醫(yī)療質(zhì)量重點核心制度培訓總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量重點核心制度培訓總結(jié)

我院重視核心制度建設(shè)和培訓，根據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求我院制定16項核心制定，為了讓醫(yī)務(wù)人員對核心制定有所了解和掌握，1月11日鄧欣帛院長在醫(yī)院會議室，對醫(yī)務(wù)人員者進行了系統(tǒng)全面的培訓，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫(yī)務(wù)人員培訓了醫(yī)院崗位相關(guān)制度、核心制度，主要講解了16項核心制度里的首診負責制、病歷書寫與管理制度、會診制度等，為了讓大家更好的掌握，下去后各臨床科室繼續(xù)組織學習，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓、學習、科室考核，醫(yī)務(wù)人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，例：應(yīng)邀科室接到會診單后，一般會診能在24小時內(nèi)完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，無丙級病歷出現(xiàn)。

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嫩江縣人民醫(yī)院

201*年核心制度開展情況階段總結(jié)

為貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局開展的“醫(yī)療核心制度學習年”活動方案，我院本著進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全的宗旨，制定了我院“醫(yī)療核心制度學習年”活動實施方案。成立了以院長為第一責任人的“醫(yī)療核心制度學習年”活動領(lǐng)導小組。三月份，我院進入宣傳動員階段，利用現(xiàn)有資源，在簡報和板報上大力宣傳開展核心制度學習的重要意義以及要達到的目標。并召開全院“醫(yī)療核心制度學習年”活動動員大會，安排部署活動的各項工作，營造良好的學習氛圍。四月份進入集中學習階段，要求做到：院長、副院長、科主任、護士長各講一課。每位醫(yī)務(wù)人員記一萬字學習筆記，寫一遍心得體會，開一次座談會，九月份，我院組織了一次考試，全體醫(yī)務(wù)人員通過學習，使醫(yī)療核心制度深入人心，做到人人熟練掌握，層層嚴格執(zhí)行，以提高醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識。使廣大醫(yī)務(wù)人員知曉核心制度在醫(yī)療服務(wù)體系方面的重要性，自覺接受核心制度的學習與執(zhí)行，認真履行職責，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，達到群眾滿意。

在行動上，為提高臨床認識，我院定期召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議，對全院臨床、醫(yī)技人員進行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。定期組織醫(yī)療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核，由醫(yī)務(wù)科牽頭，組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理委員會，連續(xù)多次對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。特別是重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員對醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結(jié)果，制定整改措施。定期對門、急診人員和病區(qū)值班人員進行抽查，檢查結(jié)果在院會上講評，納人科室和個人的量化考核。針對重點隱患，采取相應(yīng)措施，對重點隱患實行“發(fā)現(xiàn)1+3”模式，即發(fā)現(xiàn)一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發(fā)生。針對醫(yī)院工作人員在診療服務(wù)期間接打移動電話、非工作上網(wǎng)致使服務(wù)精力不集中等問題，制定相關(guān)考核細則，予以嚴厲處罰。加強三基培訓與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室護士長根據(jù)�？谱o理、基礎(chǔ)護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關(guān)。以醫(yī)療質(zhì)量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機制。在強化醫(yī)療安全管理的各項措施的基礎(chǔ)上，加大制度建設(shè)的力度，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環(huán)節(jié)、各個崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評價指標體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進入持久的良性循環(huán)。

分析我院發(fā)生的醫(yī)療不良事件，教訓深刻，暴露出我院有些科室管理不力，執(zhí)行制度不嚴，警鐘長鳴，認真反思：醫(yī)院各科室最大醫(yī)療風險問題是什么？最容易疏忽的環(huán)節(jié)是什么？采取哪些措施消除醫(yī)療安全隱患？從現(xiàn)在做起，時刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，組織全院認真查找本科室醫(yī)療質(zhì)量安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，杜絕各類醫(yī)療質(zhì)量事故發(fā)生。加強醫(yī)院危機管理一要強化醫(yī)院全面的危機管理組織，醫(yī)院的每個崗位都是影響患者安全的因素，各科主管及護士長為第一責任人，明確責任，強化危機處的相關(guān)內(nèi)容和流程并形成制度,在醫(yī)院內(nèi)部不定期進行演練,以增強相關(guān)人員的處能力，消除院內(nèi)一切安全隱患，不留死角，讓每一個員工都意識到：疏于危機防范，沒有危機感是醫(yī)院和員工生存最大危機的理念。建立目標責任制、考評獎懲制度，使安全管理措施真正落實到實處，尤其在全面防范的同時，對糾紛高發(fā)科室和重點病種要有針對性的防范，建立醫(yī)療不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)護人員和科主任護士長、科室和醫(yī)務(wù)科主動報告醫(yī)療不良事件，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化和糾紛苗頭，一出現(xiàn)“征兆”或“苗頭”時必須快速反應(yīng)，迅速找到問題、了解問題,在最短時間內(nèi)迅速做出反應(yīng),啟動危機預案,打破現(xiàn)有常規(guī)和制度,突破常規(guī)慣性思維,快速抓住主要矛盾。在醫(yī)療糾紛全面爆發(fā)前的危機潛伏時期，醫(yī)療護理服務(wù)態(tài)度或后勤工作等方面引起患者或家屬不滿意的情緒時，主管醫(yī)師必須及時向上級醫(yī)師和科主任匯報，及時與病人及家屬溝通，化解矛盾，爭取病人及家屬的理解和信任。醫(yī)院及每科制定突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急程序、各種危急重癥患者搶救程序等不同的應(yīng)變預案。根據(jù)患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，針對醫(yī)院存在的問題和隱患，不斷修訂患者安全目標，采取切合實際、行之有效的手，段和措施，加強內(nèi)部監(jiān)管，不斷完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，扎扎實實地從基礎(chǔ)做起，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，牢記危機防范意識。健全院、科兩級質(zhì)量管理體系。構(gòu)筑由全員參與,院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護技質(zhì)控員多層次組成的院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)組織,各級組織及人員分工合作,分別負責基礎(chǔ)質(zhì)量自控和互控、科室內(nèi)質(zhì)量控制、全院質(zhì)量督查評價。落實醫(yī)療安全責任。院、科兩級簽訂《醫(yī)療安全責任狀》，科室主任與本科人員也簽訂《醫(yī)療安全責任狀》，層層落實，責任到人。對少數(shù)違規(guī)者，將通過與獎金掛鉤、院內(nèi)公示、責任追究、評選評優(yōu)等方式進行處理。重點抓好在臨床醫(yī)療中具有高風險、高技術(shù)及由群體完成的治療項目手術(shù)科室,認真貫徹執(zhí)行各種診療常規(guī)及處方管理辦法。重點監(jiān)控三級查房制度、疑難危重病例討論制度、手術(shù)分級管理制度和會診制度，使整體的醫(yī)療工作形成制度化、規(guī)范化,避免和減少了醫(yī)療缺陷,使本院的醫(yī)療質(zhì)量有穩(wěn)步提高。嚴格落實首診醫(yī)師負責制。對急危重癥和疑難病員診治困難,涉及多科病情的,要及時組織會診,明確診斷,實施有效治療。加強科室管理。對容易發(fā)生醫(yī)療差錯的外科、手術(shù)室和婦兒科等,要加強領(lǐng)導,重點管理。加強重點人員管控。對急診、外科、婦產(chǎn)科人員、業(yè)務(wù)技術(shù)較差人員,要重點教育,重點防范。加強重點部位管控。加強藥品質(zhì)量管理,定期對藥品特別是毒麻藥品進行檢查,使藥品器械保持良好的應(yīng)急狀態(tài),確保臨床用藥安全。建立醫(yī)療糾紛逐級報告制度。發(fā)生醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要立即向科室負責人報告,科室負責人向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院領(lǐng)導報告,醫(yī)院及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。對有可能導致醫(yī)患矛盾激化,危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全,擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件,在做好解釋疏導工作、妥善處理的同時,立即向當?shù)毓�安機關(guān)和上級衛(wèi)生行政部門報告。同時,組織最強的技術(shù)力量,及時采取積極有效的措施,防止事態(tài)擴大。實行責任追究制。醫(yī)院本著對人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負責的態(tài)度,認真對待每一起醫(yī)療糾紛和事故,做到問題不查清楚不放過,當事人不處理不放過,防范措施不到位不放過。實行考核獎懲制度。加大對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的監(jiān)督和檢查力度,指導督促各科室抓好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。嚴格考核制度,將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理列入醫(yī)院目標管理的考核內(nèi)容，推行重大醫(yī)療安全事故一票否決制,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作取得實效，根據(jù)完成指標情況、三基考核成績、醫(yī)德醫(yī)風考評結(jié)果,與評選評優(yōu)效績掛鉤，對發(fā)生糾紛的病例重點倒查：病例在診斷、治療方面的經(jīng)驗與教訓，是否存在管理缺陷，是否存在質(zhì)量問題與安全隱患，并深入探討消除隱患的策略。教育醫(yī)務(wù)人員反思，倒查之后，對于問題發(fā)生原因深入分析、實施改進，及時評估改進的效果，使醫(yī)務(wù)人員深切感受不正確做事的后果與正確做事的意義。逐步建設(shè)醫(yī)院“關(guān)注病人安全、銳意改進”的質(zhì)量文化。即將用現(xiàn)代電子手段監(jiān)控醫(yī)療行為，醫(yī)院將改造電子病歷系統(tǒng)，能夠自動判斷醫(yī)生錄入的檢查、治療行為以及開出的藥品，是否符合相應(yīng)疾病的診療規(guī)范，一旦醫(yī)生存在違規(guī)或過度醫(yī)療行為，系統(tǒng)會自動向科室主任、醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控中心發(fā)出提示及報警信號，督促醫(yī)生的診療行為合理、適度。加強人才培養(yǎng),促進全員素質(zhì)提高一要加強對醫(yī)師規(guī)范化的培訓，根據(jù)年資的不同完成不同的培訓計劃,特別是三年以下的醫(yī)師進行強化培訓：病歷書寫規(guī)范、各種醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是核心制度；學習醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范,各崗位責任制、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)，培養(yǎng)他們的責任感，以及嚴格細致的良好工作作風及增強法律觀念和自我保護意識，通過多種形式的教育和強化培訓,使醫(yī)師的綜合素質(zhì)得到提高,積極培養(yǎng)一批醫(yī)院骨干力量。嚴抓三基訓練考試，以醫(yī)務(wù)人員崗位技能提高、急救技能達標、三基理論水平達標為要求,加大對醫(yī)技人員整體素質(zhì)的提升力度,提高醫(yī)務(wù)人員的臨床工作能力。科教科、護理部要嚴格組織三基理論及技能的培訓與考試，考試成績與晉升掛鉤，重點對畢業(yè)三年內(nèi)的醫(yī)護人員每月進行三基考試，對成績優(yōu)異者進行獎勵，對不合格者進行處罰，激勵年輕醫(yī)護人員的學習熱情，為提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展打下扎實的基礎(chǔ)。完善病情告之機制，高度重視病情告之法律意識。知情權(quán)是法律賦予患者的權(quán)利,醫(yī)療告知是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù),而知情同意書則是醫(yī)務(wù)人員履行法定告知義務(wù)和患者充分享有知情同意權(quán)的書面依據(jù)。知情同意書不僅是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一,更是處理醫(yī)療糾紛、事故鑒定的重要證據(jù),加強知情同意的規(guī)范書寫及提高其書寫質(zhì)量。增加醫(yī)師責任心。要使其充分認識到知情同意書的書寫質(zhì)量是病案質(zhì)量的重要組成部分,及時、準確、完整地填寫同意書,有利于減少醫(yī)療糾紛;知情同意書填寫不完整或書寫缺陷,將成為醫(yī)療糾紛的隱患。要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫,重手術(shù),輕談話的問題,要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對醫(yī)療風險的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題;要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。加強上級醫(yī)師指導把關(guān)作用。強調(diào)知情同意書的告知醫(yī)師必須是參加此次手術(shù)或操作的本院主治以上職稱醫(yī)師,同時要有上級醫(yī)師的檢查審閱,加強上級醫(yī)師指導把關(guān)作用，以查漏補缺,使知情信息告知的更全面,書寫更完整、規(guī)范。加強病歷檢查力度，院級質(zhì)控員對各病區(qū)的疑難病例、危重病歷、死亡病歷以及10%的普通歸檔病歷進行檢查、評分，指出存在問題，并反饋到科室，要求每份病歷為甲級。醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月對在院運行病歷進行抽查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、病史完成時間、診斷、用藥原則等。推行病案質(zhì)量與績效掛鉤，對優(yōu)秀的病歷在院周會上表揚,科室給予一定的獎勵;對不合格的病歷要求重寫，將病案質(zhì)量與科室績效、個人獎金、年度考核和晉升職稱掛鉤,從而使病歷的內(nèi)容及書寫更加規(guī)范化，使得優(yōu)質(zhì)病案逐漸上升，缺陷病案顯著下降，病案質(zhì)量得以全面提高。

十一月份，醫(yī)院將以科室為單位組織核心制度競賽，把核心制度學習年活動進一步高效完成。

二0一二年十月十五日。

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