)用率則由8.7%上升到44.5%。在完成信息化的地區(qū)，居民在網(wǎng)上可查閱自己的個(gè)人健康檔案數(shù)據(jù)。

（六）完善醫(yī)院治理方式。美國的醫(yī)院一般設(shè)立理事會(huì)負(fù)責(zé)管理工作，理事不領(lǐng)取報(bào)酬。院長由理事會(huì)負(fù)責(zé)聘任，沒有行政級(jí)別，副院長和科室主任由院長聘任。醫(yī)院在財(cái)務(wù)、人事等方面享有充分的自主權(quán)。醫(yī)院不依靠藥品掙錢，門診一般不設(shè)立藥房。醫(yī)生開具處方后，通過網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)將其自動(dòng)傳輸?shù)搅闶鬯幍�，由患者自行購藥。藥品�?jīng)銷商獨(dú)立于醫(yī)院和醫(yī)生之外，相互之間沒有直接的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。此外，美國醫(yī)院臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一般由相應(yīng)的專業(yè)協(xié)會(huì)制定和推行，主要關(guān)注質(zhì)量、安全、品牌、科研和病人滿意度等5方面的指標(biāo)要求。注重開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向或縱向同業(yè)監(jiān)督，由第三方公布質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司和民眾擇優(yōu)就醫(yī)。同時(shí)由社會(huì)中介組織開展醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審和檢查。美國的醫(yī)院重視開展臨床研究工作，有大量的專、兼職研究人員在醫(yī)院內(nèi)從事循證醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等方面的研究。在麻省總醫(yī)院，政府及其有關(guān)機(jī)構(gòu)支持的直接和間接研究經(jīng)費(fèi)約占醫(yī)院收入的26%。

（七）健全醫(yī)生的培養(yǎng)和管理機(jī)制。美國醫(yī)生的培養(yǎng)較為嚴(yán)格和“漫長”。學(xué)生在綜合性大學(xué)就讀本科4年后，自愿選擇報(bào)考醫(yī)學(xué)院校，能夠就讀醫(yī)學(xué)院的學(xué)生都是較為優(yōu)秀的。醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)后，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。之后，再經(jīng)過規(guī)范化住院醫(yī)生培訓(xùn)合格后才能成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在美國獲得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格一般為30歲以上，獲得專科醫(yī)師資格一般為34歲以上甚至更長，比我國獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格要晚10年左右。醫(yī)生培養(yǎng)過程始終遵循層層淘汰和“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的原則，在醫(yī)生資格考核中，醫(yī)患關(guān)系溝通與臨床實(shí)踐能力是考核的重要內(nèi)容。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，無論工作在城市還是農(nóng)村，大醫(yī)院還是小醫(yī)院，其醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較為均衡，沒有太大的差異性。

美國醫(yī)生培養(yǎng)成本較高，有美國學(xué)者估算年均約為50萬美元。但是，美國的醫(yī)生收入水平很有吸引力，是全社會(huì)平均收入水平的3-5倍甚至更多，60%左右的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付給醫(yī)生，學(xué)醫(yī)是多數(shù)美國學(xué)生的第一選擇。醫(yī)生及其所在的管理公司可以與醫(yī)院和保險(xiǎn)公司談判工資待遇。院長作為醫(yī)院的“核心人物”，其收入水平遠(yuǎn)高于一般醫(yī)生的收入。

美國的醫(yī)生在取得行醫(yī)資格后即可個(gè)體開業(yè)，也可長期受雇在一個(gè)醫(yī)院，還可以醫(yī)生管理組織的形式與醫(yī)院簽約。90%的醫(yī)生不固定在同一個(gè)醫(yī)院，其余10%的醫(yī)生一般固定教學(xué)醫(yī)院等大型醫(yī)院。美國的醫(yī)生具有很高的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)地位，醫(yī)療糾紛很少發(fā)生。一般而言，只有在急診室才發(fā)生少量的糾紛。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，由政府有關(guān)機(jī)構(gòu)先行調(diào)解，調(diào)解失效后主要通過司法途徑依法解決。一旦發(fā)生病人毆打醫(yī)務(wù)人員的事件，由警察在第一時(shí)間內(nèi)依法處理。

（八）在衛(wèi)生領(lǐng)域積極應(yīng)對(duì)人口老齡化。美國人口老齡化尤其是高齡化趨勢不斷加劇。65歲以上人口比例201*年為13%，2030年將高達(dá)23.6%。美國高度重視應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來的一系列挑戰(zhàn)，在健康與人類服務(wù)部內(nèi)設(shè)立老齡化局，在各州和地方設(shè)立老齡化辦公室，切實(shí)加強(qiáng)了統(tǒng)籌管理和綜合協(xié)調(diào)工作。美國建立了覆蓋家庭、社區(qū)和醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)照料網(wǎng)絡(luò)。Medicare、Medicaid以及商業(yè)保險(xiǎn)資金支持老年人口獲得基本的醫(yī)療服務(wù)和長期照料、康復(fù)等服務(wù)。27%的Medicare資金投入到老年人的臨終關(guān)懷服務(wù)中。

美國目前正在推行基于醫(yī)務(wù)人員的、為社區(qū)內(nèi)體弱老人提供一系列綜合服務(wù)的老年人全程照護(hù)項(xiàng)目。其主要內(nèi)容是，Medicare和Medicaid以及商業(yè)保險(xiǎn)公司按人頭支付費(fèi)用給非營利性組織，由其組成由老年病學(xué)專家、護(hù)士、社會(huì)工作者、物理治療師、日間照護(hù)中心人員等組成的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)，向老年人提供包含醫(yī)療、預(yù)防以及家政等服務(wù)在內(nèi)的一攬子服務(wù)。所需費(fèi)用由相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付，病人不需承擔(dān)費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)資金實(shí)行結(jié)余歸己、超支按比例共擔(dān)的原則，以此激勵(lì)非營利性組織加強(qiáng)健康管理和預(yù)防、保健工作，以最大程度地減少疾病發(fā)生，特別是減少老年人入住護(hù)理院和醫(yī)院的機(jī)會(huì)，盡可能地節(jié)約費(fèi)用。此外，近年來，美國的老年護(hù)理院朝著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方向邁進(jìn)，對(duì)于在醫(yī)院手術(shù)后需要后期康復(fù)服務(wù)的老人，可由醫(yī)療保險(xiǎn)支付約70%的資金。

二、美國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的主要挑戰(zhàn)

深入分析美國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的挑戰(zhàn)，主要有以下4個(gè)方面。

（一）政治因素深刻影響奧巴馬醫(yī)改法案的實(shí)施。出于政治考量，美國兩黨政治主張和追求有一定的差異性，共和黨阻止醫(yī)改法案的實(shí)施。201*年10月，共和黨要求醫(yī)改法案延遲實(shí)施，而奧巴馬政府堅(jiān)決反對(duì)，致使醫(yī)改預(yù)算案擱淺，成為聯(lián)邦政府部分非核心部門“關(guān)門歇業(yè)”的直接導(dǎo)火索。

（二）州政府與聯(lián)邦政府步調(diào)不盡一致。醫(yī)改法案提出，由聯(lián)邦政府出資，幫助窮人擴(kuò)大Medicaid的實(shí)施范圍，但需由各州政府決定是否擴(kuò)大。目前，共和黨執(zhí)政的州政府大多數(shù)不同意擴(kuò)大，使得這一政策無法在全國范圍內(nèi)推行，出現(xiàn)州際間的差異性，客觀上導(dǎo)致民眾享受差別化的待遇。

（三）醫(yī)療費(fèi)用的快速增長給美國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來了一定的壓力。美國醫(yī)療費(fèi)用增長比例是通脹率的2倍左右。目前國家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的17.9%，2020年預(yù)計(jì)將上升到19.8%，是高收入國家8.1%的2.44倍。醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，固然有新技術(shù)、新方法、新藥品的更多臨床應(yīng)用以及人口老齡化等方面的合理因素，也有影像、檢驗(yàn)等諸多不合理檢查、誘導(dǎo)需求等方面的不合理因素，更有人力成本和管理費(fèi)用不斷增長的原因。同時(shí)，由于有保險(xiǎn)公司付費(fèi)，醫(yī)院和醫(yī)生甚至是患者不很關(guān)心醫(yī)療費(fèi)用，只有保險(xiǎn)公司才最為關(guān)心控制費(fèi)用問題，這也是醫(yī)療費(fèi)用居高不下的重要原因之一。

（四）總體衛(wèi)生績效差強(qiáng)人意。根據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)統(tǒng)計(jì)比較，與美國的全球醫(yī)療費(fèi)用“最貴”的身份相比，美國的醫(yī)療衛(wèi)生績效在OECD國家中處于后列。美國也是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的國家。美國醫(yī)院急診等候時(shí)間平均為3.5小時(shí)，其中大型醫(yī)院則為7小時(shí)左右，個(gè)人選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司的自由度很大，但卻不能自由選擇�？漆t(yī)師。即使全科醫(yī)生同意預(yù)約�？漆t(yī)師，其過程也是難上加難，大部分情況下要由本人去預(yù)約，普遍預(yù)約時(shí)間在數(shù)月。與其它工業(yè)化國家相比，美國民眾對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的滿意度相對(duì)較低。

三、幾點(diǎn)啟示和建議

（一）加強(qiáng)中美衛(wèi)生領(lǐng)域交流。要進(jìn)一步增進(jìn)中美在衛(wèi)生領(lǐng)域的對(duì)話，凝集共識(shí)，縮小分歧。建議以中美醫(yī)改為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容和案例，繼續(xù)舉辦中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級(jí)研修班。

（二）堅(jiān)定推進(jìn)中國醫(yī)改的信心。從國際比較看，中國健康發(fā)展創(chuàng)造了在下中等收入水平條件下，人口健康指標(biāo)高于上中等收入國家水平的顯著成就。其中主要原因是中國始終堅(jiān)持正確的改革理念和方向，在發(fā)展中不斷深化改革，在改革中不斷促進(jìn)發(fā)展。我們要繼續(xù)堅(jiān)定推進(jìn)醫(yī)改的信心，以改善民生為導(dǎo)向，將衛(wèi)生改革放在社會(huì)改革乃至國家各項(xiàng)改革的重要位。

（三）加快推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。從美國等發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)看，人們到大醫(yī)院找�？漆t(yī)生看病不是自己能夠自由選擇的。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療的服務(wù)體系是集約節(jié)約衛(wèi)生資源的必然途徑。伴隨著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生能力不斷提升，醫(yī)保籌資水平不斷增加，推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療體系已經(jīng)具備了一定的外部條件，必須下決心加快推進(jìn)。

（四）在衛(wèi)生計(jì)生領(lǐng)域積極應(yīng)對(duì)人口老齡化。同美國一樣，當(dāng)前，我國人口老齡化、高齡化的趨勢日益加劇，特別是還面臨著許多失獨(dú)家庭的養(yǎng)老和醫(yī)療問題。我們要以深化醫(yī)改為契機(jī)，以實(shí)現(xiàn)健康老齡化為目標(biāo)，推進(jìn)部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方向轉(zhuǎn)變，在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念。充分調(diào)動(dòng)政府和市場兩個(gè)積極性，加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，建立健全覆蓋生命全周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系。

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