醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況報(bào)告

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行情況報(bào)告

在繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)中，全院職工在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，以病人為中心，把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，并結(jié)合工作實(shí)際認(rèn)真加以貫徹，使我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到進(jìn)一步的提高。一、管理組織

1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)、總書(shū)記李揚(yáng)帆擔(dān)任，各委員由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任以及臨床科室主任等組成，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，全面負(fù)責(zé)日常工作。院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)每季度召開(kāi)一次全委會(huì)，會(huì)議例行聽(tīng)取上一季度全院醫(yī)療質(zhì)量管理情況報(bào)告；會(huì)議重點(diǎn)討論當(dāng)前醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施中存在的問(wèn)題，并議定改進(jìn)的辦法。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組

全院臨床、醫(yī)技科室均成立了以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，共19個(gè)。小組在院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療制度在本科內(nèi)醫(yī)療核心制度的實(shí)施、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。臨床科室設(shè)兼職病案質(zhì)控員一名。

小組每月召開(kāi)一次工作會(huì)議，學(xué)習(xí)、討論如何貫徹院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)布置的工作；討論本科在執(zhí)行中存在的問(wèn)題，并擬出整改的辦法；檢查上次會(huì)議整改決策的執(zhí)行情況。

二、質(zhì)量管理制度及實(shí)施方案

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，根據(jù)《四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我院的實(shí)際情況，對(duì)原有的醫(yī)療制度及實(shí)施方案進(jìn)行了補(bǔ)充和修訂，具體如下：

1、修訂了十六項(xiàng)核心醫(yī)療制度在內(nèi)的二十四項(xiàng)制度；2、西充縣人民醫(yī)院規(guī)章制度及崗位職責(zé)；3、醫(yī)療、醫(yī)技環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)表；4、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；

5、規(guī)范新技術(shù)與新項(xiàng)目準(zhǔn)入審核流程；6、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分表；7、診療技術(shù)操作常規(guī)；

8、完善了侵入性檢查/治療知情同意書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、病員自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)等醫(yī)療特殊告知書(shū)。

醫(yī)務(wù)科

二OO七年十二月五日

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臨床輸血管理制度

一、輸血原則

1、臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

2、檢驗(yàn)科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在600ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。

3、對(duì)一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠�，非輸不可的要通過(guò)患者自體輸血或動(dòng)員家屬、親友互助獻(xiàn)血或輸血液代用品。

4、對(duì)血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻(xiàn)血外，原則上不得申請(qǐng)用血。

5、晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屬或親友供血。

6、治療性用血，80以上應(yīng)輸成分血。二、用血申請(qǐng)、審批

1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說(shuō)明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，無(wú)家屬的無(wú)意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或帶班院長(zhǎng)同意、備案，并記入病歷。

2、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《用血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師或科主任把關(guān)并簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、簽字、登記后連同授血者血樣送交檢驗(yàn)科備血。

3、急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請(qǐng)400ml以下的用血，由上級(jí)醫(yī)師簽字（或補(bǔ)簽字）后直接交檢驗(yàn)科供血；500ml1600ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大于1600ml經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；大于4000ml時(shí)，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字。

4、對(duì)擇期手術(shù)者，應(yīng)大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動(dòng)員家屬或親友獻(xiàn)血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫(xiě)《臨床輸血通知單》，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)務(wù)科審批后施行。

5、治療用血，對(duì)慢性病人血紅蛋白在9克以下，應(yīng)采用成份輸血，缺什么補(bǔ)什么，由臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字，由醫(yī)務(wù)科審批方可供血。三、輸血登記

凡臨床輸血（包括成份血），都要上報(bào)醫(yī)務(wù)科登記（急診患者輸血可不登記），半年公布一次，并向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。四、輸血反饋

臨床輸血要填寫(xiě)《用血申請(qǐng)單》，輸血后要對(duì)輸血（包括成份輸血）后的有關(guān)情況認(rèn)真填寫(xiě)《輸血反應(yīng)記錄》送檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科每月將反饋意見(jiàn)、分析結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。

2、住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日上午、下午至少各查房一次。查房?jī)?nèi)容包括：系統(tǒng)巡視、檢查所管病人的全面情況；對(duì)危重病人隨時(shí)視察處理，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的病人要重點(diǎn)巡視；及時(shí)、主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面意見(jiàn)。

3、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房?jī)?nèi)容包括：對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、手術(shù)后、危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取、指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；傾聽(tīng)病人的陳述，了解病人的病情變化，并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)治質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

4、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，每周查房12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計(jì)劃，重點(diǎn)解決疑難病例；親自詢問(wèn)所查病人的診療情況和病情變化；聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理工作的意見(jiàn)；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量；結(jié)合臨床并例進(jìn)行教學(xué)工作，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”的掌握情況。

5、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房前，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片、各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。上級(jí)醫(yī)師查房，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

6、對(duì)于急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查病人。

7、對(duì)新入院或新轉(zhuǎn)入院病人，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。危重病人住院期間24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。

8、對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者，上級(jí)醫(yī)師查房是時(shí)應(yīng)有分析意見(jiàn)，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。

9、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處前查；服藥、注射、處后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室

1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。

2、實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途徑。

3、手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。

4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

5、除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、醫(yī)學(xué)影像科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量及質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。十、特殊檢查室（如心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名。交接班制度

1、各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。每次晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)。

2、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3、交班具體要求：

(1)護(hù)士應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。

(2)交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。

(3)護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

(4)醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。

(5)交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推委。

(6)白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

(7)其他醫(yī)、護(hù)、技部門(mén)的交接班按各部門(mén)制度細(xì)則執(zhí)行。

危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持�？浦魅位蛘�（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科室協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救病人。2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書(shū)寫(xiě)。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交代。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。6、安排權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。

7、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

10、各科每日須留12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與病歷管理制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：

（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載與病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)填寫(xiě)時(shí)間。（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

（6）門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院原因和初步印象診斷。（7）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。4、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：

（！）新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)…等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）書(shū)寫(xiě)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。

（3）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審核修正并簽字。

（4）再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次住院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄中。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，危重病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。（7）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)的填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。

（12）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。（13）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

5、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

6、醫(yī)院必須設(shè)專門(mén)部門(mén)或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案門(mén)診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

7、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

8、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。9、病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢驗(yàn)首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

10、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

11、醫(yī)院應(yīng)有病歷的安全管理制度，設(shè)施與具體措施能到位。病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。12、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

13、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)予以保密。14、二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專門(mén)從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門(mén)從事門(mén)診病歷管理的人員與醫(yī)

院日均門(mén)診量的比不得少于1：300。

會(huì)診制度

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需�？茣�(huì)診的輕病員，可到�？茩z查。

3、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

4、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

術(shù)前討論制度

1、凡擇期手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄。2、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉

醫(yī)師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。

4、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明

確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進(jìn)行的第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細(xì)討論外，科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家參與討論。

5、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出

診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

6、制定手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以

及相應(yīng)的預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

7、討論時(shí)，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)

均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，然后由科主任簽字。

8、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商

后，確定手術(shù)方案、步驟、應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。

9、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)成《術(shù)前討論記錄單》，

并及時(shí)納入病案。疑難病例討論制度

1、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病

例。

2、凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。討論分為科內(nèi)討論、

科間討論。

3、入院一周未確診的病例，應(yīng)組織科內(nèi)討論�？苾�(nèi)討論由經(jīng)

治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任醫(yī)師）主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。組織討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，并報(bào)告病情。

4、入院兩周未確診的病例，應(yīng)組織科間討論�？崎g討論由經(jīng)

治科主任提出，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科室的專家參加討論�？崎g討論由經(jīng)治科主任主持，必要時(shí)也可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人主持，以便于各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)，盡早制定診療方案�？崎g聯(lián)合討論時(shí)，由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見(jiàn)。

5、參加討論人員，應(yīng)認(rèn)真討論，以便盡早明確診斷，提出治

療方案。討論結(jié)果，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)。

6、討論過(guò)程中，主管醫(yī)師應(yīng)做好書(shū)面記錄�！兑呻y病例討論

記錄本》應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：

（1）討論日期；

（2）主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；（3）病情報(bào)告；（4）討論目的；

（5）參加討論人員的發(fā)言、討論意見(jiàn)等；（6）討論結(jié)果。

7、討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見(jiàn)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)納

入病案。

死亡病例討論制度

1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。

2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

3、用于做尸檢的病例，須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。4、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。

5、死亡病例討論的目的是；分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

6、死亡病例討論的重點(diǎn)為：病例診斷的經(jīng)過(guò)及依據(jù)，治療搶救措施及過(guò)程的分析和意見(jiàn)，死亡原因的分析，診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)總結(jié)等。

7、死亡病例討論會(huì)要有完整的討論記錄，整理后由科主任、主治醫(yī)師簽字確認(rèn)，入病案存檔。

8、不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

首診負(fù)責(zé)制度

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。

2、診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪耍�首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。

4、首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

5、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

7、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

手術(shù)分級(jí)管理制度

1、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對(duì)各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)檔次與醫(yī)院等相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類與醫(yī)師職稱無(wú)關(guān)。

2、分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

3、三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施三級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施二級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施三級(jí)手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院僅可實(shí)施一級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。

4、醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。

5、醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

6、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。

7、各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。

8、對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。

9、對(duì)于開(kāi)展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的資格后方可開(kāi)展。

10、嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

11、各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。

12、如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。

13、手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說(shuō)明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。

分級(jí)護(hù)理制度

臨床護(hù)理分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。護(hù)理級(jí)別，由醫(yī)師根據(jù)患者病情的輕重緩急，以醫(yī)囑形式下達(dá)。特級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：

⑴病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者；⑵各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者⑶嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者⑷某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者；⑸入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者2、護(hù)理要求：

⑴根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員24小時(shí)專人護(hù)理；⑵嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征變化；

⑶制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑；

⑷及時(shí)準(zhǔn)確地填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄患者的病情變化；

⑸備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

⑹認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥；⑺了解患者心理，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行健康教育。一級(jí)護(hù)理：

1、適用對(duì)象：

⑴病情危重，尚需絕對(duì)臥床休息的患者；

⑵生活不能自理，或部分可以自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2、護(hù)理要求：

⑴定時(shí)巡視病房，密切觀察病情變化及生命體征；⑵制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫(xiě)護(hù)理記錄單；

⑶按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材，做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備；⑷認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥；⑸觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。二級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：

⑴急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；⑵慢性病限制活動(dòng)，或生活大部分可以自理的患者。2、護(hù)理要求：

⑴定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)護(hù)理；⑵協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理，了解患者病情動(dòng)態(tài)及心理狀態(tài)。

⑶按要求做好一般護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)，病情變化時(shí)及時(shí)記錄。三級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

2、護(hù)理要求：

⑴每日巡視患者兩次，觀察病情；

⑵按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈膊、呼吸、血壓；

⑶督促患者遵守院規(guī)，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；⑷進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

友情提示：本文中關(guān)于《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況報(bào)告》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況報(bào)告：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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