201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務站慢病自我管理年度計劃和實施方案
201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務站
慢病自我管理年度計劃
隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇,疾病譜發(fā)生明顯變化,慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手,諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題,每年吞噬著數(shù)百萬的生命。
因此,慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層,慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。走“防治結(jié)合,預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治和自我管理相關文件的要求,特制定今年慢性病自我管理工作計劃。一:工作目標:
1.建立慢病基礎信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓病例進行登記建檔工作,制定慢病自我管理工作制度,由領導分管此項工作,責任落實到人。
2.讓慢病患者互相面對面進行交流和學習,說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會,提高慢病患者的自我管理,提高對慢病得認識和健康生活方式,減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。
3.加強健康教育和健康促進,定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳,帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進,普及慢病防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
二.實施方案:
1.利用現(xiàn)有建檔慢病患者,定期進行慢病自我管理知識講座,2.每年開展12次講座。(高血壓6次,糖尿病6次)。
3.對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,進行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4.對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。三.組織結(jié)構(gòu):
1.有總負責人,小組組長(全科醫(yī)生),副組長(居民代表),小組成員(慢病患者),活動秘書(全科醫(yī)生).
擴展閱讀:201*年社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病工作計劃
201*年度小湯山社區(qū)衛(wèi)生服務中心
慢性病管理工作計劃
隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在社區(qū),慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段,社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我們要充分認識慢性病防治的重要性,將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的考核目標,創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預防為主”的道路。根據(jù)-----市------區(qū)慢性病防治相關文件的要求,特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例規(guī)范化管理的工作制度,由中心領導分管此項工作,責任落實到人。中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導。
2、利用18歲以上農(nóng)民健康體檢,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,建立慢性病規(guī)范化管理記錄本,定期隨訪管理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓病的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。二、建檔工作目標
1、完善社區(qū)居民健康檔案,將農(nóng)民體檢結(jié)果按時錄入居民的健康檔案。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)以服務團隊為基礎,建立慢性病報告工作制度,責任落實到人。(二)、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入服務團隊的慢性病規(guī)范化管理記錄本,進行管理。
3、高血壓患者的自我管理活動的開展,在轄區(qū)內(nèi)開展高血壓自我管理小組活動,組織培訓。加強社區(qū)居民高血壓自我管理。(三)、按時完成國家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作,同時完成201*年篩查出的腦卒中高危人群隨訪、錄機工作。(四)、社區(qū)一般人群的健康促進
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖
尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓,以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、評估1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、督導和考核(一)、由中心對服務團隊進行督導和考核,考核意見及時反饋,進行改進工作。(二)、考核指標
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;3、社區(qū)醫(yī)務人員是否按時參加培訓及培訓合格率;4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;6、高血壓、糖尿病控制率;7、工作制度制定和實施情況;8、各種活動的記錄和歸檔情況。
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