201*年質(zhì)控工作總結(jié)

201*年護(hù)理質(zhì)量管理工作總結(jié)

本年度將護(hù)理質(zhì)量管理委員會擴(kuò)展為護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會，在主管院長及護(hù)理部主任的帶領(lǐng)下,以通過“二甲”復(fù)審為契機(jī),以安全和管理為重點(diǎn)強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理。明確了各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)并實(shí)行考核，建立了較為完整的二級質(zhì)控體系，對護(hù)理工作實(shí)施了前沿質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控。培養(yǎng)科室質(zhì)控成員檢查記錄整改追蹤的質(zhì)控理念，各質(zhì)控小組每周有活動且有記錄，每月進(jìn)行一次全面檢查并總結(jié)上報(bào)至質(zhì)控委員會。護(hù)理部每月對全院護(hù)理質(zhì)量和安全進(jìn)行單項(xiàng)或全面檢查，指導(dǎo)、檢查、督促各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控小組的工作，正確、客觀評價各護(hù)理單元的護(hù)理工作，對存在的問題進(jìn)行分析研究，提出針對性的改進(jìn)措施。每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會會議，對護(hù)理質(zhì)量和安全管理工作中存在的問題，進(jìn)行一次全面討論、分析、總結(jié)，對存在的護(hù)理缺陷及薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施，對改進(jìn)措施的落實(shí)進(jìn)行追蹤檢查，對改進(jìn)效果進(jìn)行評價。使PDCA循環(huán)理論落實(shí)到實(shí)際工作中，真正做到持續(xù)改進(jìn)。為進(jìn)一步落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》,完善了中醫(yī)特色質(zhì)量評價工作。制定了中醫(yī)特色質(zhì)量評價制度,完善了質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),全面修訂了專科專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、康復(fù)與健康指導(dǎo)18個病種。各科室積極開展中醫(yī)技術(shù)項(xiàng)目，201*年全院新增中醫(yī)項(xiàng)目13項(xiàng)，每個科室均開展2項(xiàng)以上，如腦病科的拔罐、艾灸等在治療病人眩暈、便秘等方面取得了顯著療效；外科的中藥灌腸、穴位按摩為腹脹患者解除了痛苦。制訂了中醫(yī)技術(shù)效果評價表，對接受中醫(yī)技術(shù)治療的患者做滿意度調(diào)查，全年實(shí)際開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作近2萬人次，約50%患者評價效果顯著，約40%患者評價效果明顯，約10%患者評價癥狀無改善。

為推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的順利進(jìn)行,完善了分級護(hù)理制度及相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn),針對不同護(hù)理級別的病人采取相應(yīng)的護(hù)理措施,規(guī)范了臨床護(hù)理工作。

對各科室上報(bào)的不良事件每月進(jìn)行分析討論，互相借鑒，減少了同類缺陷的發(fā)生，并提出整改措施。及時追蹤各科室的壓瘡、護(hù)理不良事件等報(bào)告資料,針對問題提出護(hù)理措施或改進(jìn)意見,并逐項(xiàng)落實(shí)到位。

加強(qiáng)危重病人管理、突發(fā)事件的應(yīng)急處理,堅(jiān)持護(hù)士長輪值全院護(hù)理二線班當(dāng)科室遇到緊急情況如危重患者的搶救或其它疑難問題可第一時間到達(dá)現(xiàn)場。進(jìn)一步保證了護(hù)理安全。

加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核,、建立護(hù)理人員考核評價機(jī)制。本年度共組織質(zhì)控培訓(xùn)4次,內(nèi)容分別為“護(hù)理質(zhì)控工作流程”、“整體護(hù)理”、“重點(diǎn)病人的管理”、“護(hù)理質(zhì)量安全管理與質(zhì)量控制培訓(xùn)”、強(qiáng)化護(hù)理人員質(zhì)量意識,從思想上重視護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全的落實(shí)和管理,提高了護(hù)理人員自我質(zhì)量控制。每月質(zhì)控檢查都會輪流抽查科室護(hù)理人員�？谱o(hù)理常規(guī)、核心制度的掌握情況,合格率均在90%以上。

護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況：1、中、西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作合格率95%2、每科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)＞2項(xiàng)。3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%5、特護(hù)護(hù)理合格率83%，一級護(hù)理合格率96%6、護(hù)理文書書寫合格率91%

7、健康教育覆蓋率100%；病人知曉率80%8、急救物品完好率100%

9、消毒滅菌合格率100％、消毒隔離合格率100％二、安全管理目標(biāo)：

1、輸血、輸液反應(yīng)及注射感染率02、褥瘡發(fā)生次數(shù)（除不可避免外）0次/年3、護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0次

4、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%；5、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%。存在不足

1.基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理落實(shí)不到位,尤其是晨間護(hù)理,并沒有做到真正的清潔與護(hù)理。宣教告知不到位,一些健康教育和康復(fù)指導(dǎo)并未真正做,只是補(bǔ)充簽字或簡單一說,做不到隨時宣教,因此患者及家屬不掌握、不知曉。

2.護(hù)理文書、重癥記錄書寫不規(guī)范,患者病變部位或病情描述不清。護(hù)理評估單評估有漏項(xiàng)或針對異常評估項(xiàng)目未提出相應(yīng)改進(jìn)措施。對新入院患者或其他住院患者的生命體征有偽造現(xiàn)象。

3.分級護(hù)理部分：護(hù)理人員不能按護(hù)理級別巡視病房,責(zé)任護(hù)士對所管轄的患者、一般情況、病情不了解,對其潛在并發(fā)癥不掌握,預(yù)知能力差。對患者跌倒、墜床的評估措施落實(shí)不到位,有墜床現(xiàn)象發(fā)生。

4.中醫(yī)特色質(zhì)量評價部分：護(hù)理人員對辨證施護(hù)的落實(shí)、護(hù)理常規(guī)、康復(fù)與健康指導(dǎo)的運(yùn)用上有待提高。中醫(yī)技術(shù)操作開展的不是很好,每個科室都兩項(xiàng)以上,接受優(yōu)勢中醫(yī)項(xiàng)目項(xiàng)目治療的患者偏少，需重新歸納。

5.供應(yīng)室：科室質(zhì)控自查記錄不全，有跨區(qū)工作現(xiàn)象，無菌室空氣消毒不到位。6.手術(shù)室：護(hù)理人員對科室制度、護(hù)士職責(zé)掌握不全面，空氣培養(yǎng)做不到每月一次等。

7.急診室：護(hù)理人員對科室應(yīng)急預(yù)案掌握不全，不能與實(shí)際相結(jié)合，搶救藥品交班不嚴(yán)密，有漏簽字現(xiàn)象等。

8.透析室：質(zhì)控不合格，內(nèi)容太過單一�？剖覠o培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄，無嚴(yán)格的限制隔離制度，清潔區(qū)與污染區(qū)區(qū)域間標(biāo)志不明確等。

9.產(chǎn)房：科室質(zhì)控不能按時完成，無菌制度執(zhí)行不嚴(yán)格，器械保養(yǎng)不到位。工作人員進(jìn)出產(chǎn)房著裝不規(guī)范等。

10.門診手術(shù)室：護(hù)士著裝不規(guī)范，空氣培養(yǎng)做不到每月監(jiān)測一次。

因此,針對以上不足,我們會進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控工作的管理,重新修訂質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn),到點(diǎn)、到面,即方便檢查又可達(dá)到質(zhì)控效果。各病區(qū)護(hù)士長加強(qiáng)科室護(hù)理人員核心制度、護(hù)理工作流程、技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)將其融入到日常護(hù)理工作中真正落實(shí)到患者身上，保證護(hù)理質(zhì)量安全。落實(shí)不良事件上報(bào)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、解決，真正做到持續(xù)改進(jìn)。

201*年12月25日

中醫(yī)院護(hù)理部

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201*年質(zhì)控科工作總結(jié)

一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，質(zhì)控科按照醫(yī)院的各項(xiàng)工作安排，根據(jù)自身工作職責(zé)和工作實(shí)際，較好的完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)總結(jié)如以下：

一、成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

定期召開醫(yī)院質(zhì)量管理委員會議，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)量整改建議、推動持續(xù)改進(jìn)。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度。

對質(zhì)量管理制度職責(zé)進(jìn)行進(jìn)步一的規(guī)范，制定相應(yīng)的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

三、認(rèn)真完成績效考核。

在業(yè)務(wù)院長帶領(lǐng)下，組織相關(guān)考核人員對全院行政管理、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面考核，指出存在的問題和不足，將考核結(jié)果全院通報(bào)，并納入本季度科室的績效考核中。通過對各科室的考核進(jìn)一步細(xì)化，使我院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高，工作作風(fēng)有了明顯改進(jìn)。

四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。

每月對各科運(yùn)行病歷及終末病歷進(jìn)行缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、內(nèi)涵質(zhì)量等方面評審，落實(shí)全院CD型病歷的院控，對于不合格病歷及時反饋相關(guān)科室，令其及時修改，堅(jiān)決杜絕丙級病歷出現(xiàn)。

三、落實(shí)錯層次質(zhì)控。1、院級質(zhì)控，參與行政查房。

2、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣罰獎金。

3、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改。依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。

雖然做了以上工作，但還存在不足之處，如病歷內(nèi)涵質(zhì)量普遍不高，在今后的工作中我們要繼續(xù)努力，和各科室及時溝通，做好協(xié)作，使我院的質(zhì)量管理不斷趨于正規(guī)，醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高。

質(zhì)控科201*年12月

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