建立科學(xué)合理機(jī)制確保醫(yī)�；�金安全

建立科學(xué)合理機(jī)制確保醫(yī)�；�金安全

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)，參保面不斷擴(kuò)大，參保人員不斷增加，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

定點(diǎn)藥店的數(shù)量不斷增長，定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為也隨之不斷增加，醫(yī)保基金的安全越來越受到威脅，醫(yī)保監(jiān)管的任務(wù)越來越重，光靠醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)幾個(gè)人的監(jiān)管已難以應(yīng)付，因此，只有建立科學(xué)合理的結(jié)算和監(jiān)管機(jī)制，調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性，才能確保醫(yī)�；�金的安全。筆者結(jié)合鎮(zhèn)江市醫(yī)保結(jié)算和監(jiān)管機(jī)制的實(shí)踐，對加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管提幾點(diǎn)建議，以供讀者參考。

亮出賬本多部門參與醫(yī)�；�金預(yù)算管理

定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)之所以要以各種方式從醫(yī)保部門套取醫(yī)�；�金，是因?yàn)樗麄兛傄詾獒t(yī)保部門有很多資金結(jié)余，衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門互相猜忌，衛(wèi)生部門認(rèn)為醫(yī)保部門的錢沒用完，醫(yī)保部門認(rèn)為醫(yī)保資金都被衛(wèi)生部門浪費(fèi)掉了。結(jié)果導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)總想方設(shè)法從醫(yī)保部門多套資金，醫(yī)保部門想方設(shè)法監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)，雙方處于矛盾的對立面。

為讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解醫(yī)�；�金收支情況，有必要建立政府協(xié)調(diào)、多部門參與的醫(yī)�；�金預(yù)算管理機(jī)制。每年由醫(yī)保部門根據(jù)年度參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，編制年度醫(yī)�；�金收支總預(yù)算，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)�；�金籌集的預(yù)算金額，在測算提取一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金和個(gè)人賬戶結(jié)余準(zhǔn)備資金后，全部作為當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)算總額，用于當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出，做到“個(gè)人賬戶按實(shí)結(jié)余、統(tǒng)籌基金收支平衡、風(fēng)險(xiǎn)資金按實(shí)提取”。醫(yī)�；�金收支總預(yù)算編好后，由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生部門共同討論達(dá)成一致意見，報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)政府批準(zhǔn)的醫(yī)�；�金支出總預(yù)算，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的各項(xiàng)考核指標(biāo)執(zhí)行情況和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，編制醫(yī)�；�金支出明細(xì)預(yù)算，并與醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生部門協(xié)商一致后執(zhí)行，以做到醫(yī)�；�金分配的合理、公開、公正。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知道醫(yī)保部門每年有多少醫(yī)�；�金可使用，并已全部分配，再多也沒有了，就不會再想方設(shè)法多套取醫(yī)保基金了。

改革結(jié)算辦法

醫(yī)方有了花“自己錢”的意識

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容。各種醫(yī)保費(fèi)用支付方式都會對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為產(chǎn)生一定影響，直接影響醫(yī)保費(fèi)用的支出和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因而，對醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行和發(fā)展有至關(guān)重要的作用。由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療行為的直接操作者和醫(yī)療消費(fèi)的提供者，也是醫(yī)�；�金的直接使用者，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在目標(biāo)取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關(guān)系，因此，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法應(yīng)該充分調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立互相溝通的“合作博弈”關(guān)系。以筆者所在的鎮(zhèn)江市為例，在我們使用新的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法時(shí)，往往第一年運(yùn)行收效轉(zhuǎn)好，而第二年效果就差，醫(yī)療費(fèi)用增幅大起大落。201*年起，鎮(zhèn)江開始實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的結(jié)算辦法，201*年起又引進(jìn)了“就診人頭”和“人頭人次比”指標(biāo)，并不斷完善指標(biāo)體系，將一系列指標(biāo)年初一次性下達(dá)給醫(yī)院，由醫(yī)院自行掌握、自行管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度與各定點(diǎn)醫(yī)院溝通交流一次，通報(bào)反饋各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況，分析存在問題的原因，探討解決問題的措施，雙方互相理解，共同管理。由于定點(diǎn)醫(yī)院主動參與醫(yī)保管理，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。

“大棒”砸到個(gè)人建立定點(diǎn)醫(yī)師制度

有些不規(guī)范行為是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，有些不規(guī)范行為是醫(yī)生個(gè)人的行為，并且大多數(shù)不規(guī)范行為都是醫(yī)生個(gè)人行為。因此，靠定點(diǎn)醫(yī)院信用等級評定或?qū)Χ�點(diǎn)醫(yī)院的處罰是解決不了問題的，不管你對醫(yī)院如何懲罰，影響的都是集體利益，醫(yī)生個(gè)人的利益不會受到損害，仍然會有不規(guī)范行為接連出現(xiàn)，即使老的不規(guī)范行為解決了，新的不規(guī)范行為又會發(fā)生。因此，必須建立定點(diǎn)醫(yī)師制度。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記注冊后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能成為為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)師，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行例行檢查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定時(shí)，除對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰外，還應(yīng)直接對定點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)醫(yī)師資格，不可再為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)要求醫(yī)院做出撤職、降聘、扣除獎金等處罰決定，并在新聞媒體上曝光，以示警示。醫(yī)生一旦違反醫(yī)保規(guī)定被取消定點(diǎn)醫(yī)師資格，上了黑名單，并在當(dāng)?shù)刂饕�媒體上曝光，他將無法在本地執(zhí)業(yè)，這樣，醫(yī)務(wù)人員就會主動遵守醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。

嚴(yán)格結(jié)算和監(jiān)管藥店不是雜貨鋪。

從全國的報(bào)道來看，定點(diǎn)藥店是醫(yī)保違規(guī)行為的高發(fā)區(qū)，因?yàn)榱闶鬯幍晔且誀I利為目的的，零售藥店銷售的東西品種繁多，難以監(jiān)管。因此，對定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。鎮(zhèn)江市對定點(diǎn)藥店建立了一套嚴(yán)格的管理制度。一是加強(qiáng)定點(diǎn)資格的管理，除硬性條件外，零售藥店必須開業(yè)2年以上，近2年內(nèi)（動態(tài)評審時(shí)3年內(nèi)）未受過藥品監(jiān)督、物價(jià)和稅務(wù)等部門的行政或經(jīng)濟(jì)處罰；有健全的內(nèi)部管理制度，配備滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要的信息管理設(shè)備和軟件，實(shí)行銷售藥品及其他商品計(jì)算機(jī)全品種數(shù)量、金額管理的，才能申請定點(diǎn)。二是加強(qiáng)日常管理。參保人員根據(jù)病情需要自行選購《醫(yī)療保險(xiǎn)自購藥品目錄》內(nèi)藥品時(shí)，一次自購藥品不得超過3種，藥量控制在急性病3天、慢性病7天內(nèi)的范圍，定點(diǎn)零售藥店必須在《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》上如實(shí)記載病癥、配藥日期、藥名和數(shù)量等內(nèi)容，并登記臺賬備查。三是對定點(diǎn)零售藥店實(shí)行總額控制的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年各定點(diǎn)藥店的購藥總費(fèi)用、購藥人次、購藥人頭、次均費(fèi)用等指標(biāo)，測算下達(dá)各定點(diǎn)藥店的醫(yī)�？傤~指標(biāo)，實(shí)行總額控制，超支不補(bǔ)，并實(shí)行按半年結(jié)算的辦法。上半年實(shí)際費(fèi)用低于總控指標(biāo)的，按實(shí)結(jié)算，指標(biāo)結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下半年繼續(xù)使用，如實(shí)際費(fèi)用超過總控指標(biāo)，則按總控指標(biāo)結(jié)算，超支不補(bǔ)。由于鎮(zhèn)江市對定點(diǎn)藥店實(shí)行了嚴(yán)格的結(jié)算辦法和監(jiān)管制度，全市定點(diǎn)藥店的均次費(fèi)用只有30元左右，并基本沒有違規(guī)行為。

精細(xì)化審核規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。

一是建立日常巡查制度。加強(qiáng)對人證卡核對的管理，對人證卡核對的管理情況按季度進(jìn)行抽查，對查出的由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未進(jìn)行人證卡核對而造成醫(yī)療保險(xiǎn)卡冒用的，二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院同比例扣減醫(yī)院的工作量指標(biāo)，其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同比例扣減醫(yī)療費(fèi)用，對未按規(guī)定書寫門診病歷的，扣減考核得分。

二是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審核制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費(fèi)清單進(jìn)行審核，對住院病人要做到醫(yī)囑、檢查報(bào)告單、付費(fèi)清單三者一致，才被視為合規(guī)。根據(jù)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算出違規(guī)費(fèi)用比例，按同期門診處方、住院醫(yī)療費(fèi)用總額，同比例折算出違規(guī)費(fèi)用總額后不予支付。對分解住院、掛床住院也要按同比例折算后不予支付。

利益捆綁在一起醫(yī)方不再伸出套取基金的手

為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院對控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任意識，提高定點(diǎn)醫(yī)院參與醫(yī)保管理的積極性，還可以將定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保部門的利益捆在一起，建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)�；�金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制包括“結(jié)余共享”和“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”兩部分內(nèi)容。

結(jié)余共享。當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出小于年度醫(yī)�；�金可支出金額時(shí)，統(tǒng)籌基金結(jié)余部分應(yīng)該獎勵(lì)一部分給定點(diǎn)醫(yī)院，獎勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)院的比例一般控制在40%左右，獎勵(lì)的資金可以按照各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保資金占總醫(yī)保資金比例和年終考核結(jié)果進(jìn)行分配。

風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出大于年度醫(yī)�；�金可支出金額時(shí)，說明醫(yī)保基金運(yùn)行出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保部門共擔(dān)，分擔(dān)比例為定點(diǎn)醫(yī)院分擔(dān)60%，醫(yī)保部門分擔(dān)40%，但醫(yī)保部門分擔(dān)的總額不得超過當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)金的余額。醫(yī)保部門以風(fēng)險(xiǎn)金余額為最高分擔(dān)總額，超過部分由定點(diǎn)醫(yī)院分擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)院的分擔(dān)比例不能過高，也不能過低，過高了會影響定點(diǎn)醫(yī)院的消耗補(bǔ)償，過低了會誘導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院推動醫(yī)療費(fèi)用的上升，起不到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。

當(dāng)建立醫(yī)�；�金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制后，定點(diǎn)醫(yī)院的利益與是否節(jié)約醫(yī)�；�金的選擇捆在一起，醫(yī)�；�金結(jié)余能分享，超支要共擔(dān)，定點(diǎn)醫(yī)院就不會用不規(guī)范的行為套取醫(yī)保基金了。

擴(kuò)展閱讀：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作方案

吳府辦201*37號

關(guān)于印發(fā)《吳川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

管理工作方案》的通知

各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會，市府直屬有關(guān)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《吳川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二Ｏ一一年七月四日吳川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作方案

為進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）管理服務(wù)水平，推動我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的健康發(fā)展，根據(jù)湛江市人民政府辦公室《印發(fā)湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（湛府辦［201*］43號）和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的通知》（湛府辦函［201*］153號）等有關(guān)文件精神，并結(jié)合我市實(shí)際，特制定本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理水平，探索科學(xué)合理的醫(yī)療消費(fèi)機(jī)制和基金結(jié)算支付方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)監(jiān)控和建立有效的補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)�；�金平穩(wěn)運(yùn)作。

二、工作原則

（一）堅(jiān)持市級統(tǒng)籌、屬地管理的原則。

（二）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。（三）堅(jiān)持協(xié)議管理、動態(tài)預(yù)警的原則。

（四）堅(jiān)持專戶管理、總量控制、超支分擔(dān)的原則。

三、工作目標(biāo)

通過落實(shí)措施、健全制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保的管理力度，

有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，減少醫(yī)�；�金的不合理支出，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均報(bào)銷費(fèi)用控制在1600元以下，住院率控制在6%以下，當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)結(jié)余基金不低于8%，確保醫(yī)�；�金

的安全運(yùn)行，提高醫(yī)�；�金的使用率和社會效益，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展。

四、組織管理

為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作組織管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)落實(shí)責(zé)任，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組和各有關(guān)部門的職責(zé)如下：

（一）市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施方案、年度目標(biāo)考核及日常管理制度。

2、負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實(shí)施，開展宣傳、籌資、檢查、監(jiān)督和考核等工作。

3、負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格審批，監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保規(guī)定的執(zhí)行情況，查處各種違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

4、協(xié)調(diào)落實(shí)各成員單位職責(zé)，及時(shí)研究解決醫(yī)保運(yùn)行中存在的問題。

5、向同級政府報(bào)告工作，向社會公布醫(yī)保管理和運(yùn)行情況，并接受同級人大、政協(xié)、紀(jì)委監(jiān)督。

市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（簡稱“市醫(yī)保辦”），辦公室設(shè)在市人力資源和社會保障局，負(fù)責(zé)日常工作。

（二）相關(guān)部門職責(zé)1、市府辦職責(zé)

負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。2、市人力資源和社會保障局職責(zé)

負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)上級醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)法規(guī)和政策，擬訂醫(yī)保規(guī)范性文件和醫(yī)保管理制度并組織實(shí)施；組織醫(yī)保參保的宣傳發(fā)動工作；指導(dǎo)鎮(zhèn)（街道）參保資料錄入核對和臨時(shí)醫(yī)療證發(fā)放等工作；對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督；承擔(dān)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的日常工作。

3、市社保局職責(zé)

配合制訂完善醫(yī)保相關(guān)配套政策制度，對基金運(yùn)行中存在的問題及時(shí)提交市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決；具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作；按規(guī)定審核醫(yī)保報(bào)銷憑據(jù)，支付相關(guān)待遇；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算工作；對市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理；對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；負(fù)責(zé)醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)工作，每月向醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告、向社會公布；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

4、市衛(wèi)生局職責(zé)

協(xié)助把好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入關(guān)；加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)工作納入日常工作考核指標(biāo)體系；加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)道德教育，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)評價(jià)和監(jiān)督體系，研究解決醫(yī)保運(yùn)行中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、費(fèi)用管理等方面問題；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作任務(wù)。

5、市財(cái)政局職責(zé)

負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)保市級補(bǔ)助資金年度財(cái)政預(yù)算，落實(shí)對參保居民

的補(bǔ)助政策；負(fù)責(zé)將各級財(cái)政的醫(yī)保補(bǔ)助資金納入基金專戶。負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)和宣傳發(fā)動經(jīng)費(fèi)；負(fù)責(zé)申領(lǐng)、銷存、監(jiān)督和管理醫(yī)保專用收費(fèi)收據(jù)；負(fù)責(zé)對醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用撥付和基金使用進(jìn)行監(jiān)督；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

6、市物價(jià)局職責(zé)

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、監(jiān)督；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

7、市食品藥品監(jiān)管局職責(zé)

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行監(jiān)督檢查；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

8、市民政局職責(zé)

負(fù)責(zé)低保對象、五保戶等特殊困難群體的身份界定，并落實(shí)其個(gè)人繳費(fèi)部分的資金補(bǔ)助工作；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)工作事項(xiàng)。

9、市殘聯(lián)職責(zé)

負(fù)責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人的身份界定，并落實(shí)其個(gè)人參保繳費(fèi)部分補(bǔ)助資金的申請；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

10、市審計(jì)局職責(zé)

擬訂醫(yī)�；�金審計(jì)方案，提出審計(jì)意見；負(fù)責(zé)對醫(yī)�；�金籌集、使用和管理的審計(jì)工作；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

11、市教育局職責(zé)

負(fù)責(zé)對醫(yī)保政策在校的宣傳發(fā)動工作；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

12、市公安局職責(zé)

協(xié)助做好參保人員的身份確認(rèn)工作，通過信息共享平臺提供參保人員個(gè)人信息，落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

13、市文廣新局職責(zé)

負(fù)責(zé)在電視、廣播和報(bào)刊等宣傳媒體上開展醫(yī)保政策、法規(guī)及相關(guān)知識的宣傳工作；落實(shí)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)工作事項(xiàng)。

（三）鎮(zhèn)政府（街道辦）職責(zé)

負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動、資金籌集、參保人的登記造冊、資料錄入等工作，參與對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人住院情況的監(jiān)督管理。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)

認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關(guān)政策、規(guī)定和制度，履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議書規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治、合理用藥，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；負(fù)責(zé)本單位實(shí)施醫(yī)保工作的各項(xiàng)具體管理工作，制定并落實(shí)本單位的相應(yīng)管理措施；檢查本單位執(zhí)行醫(yī)保政策、規(guī)定、制度的情況；負(fù)責(zé)對本單位職工的宣傳教育；接受醫(yī)保管理有關(guān)部門的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

五、工作措施和要求

（一）加強(qiáng)管理，合理控制費(fèi)用，完善基金撥付辦法

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行費(fèi)用控制是醫(yī)保管理的一項(xiàng)重要職責(zé)，是保障醫(yī)�；�金安全的需要，關(guān)系醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。為規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，主要從以下幾方面著手加強(qiáng)管理：

1、制訂醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)。從201*年1月份起，我市將下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制性指導(dǎo)指標(biāo)（具體各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制性指標(biāo)另行制定），采取“總量控制、按月預(yù)付、定期抽審、逐季結(jié)算、超支分擔(dān)”的結(jié)算方式，有效控制住院費(fèi)用的不合理增長。

2、專戶管理，按時(shí)審結(jié)，定期撥款。醫(yī)�；�金按照“市級統(tǒng)籌、屬地管理”和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，湛江市劃入的醫(yī)�；�金由市財(cái)政專戶管理。市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前將上月《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算匯總表》（一式兩份）、《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算明細(xì)表》（一式兩份）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和門診（普通門診統(tǒng)籌和特殊門診等）支付費(fèi)用結(jié)算報(bào)表報(bào)送社保局。市社保局每月20日前將預(yù)付下月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的請款申請報(bào)市財(cái)政局和市醫(yī)保辦，市財(cái)政局每月25日前將下月預(yù)付款撥給市社保局,再由社保局于月底前撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

市社保局須在每季度的第一個(gè)月25日前完成對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上季度的住院醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算工作，并將審核結(jié)算結(jié)果列清單（附各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算匯總表》及《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算明細(xì)表》各一份）報(bào)市醫(yī)保辦；市社保局每月10日前完成各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月申報(bào)的門診費(fèi)用審核及結(jié)算工作。

3、完善協(xié)議管理，嚴(yán)格考核制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。協(xié)議管理內(nèi)容把服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服

務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)及違約責(zé)任等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用情況進(jìn)行抽查審核，審核結(jié)果報(bào)市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組后，由市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查審核確定的違規(guī)費(fèi)用所占比例，推及全部進(jìn)行處罰。每年由市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組組織成員單位對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情況進(jìn)行考核。

4、建立醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院費(fèi)用在指標(biāo)控制范圍內(nèi)且年終考核合格的，足額支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院費(fèi)用超出指標(biāo)控制范圍，所超費(fèi)用合理的，視當(dāng)年基金結(jié)余情況適當(dāng)給予補(bǔ)償。所超費(fèi)用不合理的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，我市醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

5、建立動態(tài)預(yù)警機(jī)制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次、人均住院費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出等控制指標(biāo)設(shè)定“正�！�、“臨界”、“告急”三個(gè)等級，實(shí)行預(yù)警管理。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保消費(fèi)控制指標(biāo)出現(xiàn)“臨界”時(shí)，社保局要向市醫(yī)保辦報(bào)告，由市醫(yī)保辦發(fā)出提醒通知書，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行控制。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保消費(fèi)指標(biāo)出現(xiàn)“告急”時(shí)，市醫(yī)保辦及時(shí)向市政府報(bào)告，市政府對預(yù)警情況進(jìn)行檢查分析，研究制定處置措施。全市要建立定期通報(bào)制度，市醫(yī)保辦每季度要向醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位、有關(guān)部門通報(bào)醫(yī)保運(yùn)行情況。

6、探索與外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂異地定點(diǎn)結(jié)算關(guān)系，方便參保人就醫(yī)，保障參保人合理的醫(yī)療需求。針對我市外出務(wù)工人口多，

異地就醫(yī)費(fèi)用高、監(jiān)管難的問題，我市可嘗試與就醫(yī)人次較多的外地醫(yī)院簽訂異地就醫(yī)結(jié)算的管理協(xié)議，以達(dá)到互利互贏的目的。

（二）建立完善管理監(jiān)督制度

1、落實(shí)檢查制度。市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組制訂檢查制度，采取定期或不定期、年終考核等檢查方式，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各有關(guān)職能部門按各自職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)保工作監(jiān)管。

2、建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公示制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定期通過新聞媒體、政務(wù)公開欄公布基金的收支情況及參保人員醫(yī)療費(fèi)用支付情況；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度在本醫(yī)院公開欄公布一次參保居民住院費(fèi)用支付情況。

3、建立投訴舉報(bào)制度。市醫(yī)保辦設(shè)立公開舉報(bào)電話，鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投訴箱，接受社會和群眾的舉報(bào)、投訴。

4、建立基金審計(jì)制度。市審計(jì)部門定期對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的收支和管理情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，并向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組和政府報(bào)告審計(jì)結(jié)果。

（三）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》和《關(guān)于執(zhí)行的通知》等有關(guān)文件規(guī)定，保障參保人的基本醫(yī)療。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范的

通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201*11號）、《綜合醫(yī)院分組護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201*49號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)199430號）和《湛江市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》等文件精神，嚴(yán)格規(guī)范各種醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)行為，切實(shí)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、用藥、治療等服務(wù)行為的監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，對出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行獎罰措施

市醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進(jìn)行考核。對工作中作出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，給予表彰。有關(guān)單位及人員有如下行為的，要依規(guī)嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)處理。

1、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組或相關(guān)部門給予批評教育，并視情節(jié)輕重按規(guī)定由有關(guān)部門對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，直至追究法律責(zé)任。

（1）不履行職責(zé)，不按規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（2）濫用職權(quán)、“吃、拿、卡、要”、徇私舞弊、玩忽職守、索賄受賄的；

（3）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（4）有其他違紀(jì)違法行為的。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一的，由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組或相關(guān)部門視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評；情節(jié)嚴(yán)重的，按有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。因違規(guī)而造成醫(yī)保基金損失的，除追回違規(guī)資金外，并由有關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)給予處罰。

（1）因醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)不力、管理措施不到位，有違規(guī)行為發(fā)生，影響到醫(yī)保工作正常進(jìn)行的；

（2）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)的；

（3）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查，隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的，不按限量開藥、“搭車”開藥、開人情方、大處方或分解處方的；

（4）掛床住院，做假病歷掛名住院，虛開發(fā)票，冒領(lǐng)醫(yī)�；�金或用其他弄虛作假手段騙取醫(yī)保基金的；

（5）接診醫(yī)生不驗(yàn)證診治，或?yàn)槊懊�就醫(yī)者提供方便的；不驗(yàn)證登記診治而支付費(fèi)用；將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、非醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付的；自我評價(jià)

（6）使用自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)未征得患者本人或其家屬同意而發(fā)生糾紛，或者自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目部分單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；

（7）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定，造成醫(yī)�；�金損失的；

（8）其它違反醫(yī)保管理規(guī)定行為的。

3、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有下列行為之一的，追回已報(bào)銷費(fèi)用、責(zé)成其挽回不良影響。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門依法追究法律責(zé)任。

（1）將本人的身份證、臨時(shí)醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)報(bào)銷；冒用他人的身份證、臨時(shí)醫(yī)療證就醫(yī)報(bào)銷的；

（2）偽造、涂改住院收費(fèi)單據(jù)和相關(guān)報(bào)銷資料，冒領(lǐng)醫(yī)�；�金或利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的藥品非法倒賣的；

（3）因本人原因不遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的；

（4）其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。

4、其他職能部門不履行職責(zé)的，由市政府通報(bào)批評，該單位及主要領(lǐng)導(dǎo)年度不能評優(yōu)評先。

主題詞：衛(wèi)生城鄉(xiāng)醫(yī)療方案通知

抄送：市委各部委辦，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，

市紀(jì)委，市人武部，市法院，市檢察院，駐吳有關(guān)單位，各人民團(tuán)體，各新聞單位。

吳川市人民政府辦公室201*年7月4日印發(fā)

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