201*年臨床路徑工作方案

醫(yī)院

201*年臨床路徑工作實施方案

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生tizhigaige有關工作要求，為確保我院臨床路徑管理工作取得實效，根據(jù)**有關臨床路徑管理工作文件精神，結合我院實際，制定本方案。

一、指導原則

（一）不斷總結，持續(xù)推進。

對臨床路徑管理試點工作開展以來的進展情況進行評估，不斷總結經(jīng)驗，進一步完善臨床路徑管理工作制度、模式，完善質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系。

（二）規(guī)范行為，保障質(zhì)量。

將保障醫(yī)療質(zhì)量與安全放在首位，逐步完善疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療服務效率，控制不合理醫(yī)療費用。

（三）因地制宜，精心組織。

各科室要結合實際，在衛(wèi)生部印發(fā)的臨床路徑基礎上進行細化，認真組織實施。

（四）加強銜接，合力保障。

落實基本藥物制度，促進臨床合理用藥，引導適宜技術在臨床使用；結合單病種質(zhì)量管理與控制工作，進一步規(guī)范臨床診療

行為，控制醫(yī)療費用不合理增長；科學測算單病種診療費用，為下一步按病種付費等支付方式提供參考。

二、重點工作內(nèi)容

（一）進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面。

按照市衛(wèi)生局文件要求二級綜合醫(yī)院到201*年末要達到不少于10個專業(yè)40個病種實施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種目標，力爭實施臨床路徑管理病例數(shù)達到出院病例數(shù)的50%，各科室要逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)，力爭將各專業(yè)常見疾病均納入臨床路徑管理。

（二）不斷提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，動態(tài)監(jiān)測變異率。

加強實施臨床路徑管理病種的質(zhì)量管理與控制，建立動態(tài)管理機制。對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。加強對變異病例的管理，實施小組要定期組織對變異原因進行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進體系，力爭臨床路徑實施的變異率≤15%。

（三）細化完善各病種臨床路徑及分路徑。

各科室要在wsb印發(fā)的相關病種臨床路徑基礎上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》、《gj基本藥物目錄》

和《gj處方集》等規(guī)范性文件，進一步細化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，確定入、出院標準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑。

（四）建立完善綜合績效考核機制。

要逐步建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務量、醫(yī)療服務效率、費用控制和患者滿意度等為主要內(nèi)容的綜合績效評估機制，不斷完善醫(yī)院和科室績效考核制度，科學引導醫(yī)務人員主動開展臨床路徑管理工作。

（五）利用信息化手段加強臨床路徑管理工作。

進一步加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作，探索臨床路徑管理與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)相銜接。同時，加強臨床路徑管理數(shù)據(jù)收集、分析工作，及時向衛(wèi)生部臨床路徑管理信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)、市衛(wèi)生局數(shù)據(jù)管理平臺上傳數(shù)據(jù)。

（六）控制不合理醫(yī)療費用，與付費制度gaige相銜接。在實施臨床路徑管理的基礎上，科學測算單病種診療費用，引導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療資源，通過規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務效率控制不合理醫(yī)療費用，并為開展單病種付費、按疾病診斷相關組付費（DRGs）等付費方式gaige奠定基礎。

三、臨床路徑管理工作評價指標

完善臨床路徑管理工作評價指標體系，科室每月對開展臨床路徑工作進行總結評估，報醫(yī)務科，醫(yī)務科按季度對開展臨床路徑管理工作的病種進行評估，形成書面總結報市衛(wèi)生局，特別是對衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的重點評價指標變化情況加以詳細說明。重點評價指標包括：

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標。

1.效率指標。臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，如有延長需分析說明原因。

2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標。

（1）臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。

（2）臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平，如有下降需分析說明原因。

3.加強對抗菌藥物合理使用的管理。預防性抗菌藥物使用率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。

（二）衛(wèi)生經(jīng)濟學指標。

1.加強對單病種總費用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費用較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。

2.加強對重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控。對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高

值耗材的使用進行管理。臨床路徑管理病種的單病種總費用較前下降或持平，費用增長率較前下降，如有升高需分析說明原因。

四、工作要求

（一）提高認識，加強領導。

加強組織領導，科室主任、護士長是臨床路徑主要負責人，要將臨床路徑管理作為醫(yī)院、科室常規(guī)管理模式，制定目標和方案，認真組織實施。

（二）加強培訓，務求實效。

各科室要加強對職工進行臨床路徑管理培訓，提高思想意識，嚴格診療規(guī)范及臨床路徑流程，將工作作細作精，確保取得實效。

（三）認真總結，持續(xù)改進。

認真進行評估、分析，總結工作中的經(jīng)驗和不足，逐步形成長效工作機制，進行持續(xù)改進，促進我院臨床路徑工作深入開展。

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201*年臨床路徑管理工作計劃

為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。為更好地做好我院臨床路徑管理工作，現(xiàn)結合醫(yī)院實際情況，制定我院201*年臨床路徑管理工作計劃，具體如下：一、工作目標

1、通過開展臨床路徑管理工作，探索適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，從檢查、用藥、手術、住院天數(shù)等各個方面規(guī)范診療程序。

2、增加臨床路徑的病種。二、組織管理

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室主任、臨床專家對住院患者進行臨床路徑的準入評估。

2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。

3、相關護理組在為患者做入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃以及需要給予配合的內(nèi)容。

4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理、并做好記錄。三、實施步驟1、遴選專業(yè)病種，編制實施路徑。我院科室認真遴選增加的臨床路徑的病種，結合實際情況，從疾病的發(fā)生率、住院日、住院費用等方面綜合考慮，選擇有代表性的常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，確保試點專業(yè)病種有一定的例數(shù)。結合醫(yī)院實際，科學編制實施性臨床路徑。

2、密切醫(yī)患溝通。各試點科室要進一步完善并落實醫(yī)患溝通制度，把臨床路徑管理納入醫(yī)患溝通的范圍，對實施病種在診治前，應將單病種臨床路徑管理的原則和具體要求、治療方案、醫(yī)療風險、在診治過程中可能出現(xiàn)的異常情況和處理措施等，及時告知患者或其親屬。3、加強科室間協(xié)作。各科室要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，堅持“以病人為中心”，以臨床路徑管理為核心，密切加強各科室之間的聯(lián)系與協(xié)作，使醫(yī)技科室、職能部門、各臨床科室等積極主動地按照臨床路徑要求，履行好各自的職責，落實好相關任務，確保臨床路徑管理工作順利實施。4、加強臨床路徑管理試點工作資料的管理與收集工作。建立臨床路徑病人登記本，為我院的臨床路徑管理質(zhì)量評估和持續(xù)改進提供資料。

5、及時總結評估。科室每月要對開展臨床路徑情況進行總結評估，包括開展的例數(shù)、效果評價、開展過程中存在的問題等，相互學習好的做法和先進經(jīng)驗，確保試點工作取得實效，不斷提高我院臨床路徑管理水平。

四、出現(xiàn)以下情況時，患者應當退出臨床路徑：

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

（四）患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關感染等情況不適應繼續(xù)完成臨床路徑的。

五、臨床路徑變異的處理：（一）記錄

醫(yī)務人員應及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。（二）報告

經(jīng)治醫(yī)師應及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。（三）討論

對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應組織相關的專家進行重點討論。六、工作要求

1、加強管理，確保落實。

切實加強組織領導，落實責任，以高度負責的態(tài)度組織實施。定期認真組織開展對臨床路徑試點工作的開展情況和效果進行檢查監(jiān)督和考核，并加強各科室、各部門之間的協(xié)作，確保試點工作取得實效。

2、認真總結，不斷提高。

我院要在工作中不斷學習，深入研究，大膽探索，不斷總結，積極學習其他單位的好的做法和先進經(jīng)驗，不斷提高我院臨床路徑管理水平。

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