城北鄉(xiāng)慢性病患者自我管理工作計劃

城北鄉(xiāng)慢性病患者自我管理工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，為了加強我鄉(xiāng)居民慢病自我管理意識，根據(jù)金安區(qū)《“健康之家--高血壓患者自我管理小組”工作計劃》要求，我院結合實際情況，制定本年度工作計劃�，F(xiàn)計劃如下：一、工作目標

建立和完善促進全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進社區(qū)倡導、居委實施、專業(yè)醫(yī)療機構指導的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式。根據(jù)我鄉(xiāng)工作實際，201*年底在我鄉(xiāng)東城村建立一個高血壓自我管理小組。二、工作內容

（一）協(xié)助村里新建一個小組，確定正副組長；并積極開展活動，使小組處于運轉狀態(tài)。（二）培育健康促進志愿者

以小組組長、指導醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。三、工作要求

1、201*年內完成自我管理小組的成立工作，要求小組成員在20名以上，年齡在35-75周歲之間。

2、自我管理小組在年內至少舉辦1次活動。

3、在參加者中確定組長和副組長各1名，并對其進行工作培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。四、工作安排

（一）201*年11月組織醫(yī)務人員對慢性病管理小組進行工作培訓。（二）201*年12月1、進行一次小組活動。

2、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。五、總體要求（一）要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。（三）整合資源，部門配合。

要認真做好組織協(xié)調工作，發(fā)揮相關部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。

要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。

擴展閱讀：201*年慢性病自我管理年度工作計劃

社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心慢性病患者自我管理工作計劃

201*年，**區(qū)的五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱各中心）及小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院建立“健康小屋慢性病自我管理小組”開展工作。為進一步推廣“慢性病自我管理小組”模式，制定本年度工作計劃。現(xiàn)計劃如下：

一、工作目標

加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業(yè)機構指導的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在201*年底已建成的一個小組基礎上，201*年要進一步擴展參與人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組。

二、工作內容

（一）新建小組，持續(xù)推進已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心，要創(chuàng)新活動形式，使小組處于運轉狀態(tài)。

（二）培育健康促進志愿者

以小組組長、指導醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。

三、工作要求

1、201*年內完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）。

3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社區(qū)、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生

院2個）。

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。（克區(qū)共計56個社區(qū)）

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。四、工作安排（一）201*年3月

參加社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。（二）201*年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作計劃。

201*年各季度核心知識點（小組長和指導醫(yī)生負責收集相關內容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。第二季度戒煙限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識2、各中心開展上、下半年工作評估3、舉辦經(jīng)驗交流會4、組織評估調查

5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在201*年11月15前，將全年小組工作總結上報區(qū)疾控）。

五、總體要求

（一）統(tǒng)一認識，加強領導。

各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

各中心要認真做好組織協(xié)調工作，發(fā)揮相關部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。

各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。

社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心二0一二年三月五日

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