醫(yī)療保險基金管理制度

醫(yī)療保險基金管理制度

一、責任單位

醫(yī)療保險管理辦公室財務辦二、責任人

責任人：吳天成；承辦人：鄒志平三、承辦事項依據(jù)

《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度決定》（國發(fā)[1998]44號）、《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體規(guī)劃》（黑政發(fā)[1999]57號）及《雞東縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（雞勞字〔201*〕1號）。

四、承辦事項所需的要件

1、收繳：財務部門收繳醫(yī)療保險費前，必須先由基金征繳部門核定繳費基數(shù)，參保單位持支票和繳費收據(jù)到財務部門繳費。

通過銀行代扣方式繳納醫(yī)療保險費的參保單位，由縣財政局收付中心實行集中代扣，在規(guī)定劃款工作日結束后，由醫(yī)保中心財務部門接收扣款數(shù)據(jù)，進行到帳處理，后由基金管理科室完成這部分參保單位的繳費錄入任務。

2、支付：與定點醫(yī)療機構和定點藥店結算時，必須由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供賬號、戶名、開戶行信息，

按規(guī)定報送醫(yī)藥費申報單，醫(yī)保中心審核部門打印結算單，經(jīng)主管領導審查合格后由財務部門為定點機構撥付藥費。

統(tǒng)籌藥費結算時，必須由參保單位提供賬號、戶名、開戶行信息，由醫(yī)保中心財務室將審核合格的藥費撥付到參保單位賬戶，由參保單位為參�；颊甙l(fā)放醫(yī)藥費。

五、辦理程序（1）基金收入環(huán)節(jié)

根據(jù)社會保險基金管理規(guī)定，在國有商業(yè)銀行開設醫(yī)療、工傷、生育保險基金收入戶，對繳費單位，財務部門根據(jù)基金征繳標準繳費，并將所收醫(yī)療保險費存入收入戶，醫(yī)保中心財務部門在與銀行對帳核準后，定期將收入戶存款轉入財政專戶。

（2）基金支付環(huán)節(jié)

根據(jù)社會保險基金管理規(guī)定，在國有商業(yè)銀行開設三險基金支出戶。

財務部門對各審核完畢的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結算匯總并填寫用款申請書，向財政部門請款，待財政部門將款項從財政專戶撥入縣醫(yī)保中心醫(yī)療保險基金支出戶后，再由財務人員向定點醫(yī)院、定點藥店及參保單位支付款項。

(3)基金核算

①根據(jù)上述兩個環(huán)節(jié)傳遞的原始憑證編制記帳憑證，并對記帳憑證進行復核，復核無誤后裝訂記帳憑證。

②根據(jù)原始憑證、記帳憑證及科目匯總表登記各項保險基金明細分類，并定期進行對帳，保證帳帳相符。

③每月與開戶銀行對帳，確保帳帳及帳款相符。④按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。

⑤年度終了前，根據(jù)本年度基金預算執(zhí)行情況和下年度基金收支預算，編制次年的基金預算；年度終了后，編制年度基金決算報表及財務報告，并逐級上報。

⑥建立和完善保險基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。

六、監(jiān)督檢查

科室內(nèi)部對本制度的執(zhí)行情況進行經(jīng)常性的自檢自查；局機關黨委對本制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，每半年不少于一次；通過公開公示的形式接受社會監(jiān)督。

七、責任追究

有關責任人違反本制度規(guī)定，情節(jié)較輕的，由局機關黨委責令改正，進行誡勉談話或通報批評；情節(jié)較重的，依法給予相應處分，并調(diào)離現(xiàn)有工作崗位，一年內(nèi)不得從事與該崗位性質相同或相近的工作。上述責任人違反本制度規(guī)定，構成犯罪的，移交司法機關處理。

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基本醫(yī)療保險基金管理制度

加強基本醫(yī)療保險基金管理是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度健康運行的必

要條件

因此我衛(wèi)生站積極做到以下幾點

一、基本醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理，實行收支兩條線，做到�？顚Ｓ谩�

二、不得從基金中提取管理費用。

三、基金支出，要嚴格按照統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍，量入為出，以收定支。堅持做到統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用，由個人帳戶支付或個人自付；統(tǒng)籌基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切實加強對基本醫(yī)療保險基金支付、使用的審計和監(jiān)督，建立事前、事后、事中的監(jiān)督機制。同時還要加強社會監(jiān)督。五、建立健全基金預決定制度、財務管理制度和內(nèi)部審計制度。六、增強服務意識，對定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)療費要做到，準確無誤、審核及時、結算及時、撥付及時。實施嚴格的管理方式（一）機構管理

1．建立醫(yī)保管理小組，由組長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2．貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。3．監(jiān)督檢查醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4．及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。（二）醫(yī)務管理

1．中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2．控制藥品需嚴格掌握適應癥。

3．急診處方不開與急診無關的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。

4．患者用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。5開藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌就醫(yī)。

6．特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負比例的，按比例收取費用。（三）藥房管理

1．按藥品采購供應制度采購藥品。2．劃價正確。

3．醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。（四）財務管理

1．認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。3．新增醫(yī)療項目及時以及時向市醫(yī)保中心上報。

4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6．病人要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（五）信息管理

1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，作人員及時通知耐信解釋，由工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。

2．當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，及時檢查確保結算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

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