201*年合管辦工作總結(jié)

永定區(qū)201*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作總結(jié)

201*年，我區(qū)充分利用醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和支付方式改革的機(jī)遇，助推新農(nóng)合有序發(fā)展，提高農(nóng)民保障水平，通過健全籌資機(jī)制、改革支付方式、完善補(bǔ)償政策、嚴(yán)格基金管理等措施，實(shí)行了基金運(yùn)行安全，農(nóng)民受益增加的目標(biāo)。201*年1-12月份，全區(qū)共有440882人次獲得補(bǔ)償，受益面達(dá)153%。補(bǔ)償總金額4597.38萬元，占年度總資金的69.35%。其中住院補(bǔ)償31941人，補(bǔ)償資金3744.62萬元，門診統(tǒng)籌補(bǔ)助401029人，補(bǔ)助資金478.02萬元，住院分娩定額補(bǔ)助2620人，補(bǔ)助資金126.36萬元，單病種定額補(bǔ)助5292人，補(bǔ)助資金248.38萬元。201*年1-12月份全區(qū)住院次均費(fèi)用為2523元,可報費(fèi)用比例為88%,住院費(fèi)用補(bǔ)償率為50.03%，統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償率為72.01%。

一、多措并舉，健全資金籌措機(jī)制。

（一）確定籌資宣傳常態(tài)機(jī)制。群眾的廣泛支持和積極參與，是新農(nóng)合工作長期可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，為了將新農(nóng)合這一惠民政策宣傳到千家萬戶，我區(qū)通過召開區(qū)、鄉(xiāng)、村動員會，開辟電視專題專欄，印發(fā)宣傳手冊，制作墻體廣告，張貼標(biāo)語、橫幅，出動宣傳車，干部進(jìn)村入戶，重點(diǎn)宣傳參合農(nóng)民的受益事例等多種形式，大力開展宣傳活動，確保宣傳覆蓋率達(dá)100%，動員農(nóng)民群眾踴躍參合。

（二）建立政府固定投入機(jī)制。為減輕參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)，提高參合熱情，我區(qū)政府從201*年起，每年在確保配套資金到位的情況下，還幫助農(nóng)民解決人均5元的個人籌集資金。201*年-201*年，區(qū)政府共幫助農(nóng)民繳納自籌資金550萬元。201*年，區(qū)政府在個人籌資金額增加到50元/人的情況下，擬為我區(qū)參合農(nóng)民解決人均10元籌資資金。

（三）探索靈活多樣籌資機(jī)制。為進(jìn)一步方便農(nóng)民參合，我區(qū)積極探索靈活多樣籌資機(jī)制。經(jīng)過前期考察工作，我區(qū)將于201*年開展協(xié)議籌資，在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上，由當(dāng)?shù)卣�府與農(nóng)戶簽訂協(xié)議直接從國家直補(bǔ)資金中代扣代繳參合資金，將切實(shí)解決基層政府籌資難，參合群眾繳費(fèi)難的問題。目前已開展各項(xiàng)前期準(zhǔn)備工作。

二、積極創(chuàng)新，確立惠民補(bǔ)償方式。

（一）完善“即時結(jié)報”支付方式。為方便參合群眾，我們一直大力推行“即時結(jié)報”，凡在區(qū)內(nèi)44家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合群眾，出院時即可在新農(nóng)合兌付窗口辦理新農(nóng)合結(jié)算業(yè)務(wù)。對患尿毒癥、肺心病等八種特慢病的門診病人也實(shí)行了門診費(fèi)用的即付即補(bǔ)工作，有效減輕了農(nóng)民墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

(二）試推限額包干補(bǔ)償模式。為合理控制醫(yī)療費(fèi)用，讓參合農(nóng)民最大限度的得到新農(nóng)合實(shí)惠，我們試推行限額包干補(bǔ)償模式。一是實(shí)行單病種付費(fèi)。我區(qū)對膽囊切除術(shù)等11

種病種實(shí)行住院費(fèi)用包干，定額補(bǔ)助。并將該11種病種的腹腔鏡治療也納入定額補(bǔ)助，補(bǔ)償率均達(dá)到70%以上。二是實(shí)行最高限額補(bǔ)助。針對意外傷害調(diào)查取證難、界定難，且醫(yī)療費(fèi)用較高的問題，我們對無責(zé)任方的意外傷害最高限額補(bǔ)助4000元。三是實(shí)行定額補(bǔ)助。與區(qū)殘聯(lián)、市人民醫(yī)院簽訂協(xié)議，對白內(nèi)障限制其住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定額補(bǔ)助，按每只眼睛800元的標(biāo)準(zhǔn)限額補(bǔ)助。

三、完善政策，提高農(nóng)民受益水平。

（一）優(yōu)化補(bǔ)償方案。201*年，區(qū)鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占總住院人次的73.09%，住院補(bǔ)助金額占總住院補(bǔ)助金額的58.98%，可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是農(nóng)民最主要的就醫(yī)地點(diǎn)，經(jīng)過科學(xué)測算，我們進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整補(bǔ)償方案，將區(qū)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例在201*年基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)，現(xiàn)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為85%，區(qū)級最高補(bǔ)償75%。

（二）實(shí)行大病住院二次補(bǔ)助。為進(jìn)一步緩解重病群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)，我區(qū)年底對住院費(fèi)用達(dá)2萬元以上的大病患者進(jìn)行人均3000-4000元的二次補(bǔ)助。同時將住院補(bǔ)償封頂線由6萬元提高到8萬元。

（三）加大農(nóng)村五保對象基本醫(yī)療保障力度。與區(qū)民政局聯(lián)合對農(nóng)村五保對象在區(qū)、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全額減免。農(nóng)村五保對象在定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級醫(yī)院和民營醫(yī)院住院后，基本醫(yī)療

費(fèi)用由合作醫(yī)療資金補(bǔ)助75%，剩余25%由區(qū)民政部門從農(nóng)村醫(yī)療救助資金中統(tǒng)籌解決。

（四）積極開展先心病兒童免費(fèi)救治工作。根據(jù)湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《湖南省農(nóng)村兒童先心病免費(fèi)醫(yī)療救治實(shí)施方案（暫行）》的通知精神，我區(qū)全面啟動此項(xiàng)工作，201*年，我區(qū)將11名先心病兒童納入免費(fèi)救治范圍，22萬元均由合作醫(yī)療資金支付，201*年我區(qū)又對11名先心病兒童實(shí)行了免費(fèi)救治，全額支付醫(yī)療費(fèi)用23萬元。四、加強(qiáng)監(jiān)管，保障資金安全運(yùn)行。

加強(qiáng)對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管一直是新農(nóng)合工作的重中之重，為了確保新農(nóng)合的各項(xiàng)政策能執(zhí)行到位，我們除了加強(qiáng)審核外，重點(diǎn)在“嚴(yán)”字上和借助科學(xué)管理的手段上狠下工夫。

（一）從嚴(yán)把關(guān)，認(rèn)真審核。我們對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行包片負(fù)責(zé)制，充分發(fā)揮審核人員在審核中的作用，對于違反“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”四原則而產(chǎn)生的費(fèi)用，堅決予以扣除。201*年，共審核拒付各類不合理收費(fèi)20萬元，既保障了基金安全，又規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。

（二）嚴(yán)厲打擊各類弄虛作假。為杜絕弄虛作假，區(qū)合管辦采取網(wǎng)上監(jiān)控和日程稽查相結(jié)合，常規(guī)檢查與突擊檢查相結(jié)合的方式，每個月保證有10到12天的時間安排工作人

員下鄉(xiāng)稽查，每月要抽查10%的病人進(jìn)行入戶調(diào)查或電話回訪，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。201*年7月，區(qū)合管辦組織相關(guān)人員，通過隨機(jī)抽查補(bǔ)償資料、調(diào)查回訪參合患者等方式，對區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一次專項(xiàng)檢查，受訪面達(dá)1200多人。對查實(shí)的問題上報衛(wèi)生局研究，對8家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)處罰，共罰款1.4萬元。其中，3家衛(wèi)生分院停止合作醫(yī)療補(bǔ)償業(yè)務(wù)一個月，1家衛(wèi)生院院長給予行政處分。

（三）實(shí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量專家評審制度。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，區(qū)合管辦和區(qū)衛(wèi)生局共同組織，聘請醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家，成立新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評審小組，對各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不定期開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評審，對評審不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求限期整改。今年上半年，共開展三次專家評審，要求1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不規(guī)范使用中藥行為、1家衛(wèi)生院次均費(fèi)用增長過快行為限期整改。

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，幾年來，我區(qū)新農(nóng)合工作雖然取得了一定成績，廣大農(nóng)民群眾也得到了更多實(shí)惠，但有待進(jìn)一步健全和完善。我區(qū)將以這次會議為契機(jī)，學(xué)習(xí)借鑒各區(qū)縣的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷加大工作力度，創(chuàng)新工作思路，切實(shí)推動永定區(qū)“新農(nóng)合”工作健康持續(xù)發(fā)展。

201*年10月20日

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永定區(qū)201*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療上半年

工作總結(jié)

半年來，我區(qū)圍繞人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一目標(biāo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真開展新農(nóng)合各項(xiàng)工作，并取得一定成效，現(xiàn)將上半年工作情況總結(jié)匯報如下：

一、基本情況

201*年1-5月份，全區(qū)共有184246人次獲得補(bǔ)償，受益面達(dá)63.92%。補(bǔ)償總金額1736.8萬元，占年度總資金的26.2%。其中住院補(bǔ)償12218人次，住院補(bǔ)助受益面為4.24%，補(bǔ)償金額1363.95萬元，住院補(bǔ)償率達(dá)43.76%；住院分娩定額補(bǔ)助1103人，補(bǔ)助金額53.31萬元；住院單病種定額補(bǔ)助2226人次，補(bǔ)助金額118.98萬元。門診補(bǔ)償168699人次，補(bǔ)助金額200.56萬元，占年度門診統(tǒng)籌資金的38.56%，其中普通門診補(bǔ)償168547人次，補(bǔ)償金額183.25萬元，特慢病門診補(bǔ)償152人次，補(bǔ)償金額17.31萬元。

二、主要措施

（一）調(diào)整完善補(bǔ)償方案，提高參合農(nóng)民受益度。

1、科學(xué)制定《張家界市永定區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療二0一一年度實(shí)施細(xì)則》，并根據(jù)財政配套基金的提高，進(jìn)一步調(diào)整補(bǔ)償方案，將區(qū)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例在201*

年基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)，將補(bǔ)償封頂線由6萬元提高到8萬元。

2、認(rèn)真統(tǒng)計測算，因地制宜，將膽囊切除術(shù)等11種常見病納入單病種定額補(bǔ)助，并對該11種病種的腹腔鏡治療也進(jìn)行定額補(bǔ)助，補(bǔ)償率均達(dá)到70%以上。

3、為進(jìn)一步加大農(nóng)村五保對象基本醫(yī)療保障力度，與區(qū)民政局聯(lián)合對農(nóng)村五保對象在區(qū)、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全額減免。農(nóng)村五保對象在定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級醫(yī)院和民營醫(yī)院住院后，基本醫(yī)療費(fèi)用由合作醫(yī)療資金補(bǔ)助75%，剩余25%由區(qū)民政部門從農(nóng)村醫(yī)療救助資金中統(tǒng)籌解決。

（二）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長

1．實(shí)行指標(biāo)控制制度。為控制醫(yī)藥費(fèi)用增長，確保參合農(nóng)民受益，我們與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并在服務(wù)協(xié)議中，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，對各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定具體的次均費(fèi)用、保內(nèi)費(fèi)用比例等費(fèi)用控制指標(biāo)，按月結(jié)算，超標(biāo)部分一律扣除。半年來共扣除超指標(biāo)補(bǔ)償金3.1萬元。

2、嚴(yán)格審核，規(guī)范行為。區(qū)合管辦對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行包片負(fù)責(zé)，各轄區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者的參合、補(bǔ)償問題均由包片工作人員直接負(fù)責(zé)。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，對參合農(nóng)民就醫(yī)使用自費(fèi)

藥品、特殊材料、特殊治療、自費(fèi)檢查項(xiàng)目實(shí)行事先告知和簽字制度。今年上半年，共審核出病歷醫(yī)囑與清單不相符的、超高收費(fèi)的、不合理用藥的相關(guān)費(fèi)用2.3萬元，均予以扣除。

3、強(qiáng)化稽查力度。區(qū)合管辦成立稽查小組，由主任任組長，明確工作紀(jì)律、要求和職責(zé)，實(shí)行定期與不定期稽查相結(jié)合，對補(bǔ)償人次和金額異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)稽查。稽查發(fā)現(xiàn)違規(guī)補(bǔ)償、弄虛作假等行為，發(fā)現(xiàn)一起查處一起通報一起。今年上半年，區(qū)合管辦下鄉(xiāng)稽查90次，基本做到每兩天稽查一次。

（三）建立科學(xué)監(jiān)督機(jī)制，提高資金安全保障水平1、堅持三級公示制。為確保新農(nóng)合基金真正用在參合病人上，區(qū)合管辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行政村實(shí)行了三級公示制。區(qū)合管辦對區(qū)外補(bǔ)償情況每月進(jìn)行公示，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月對參合病人補(bǔ)償情況進(jìn)行公示，行政村對本村獲得新農(nóng)合補(bǔ)償情況進(jìn)行公示，保證農(nóng)合農(nóng)民知情權(quán)、監(jiān)管權(quán)。

2、實(shí)行量化考核制度。我辦制定詳細(xì)的新農(nóng)合量化考核細(xì)則，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行日查、月審、季評估，結(jié)合年中與年末考核情況，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核評分。

3、實(shí)行保證金制度。我辦在與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每月補(bǔ)償總額的1-3%上交新農(nóng)合質(zhì)量保證金。每月進(jìn)行一次考評，考評時定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)超標(biāo)、有違規(guī)規(guī)行為的，按規(guī)定予以扣除。年底有結(jié)余的退還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4、加大查處力度。1-6月份，我辦查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩起違規(guī)行為,對兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行黃牌警告。

（四）進(jìn)一步規(guī)范門診統(tǒng)籌，確保門診統(tǒng)籌工作穩(wěn)步進(jìn)行。我區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌分為普通門診統(tǒng)籌和特慢病門診統(tǒng)籌，截止目前，門診統(tǒng)籌共補(bǔ)助168699人次，比去年同期增長30%，補(bǔ)助金額200.56萬元，比去年同期增長39%。為進(jìn)一步規(guī)范門診統(tǒng)籌，準(zhǔn)備對新農(nóng)合定點(diǎn)村衛(wèi)生室實(shí)行信息化管理，要求村衛(wèi)生室配備電腦錄入補(bǔ)償信息，以進(jìn)一步推動門診統(tǒng)籌工作，切切實(shí)實(shí)地為參合農(nóng)民服好務(wù)。

二、存在的困難和問題

一是高額的籌資成本影響了新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。我區(qū)目前的參合資金收繳方式為基層干部挨家挨戶逐個收繳，這種傳統(tǒng)的收繳方式需花費(fèi)大量的人力、物力、財力，甚至加重地方財政負(fù)擔(dān)，進(jìn)而制約新農(nóng)合制度的發(fā)展。改進(jìn)并建立長效籌資機(jī)制是亟待解決的重大問題。

二是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件差，醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量有待提高。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施條件差、醫(yī)療設(shè)備少、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員缺乏，滿足不了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民合作醫(yī)療的基本需求，患病農(nóng)民得不到有效治療，不得不轉(zhuǎn)診城市，無形中增加了就醫(yī)成本，加劇了看病難問題。

三、下半年工作要點(diǎn)

一是進(jìn)一步加大稽查力度。嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、造假病歷等弄虛作假套取新農(nóng)合基金的行為，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療

機(jī)構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)行為。

二是及早行動，為201*年籌資參合作準(zhǔn)備。201*年，我區(qū)準(zhǔn)備實(shí)施新農(nóng)合委托代繳工作，要及早制定委托代繳方案，深入宣傳，指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好代繳工作，確保委托代繳工作順利進(jìn)行。

三是繼續(xù)調(diào)研完善新農(nóng)合政策。在現(xiàn)行新農(nóng)合基本政策框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合農(nóng)民反映的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，深入開展新農(nóng)合調(diào)研，找準(zhǔn)問題，制定有效措施，不斷調(diào)整和完善新農(nóng)合政策，不斷提高各級新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的理論水平和政策執(zhí)行水平，提升實(shí)際管理能力。

永定區(qū)合管辦

201*年6月13日

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