慢病報(bào)告

201*年南寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢性病防治

工作計(jì)劃

經(jīng)過(guò)去年一年的刻苦努力我鄉(xiāng)各村慢性病（高血壓、糖尿病）的篩查工作已經(jīng)基本結(jié)束。今年的工作重點(diǎn)是慢性病檔案的管理、進(jìn)一步篩查慢性病人。據(jù)此現(xiàn)制定我院201*年慢性病工作計(jì)劃如下：

一、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層使用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng)。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》種的規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，得病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院繼續(xù)治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。二、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回到衛(wèi)生院繼續(xù)治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、

高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。四、一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。五、培訓(xùn)

定期對(duì)所屬七個(gè)自然村的衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。六、評(píng)估

過(guò)程評(píng)估；高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度，7類(lèi)人群的測(cè)血壓情況等。效果評(píng)估；高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和

藥物規(guī)范治療情況。七、督導(dǎo)和考核

每月對(duì)每村進(jìn)行一次督導(dǎo)和通報(bào)，每季度對(duì)各村進(jìn)行一次考核。

南寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

201*年1月20日

擴(kuò)展閱讀：慢病報(bào)告模板

鄖西縣腦卒中、冠心病病例報(bào)告卡

卡片編號(hào)

門(mén)診號(hào)住院號(hào)身份證號(hào)姓名性別（□男□女）婚姻（□未婚□有配偶□離異□喪偶）出生日期年月日實(shí)足年齡歲民族職業(yè)（工種）工作單位

常住戶(hù)口地址縣（區(qū)）（鎮(zhèn)、街道）電話(huà)號(hào)碼ICD-10編碼診斷

□蛛網(wǎng)膜下腔出血□腦出血□腦血栓形成□腦梗塞□腔隙性梗死□分水嶺腦梗死

□未分類(lèi)腦卒中□急性心肌梗塞□冠心病猝死診斷依據(jù)（可多選）：

□臨床癥狀□心電圖□血管造影□CT□磁共振□神經(jīng)科醫(yī)生檢查

病史（可多選）：冠心�。ā醢榉款潯醪话榉款潱╋L(fēng)心病（□伴房顫□不伴房顫）□高血壓糖尿�。ā跤胁�發(fā)癥□無(wú)并發(fā)癥）□高脂血癥

飲酒（□1-4天/周□5天/周）吸煙（□20支以上/天□10-19支/天□1-10支/天）發(fā)病日期年月日確診日期年月日是否首次發(fā)病□是□否

確診單位：□省級(jí)醫(yī)院□市級(jí)醫(yī)院□縣級(jí)醫(yī)院□鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院□其他□不詳報(bào)卡單位報(bào)告醫(yī)師

報(bào)告日期年月日死亡日期年月日

死亡原因ICD-10編碼

人群食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽知曉率調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查員：調(diào)查時(shí)間：1.你知道食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽嗎？

A.知道B.不知道（選此項(xiàng)調(diào)查結(jié)束）

2.你在購(gòu)買(mǎi)食品時(shí)，是否會(huì)看食品包裝上的食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽？A．會(huì)B.不會(huì)（選此項(xiàng)調(diào)查結(jié)束）3.你會(huì)看食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽上的哪些內(nèi)容？

A.含有哪些營(yíng)養(yǎng)成分B.能量或營(yíng)養(yǎng)成分的含量C.營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)健康的作用D.其他（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）：

根據(jù)中華人民共和國(guó)《統(tǒng)計(jì)法》第三章第十五條規(guī)定，“屬于私人、家庭的單項(xiàng)調(diào)查資料，非經(jīng)本人同意，不得外泄”。

中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)

個(gè)人調(diào)查表

被調(diào)查者姓名：_______________CODE1個(gè)人編碼///1完成調(diào)查2部分完成調(diào)查3拒絕接受調(diào)查88其他，請(qǐng)說(shuō)明__________________CODE2調(diào)查結(jié)果調(diào)查員簽名：_________________________日期：質(zhì)控員簽名：_________________________日期：年月日年月日

鄖西縣疾病預(yù)防控制中心

二一二年九月

問(wèn)卷調(diào)查開(kāi)始時(shí)間

時(shí)分

:

第一部分人口統(tǒng)計(jì)學(xué)A1您的出生日期//年/月/日-9記不清1男2女1漢族2壯族3滿(mǎn)族4回族5苗族6維吾爾族7彝族8土家族9蒙古族10朝鮮族11藏族88其他，請(qǐng)說(shuō)明____________1未接受正規(guī)學(xué)校教育2小學(xué)沒(méi)畢業(yè)3小學(xué)畢業(yè)A2性別A3您的民族A4您的文化程度4初中畢業(yè)5高中/中專(zhuān)畢業(yè)6大本/大專(zhuān)畢業(yè)7研究生畢業(yè)及以上

1單身2分居3喪偶您目前的婚姻狀況4離婚5同居6在婚88其他1農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員2生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人5辦事人員和有關(guān)人員A6您的職業(yè)6專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員7軍人8其他勞動(dòng)者9在校學(xué)生10未就業(yè)11離退休人員第二部分吸煙情況現(xiàn)在吸煙情況1是的，每天吸B1您現(xiàn)在是否吸煙（包括卷煙、手卷煙、2是的，但不是每天吸……煙斗、水煙、嚼煙、鼻煙等）？3不吸………………………B3B5B2您是從什么時(shí)候開(kāi)始每天吸煙的？周歲-9記不清B3您是從什么時(shí)候開(kāi)始吸第一支煙的？周歲-9記不清

abc下列煙草，您通常一天吸多少？調(diào)查員注意：記不清填“-9”，沒(méi)有吸填“0”，不到1支填“00”。defgB4支手卷煙：支旱煙：.兩煙斗：.兩水煙：.兩雪茄：支非燃燒型煙草.兩香煙：B7（如鼻煙、咀嚼煙等）：88其他，請(qǐng)說(shuō)明：________兩/支B14B8B8戒煙行為1是，每天吸B5您過(guò)去是否吸煙？2是，但不是每天吸3不吸……………….…..………B6您是什么時(shí)候停止吸煙的？周歲……….......………...…-9記不清……….......………..…1是，下個(gè)月內(nèi)2是，6個(gè)月內(nèi)B7您目前是否打算戒煙？34是，6個(gè)月后否，沒(méi)打算戒煙9不知道過(guò)去12個(gè)月里，您有沒(méi)有為了嘗試戒煙而停止使用煙草制品達(dá)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間？123有沒(méi)有…………………….…過(guò)去12個(gè)月未使用過(guò)煙草.B11B13B8B9如果嘗試過(guò)，有多少次？請(qǐng)回憶最近一次您為了嘗試戒煙而停止使用煙草制品達(dá)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)次-9記不清B10月或周或天

間的情況，停止了多長(zhǎng)時(shí)間？調(diào)查員注意：只填1項(xiàng)戒煙服務(wù)和戒煙產(chǎn)品B11過(guò)去12個(gè)月里，在您看病或接受其他衛(wèi)生保健服務(wù)的時(shí)候，有沒(méi)有醫(yī)生詢(xún)問(wèn)您有關(guān)吸煙的情況？過(guò)去12個(gè)月里，在你看病或接受其他衛(wèi)生保健服務(wù)的時(shí)候，醫(yī)生有沒(méi)有建議您戒煙？1有2沒(méi)有…………………………3沒(méi)接受過(guò)醫(yī)療保健服務(wù)…..…1有2沒(méi)有1沒(méi)有使用任何戒煙方法2戒煙門(mén)診3尼古丁貼片、口含片、口香糖等4鹽酸安非他酮類(lèi)藥物（如“悅亭”等）您有沒(méi)有用過(guò)以下方法來(lái)幫助您戒煙？（可多選）5其他處方藥，請(qǐng)說(shuō)明__________6中藥7針灸8催眠9戒煙熱線(xiàn)10電子霧化煙霧器88其他戒煙方法，請(qǐng)說(shuō)明__________B13B13B12B13被動(dòng)吸煙通常一周內(nèi)，您是否有在一天里吸入別人吸煙產(chǎn)生的煙霧（被動(dòng)吸煙）累B14計(jì)超過(guò)15分鐘的情況？如果有，為幾天？1幾乎沒(méi)有…………………….…B162有，為1234588天B15您通常會(huì)在哪些地方被動(dòng)吸煙？（可多選）家里工作場(chǎng)所餐廳娛樂(lè)場(chǎng)所公共交通工具及其等候室其他，請(qǐng)說(shuō)明____________第三部分飲酒情況C1

過(guò)去12個(gè)月里，您喝過(guò)酒嗎？1喝過(guò)

2沒(méi)喝過(guò)…...…...........………12過(guò)去12個(gè)月里，您至少喝半兩高度白酒，3或1兩低度白酒，或1易拉罐啤酒，或14兩半黃酒，或3兩葡萄酒的情況如何？56每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月D1C2C3過(guò)去12個(gè)月里，在您喝酒的日子里，通常一天喝多少？調(diào)查員注意：記不清靠右填“-9”，沒(méi)有喝靠右填“0”。a.白酒（≥42度）b.白酒（

1=是2=否a.白酒（≥42度）b.白酒（

請(qǐng)回憶在過(guò)去12個(gè)月里，您是否吃過(guò)下列食物，并估計(jì)各類(lèi)食物的食用頻率。a是否食用1是，2否D8D9D10D11谷類(lèi)（米、面等）b食用頻率（只填其中1項(xiàng)）b1次數(shù)/天b2次數(shù)/周b3次數(shù)/月b4次數(shù)/年雜糧（小米、玉米、高粱等）薯類(lèi)（紅薯、山藥、芋頭、土豆等）蛋類(lèi)D12魚(yú)蝦類(lèi)D13畜肉類(lèi)D14禽肉類(lèi)D15奶類(lèi)及其制品D16豆類(lèi)及其制品第五部分身體活動(dòng)下面我要詢(xún)問(wèn)您進(jìn)行各類(lèi)身體活動(dòng)的情況。請(qǐng)回答下列問(wèn)題（即使您認(rèn)為自己并不經(jīng)常進(jìn)行身體活動(dòng)）。身體活動(dòng)有很多種，包括干農(nóng)活、工作、家務(wù)、交通相關(guān)的身體活動(dòng)、休閑性鍛煉或運(yùn)動(dòng)等。E1在過(guò)去12個(gè)月里，您干過(guò)農(nóng)活嗎？1沒(méi)有……...................……2干過(guò)，但沒(méi)有農(nóng)忙…...…3干過(guò)，有農(nóng)忙、農(nóng)閑之分E4E5農(nóng)忙時(shí)的農(nóng)業(yè)性身體活動(dòng)E2在過(guò)去12個(gè)月里，您農(nóng)忙時(shí)干農(nóng)活的時(shí)間有幾個(gè)月？調(diào)查員注意：不到1個(gè)月填“00”在農(nóng)忙時(shí)干農(nóng)活的日子里，您通常一天進(jìn)行持續(xù)10分鐘以上高強(qiáng)度活動(dòng)的時(shí)間累計(jì)有多長(zhǎng)?（高強(qiáng)度活動(dòng)是指如手工收割、挖掘、耕地等需要付出較大體力，或引起呼吸、心跳顯著增加的活動(dòng)）月小時(shí)分鐘……..E3E5工作、農(nóng)業(yè)及家務(wù)性身體活動(dòng)以下問(wèn)題不涉及上述已提及的農(nóng)忙時(shí)的身體活動(dòng)情況，但包括農(nóng)閑時(shí)以及沒(méi)有農(nóng)忙農(nóng)閑之分的農(nóng)業(yè)性身體活動(dòng)。

1有E4您有沒(méi)有從事其他工作、學(xué)習(xí)或者家務(wù)勞動(dòng)？2沒(méi)有..............….………..在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動(dòng)中，有沒(méi)有高強(qiáng)度活動(dòng)，并且活動(dòng)時(shí)間持續(xù)10分鐘以上？1有（高強(qiáng)度活動(dòng)是指如搬運(yùn)重物、挖掘等需要付出較大體力，或引起呼吸、心跳顯著增加的活動(dòng)）2沒(méi)有……………………調(diào)查員注意：可出示附錄2身體活動(dòng)分類(lèi)表。在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動(dòng)中，通常一周內(nèi)有多少天會(huì)進(jìn)行上述高強(qiáng)度活動(dòng)？在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動(dòng)中，通常一天內(nèi)累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行上述高強(qiáng)度活動(dòng)？調(diào)查員注意：每次活動(dòng)時(shí)間若少于10分鐘，則不計(jì)算在內(nèi)。E11E8E5E6天小時(shí)分鐘E7E8在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動(dòng)中，有沒(méi)有中等強(qiáng)度活動(dòng)，并且活動(dòng)時(shí)間持續(xù)10分鐘以上？（中等強(qiáng)度活動(dòng)是指如鋸木頭、洗衣服、打掃衛(wèi)1有生等需要付出中等體力，或引起呼吸、心跳輕度2沒(méi)有……………………增加的活動(dòng)）調(diào)查員注意：可出示附錄2身體活動(dòng)分類(lèi)表。在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動(dòng)中，通常一周內(nèi)有多少天會(huì)進(jìn)行上述中等強(qiáng)度活動(dòng)？在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動(dòng)中，通常一天內(nèi)累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行上述中等強(qiáng)度活動(dòng)？調(diào)查員注意：每次活動(dòng)時(shí)間若少于10分鐘，則不計(jì)算在內(nèi)。E11E9天小時(shí)分鐘E10交通性身體活動(dòng)以下問(wèn)題不包括上述已提及的農(nóng)業(yè)性身體活動(dòng)和工作及家務(wù)性身體活動(dòng)。對(duì)于干過(guò)農(nóng)活，且有農(nóng)忙農(nóng)閑之分調(diào)查對(duì)象，本部分只涉及農(nóng)閑時(shí)的交通性身體活動(dòng)。E11您去某個(gè)地方時(shí)，有沒(méi)有步行或騎自行車(chē)持續(xù)至少10分鐘的情況？通常一周內(nèi)，您有多少天外出時(shí)步行或騎自行車(chē)持續(xù)至少10分鐘？通常一天內(nèi)，您步行或騎自行車(chē)多長(zhǎng)時(shí)間？調(diào)查員注意：每次活動(dòng)時(shí)間若少于10分鐘，則不計(jì)算在內(nèi)。1有2沒(méi)有……………………E14E12天小時(shí)分鐘E13休閑性身體活動(dòng)以下問(wèn)題不包括上述已提及的農(nóng)業(yè)性、工作、家務(wù)和交通性的身體活動(dòng)。對(duì)于干過(guò)農(nóng)活，且有農(nóng)忙、農(nóng)閑之分的調(diào)查對(duì)象，本部分只涉及農(nóng)閑時(shí)的休閑性身體活動(dòng)。E14

您曾經(jīng)做過(guò)持續(xù)至少10分鐘，引起呼吸、心跳顯著增加的劇烈運(yùn)動(dòng)或休閑活動(dòng)嗎？如長(zhǎng)跑、踢1有

足球等。2沒(méi)有……………………調(diào)查員注意：可出示附錄2身體活動(dòng)分類(lèi)表。E15通常一周內(nèi)，您有多少天進(jìn)行上述劇烈的運(yùn)動(dòng)或休閑活動(dòng)？通常一天內(nèi)，您累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行上述劇烈的運(yùn)動(dòng)或休閑活動(dòng)？調(diào)查員注意：每次活動(dòng)時(shí)間若少于10分鐘，則不計(jì)算在內(nèi)。E17天小時(shí)分鐘E16E17您曾經(jīng)做過(guò)持續(xù)至少10分鐘，引起呼吸、心跳輕度增加的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或休閑活動(dòng)嗎？如快1有步走、游泳、打排球等。2沒(méi)有………………..……調(diào)查員注意：可出示附錄2身體活動(dòng)分類(lèi)表。通常一周內(nèi)，您有多少天進(jìn)行上述中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或休閑活動(dòng)？通常一天內(nèi)，您累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行上述中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或休閑活動(dòng)？調(diào)查員注意：每次活動(dòng)時(shí)間若少于10分鐘，則不計(jì)算在內(nèi)。E20E18天小時(shí)分鐘E19靜態(tài)行為通常一天內(nèi)，您累計(jì)有多少時(shí)間坐著、靠著或躺著？（包括坐著工作、學(xué)習(xí)、閱讀、看電視、用電腦、做手工活、休息等所有靜態(tài)行為的時(shí)間，但不包括睡覺(jué)時(shí)間）通常一天內(nèi)，您睡眠多長(zhǎng)時(shí)間？a晚上睡眠：b中午及其他時(shí)間睡眠：E20小時(shí)分鐘E21小時(shí)分鐘小時(shí)分鐘12345很好好一般差很差E22您覺(jué)得自己的睡眠質(zhì)量如何？第六部分體重控制1從未量過(guò)F1您最近一次測(cè)量體重的時(shí)間是？21個(gè)月內(nèi)33個(gè)月內(nèi)

46個(gè)月內(nèi)512個(gè)月以?xún)?nèi)612個(gè)月以前9記不清1增加了2.5公斤或以上F2您的體重與12個(gè)月前相比有什么變化嗎？2基本保持不變（增減在2.5公斤以?xún)?nèi)）3下降了2.5公斤或以上9不知道1太瘦2有點(diǎn)瘦F3您認(rèn)為自己現(xiàn)在的體重怎么樣？3標(biāo)準(zhǔn)水平4有點(diǎn)胖5太胖9沒(méi)想過(guò)/不知道F41采取了措施來(lái)減輕體重過(guò)去12個(gè)月里，您是否采取過(guò)措施控2采取了措施來(lái)增加體重……….制體重？3未采取任何措施…………….…1控制飲食總量2低脂飲食F5您減輕體重的方法有哪些？（可多選）3低熱量飲食4體育鍛煉5藥物88其他，請(qǐng)說(shuō)明G1G1第七部分健康狀況高血壓130天內(nèi)21-6個(gè)月37-12個(gè)月412個(gè)月以前5從來(lái)沒(méi)測(cè)過(guò)血壓…………….9記不清1有2沒(méi)有………………………….1有2沒(méi)有…………….……………G5G5G5G1您最近一次測(cè)量血壓距離現(xiàn)在有多長(zhǎng)時(shí)間？G2您有沒(méi)有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級(jí)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過(guò)患有高血壓？您有沒(méi)有采取措施來(lái)控制血壓？G

1按醫(yī)囑服藥G4您采取了什么措施來(lái)控制血壓?（可多選）2控制飲食3適量運(yùn)動(dòng)88其他，請(qǐng)說(shuō)明糖尿病130天內(nèi)21-6個(gè)月37-12個(gè)月412個(gè)月以前5從來(lái)沒(méi)測(cè)過(guò)血糖…….………9記不清1有2沒(méi)有…………….……....……1有2沒(méi)有………………..………...1按醫(yī)囑服藥2控制飲食3適量運(yùn)動(dòng)88其他，請(qǐng)說(shuō)明G5您最近一次測(cè)量血糖距離現(xiàn)在有多長(zhǎng)時(shí)間？G9G9G9G6您有沒(méi)有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級(jí)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有糖尿�。空{(diào)查員注意：不包括妊娠期糖尿病。您有沒(méi)有采取措施控制血糖？G7G8您采取了什么措施來(lái)控制血糖?（可多選）除了高血壓和糖尿病，您有沒(méi)有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級(jí)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有以下疾病或發(fā)生過(guò)腦卒中、心肌梗死等事件？（可多選，確定患有某類(lèi)疾病則在對(duì)應(yīng)的方框內(nèi)填寫(xiě)1，沒(méi)有的填寫(xiě)0，不知道的填寫(xiě)9）aG9bcde□心肌梗死........................................................................................□慢性阻塞性肺部疾�。ㄈ缏�支、肺氣腫）..............................................□哮喘..............................................................................................□惡性腫瘤（包括全身惡性腫瘤和顱腦良性腫瘤）.....................................□腦卒中...........................................................................................1未被診斷患有任何慢性疾病2心血管疾�。ǜ哐獕骸⒐谛牟〉龋�3腦血管疾�。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）4糖尿病5慢性呼吸系統(tǒng)疾�。ㄈ缏�支、肺氣腫、哮喘）6惡性腫瘤88其他，請(qǐng)說(shuō)明___________________主要慢性病家族史您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有沒(méi)有人被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級(jí)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷G10過(guò)患有下列慢性�。浚�可多選）

9不知道女性宮頸癌和乳腺癌篩查（僅限女性）若為男性................................................................................................................................G11您有沒(méi)有做過(guò)宮頸涂片檢查？如果做過(guò)，那最近一次檢查是在什么時(shí)候？調(diào)查員注意：不到1年填“00”。您有沒(méi)有做過(guò)乳腺X線(xiàn)檢查？1有2沒(méi)有…………………...…9不知道….………….……H1G13G13G12年前1有2沒(méi)有……………………9不知道…………….……G13G15G15G14如果做過(guò)，那最近一次檢查是在什么時(shí)候？調(diào)查員注意：不到1年填“00”。年前1有2沒(méi)有……….……………9不知道…………….……G15您有沒(méi)有做過(guò)乳腺超聲檢查？如果做過(guò)，那最近一次檢查是在什么時(shí)候？調(diào)查員注意：不到1年填“00”。H1H1G16年前第八部分精神狀況下面的問(wèn)題都是關(guān)于您在過(guò)去12個(gè)月里的感覺(jué)或者經(jīng)歷，請(qǐng)您盡可能如實(shí)回答。所有信息我們都會(huì)保密。123451234512345從未很少有時(shí)經(jīng)�？偸菑奈春苌儆袝r(shí)經(jīng)�？偸菑奈春苌儆袝r(shí)經(jīng)常總是H1您感覺(jué)孤獨(dú)嗎?H2您會(huì)無(wú)緣無(wú)故感到緊張、擔(dān)心或者害怕嗎？H3您感覺(jué)工作或者生活壓力很大嗎？H4您感覺(jué)心情不好，沒(méi)有興趣嗎？1從未2很少3有時(shí)

4經(jīng)常5總是123456非常好好一般差非常差獨(dú)居無(wú)家人H5您和家人（如父母、配偶、子女）之間的關(guān)系如何？H6過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，您有沒(méi)有遇到對(duì)您打擊比較大的事情？1有2沒(méi)有97拒絕回答1有2沒(méi)有97拒絕回答H7過(guò)去12個(gè)月里，您有沒(méi)有試圖自殺過(guò)？第九部分傷害交通安全下面我們將了解您的日常交通安全行為，請(qǐng)您告訴我們真實(shí)的情況。我們保證您提供的信息都是保密的。我們不會(huì)評(píng)價(jià)您個(gè)人的行為，只是把這些信息用于研究。1經(jīng)常過(guò)去30天里，當(dāng)您步行時(shí)，是否有過(guò)2有時(shí)I1在自行車(chē)及機(jī)動(dòng)車(chē)道上行走，或者在3很少?zèng)]有斑馬線(xiàn)的地方橫穿馬路等情況？4沒(méi)有5過(guò)去30天里沒(méi)有步行過(guò)1經(jīng)常過(guò)去30天里，您在騎自行車(chē)時(shí)，是否2有時(shí)I2有過(guò)騎車(chē)帶人或拐彎不打手勢(shì)等情3很少?zèng)r？4沒(méi)有I45過(guò)去30天里沒(méi)騎過(guò)自行車(chē)………1經(jīng)常過(guò)去30天里，您在騎自行車(chē)時(shí)，是否2有時(shí)I3有過(guò)占用機(jī)動(dòng)車(chē)道、逆行或沒(méi)等同方3很少向的綠燈亮便過(guò)斑馬線(xiàn)等情況？4沒(méi)有5過(guò)去30天里沒(méi)騎過(guò)自行車(chē)1經(jīng)常2有時(shí)過(guò)去30天里，在您駕駛或者乘坐摩托I43很少車(chē)時(shí)是否佩戴頭盔？4沒(méi)有5過(guò)去30天里沒(méi)駕駛/沒(méi)坐過(guò)摩托車(chē)

I5過(guò)去30天里，在您在副駕駛位置乘坐汽車(chē)時(shí)是否按規(guī)定正確佩戴安全帶？1經(jīng)常2有時(shí)3很少4沒(méi)有5過(guò)去30天里沒(méi)在副駕駛位置坐過(guò)汽車(chē)1是2否……………….……..…...........1經(jīng)常2有時(shí)3很少4沒(méi)有1是2否97拒絕回答1是2否97拒絕回答1有2沒(méi)有J1I6過(guò)去30天里，您是否駕駛過(guò)機(jī)動(dòng)車(chē)？I7過(guò)去30天里，您在開(kāi)車(chē)的時(shí)候有沒(méi)有佩戴安全帶？I8過(guò)去30天里，您是否至少有過(guò)一次酒后開(kāi)車(chē)的經(jīng)歷？過(guò)去30天里，您是否至少有過(guò)一次連I9續(xù)開(kāi)車(chē)4小時(shí)以上，中途沒(méi)有休息的經(jīng)歷？I10您有機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證嗎？問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束時(shí)間

時(shí)分

:

調(diào)查員評(píng)價(jià)調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象回答情況的評(píng)價(jià)1234512345非常好好一般差非常差非常好好一般差非常差J1您認(rèn)為調(diào)查對(duì)象的合作性如何？J2您認(rèn)為調(diào)查對(duì)象回答的完整性如何？1非常好2好3一般J3您認(rèn)為調(diào)查對(duì)象回答的準(zhǔn)確性如何？4差5非常差備注：請(qǐng)簡(jiǎn)單說(shuō)明上述問(wèn)題選擇“4差”、“5非常差”的原因人體測(cè)量結(jié)果表

身高和體重K1測(cè)量員姓名K2身高.厘米(cm)1是.........................................2否K7K3K4只問(wèn)女性：您懷孕了嗎？體重計(jì)編號(hào)體重K5腰圍K6

體重如果超過(guò)量程，記錄-9.9.公斤(kg)腰圍

.厘米(cm)血壓和心率K7測(cè)量員姓名K8血壓計(jì)的編號(hào)(mmHg)(mmHg)舒張壓收縮壓K9a第1次讀數(shù)K9b測(cè)量對(duì)象休息5分鐘后第1次測(cè)量并記錄血壓，休息1分鐘后第2次測(cè)量血壓和心率K9cK10a第2次讀數(shù)K10b記錄第2次測(cè)量結(jié)果，待測(cè)量對(duì)象再休息1分鐘后第3次測(cè)量血壓和心率次/分(mmHg)收縮壓(mmHg)舒張壓心率K10cK11a第3次讀數(shù)記錄第","p":{"h":15.839,"w":47.345,"x":164.37,"y":748.258,"z":584},"ps":{"_cover":true},"t":"w

高危人群相關(guān)知曉率調(diào)查表

調(diào)查員：調(diào)查日期:1、.您知道自己的體重嗎？

1）知道，大約公斤2）不知道如果回答知道請(qǐng)回答下面問(wèn)題你知道你的體質(zhì)指數(shù)嗎？

1）知道大約2）不知道2.您知道自己的腰圍嗎？

1）知道，大約cm2）不知道如果回答知道請(qǐng)回答下面問(wèn)題你知道腰圍的正常值嗎？

1）知道，大約cm2）不知道3.您知道自己的血壓?jiǎn)幔?/p>

1）知道，大約/mmHg2)不知道如果回答知道請(qǐng)回答下面問(wèn)題你知道高血壓臨界值嗎？

1）知道，大約/mmHg2）不知道4.您知道自己的血糖(空腹)嗎？

1）知道，大約mmol/L2）不知道如果回答知道請(qǐng)回答下面問(wèn)題你知道血糖正常值嗎？

1）知道，大約mmol/L2）不知道5．您知道什么是慢性非傳染性疾病的高危人群?jiǎn)幔?）知道2）不知道

如果回答知道請(qǐng)回答下面問(wèn)題下面哪幾項(xiàng)是高血壓病危人群指標(biāo)

1）長(zhǎng)期飲酒2）高鹽3）超重與肥胖4）腰圍男性5）高血壓家族史

6.你知道你每天吃多少克食鹽嗎？1）知道，大約g2）不知道

如果回答知道請(qǐng)回答下面問(wèn)題你知道食鹽攝入輕、中、重的標(biāo)準(zhǔn)碼？

1）知道大約輕g中g(shù)重g2）不知道

二0一二年

鄖西縣死亡人員登記本

鄖西縣死亡人員登記表

死者姓名

性別年齡身份證號(hào)職業(yè)戶(hù)籍地址死亡時(shí)間死亡原因主要癥狀和體征死因推斷備注

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