兩定機(jī)構(gòu)考核辦法

衢市人勞險(xiǎn)〔201*〕73號(hào)

衢州市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局

關(guān)于印發(fā)《衢州市區(qū)201*年度社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核標(biāo)準(zhǔn)及

相關(guān)意見》的通知

市直各部門，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：

根據(jù)《關(guān)于調(diào)整完善衢州市本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法的通知》(衢市人勞險(xiǎn)〔201*〕237號(hào))文件精神，為進(jìn)一步完善細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，提高考核工作的全面性、客觀性和科學(xué)性，有效發(fā)揮考核工作對(duì)規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的引導(dǎo)作用，經(jīng)衢州市本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議研究決定，現(xiàn)將《衢州市區(qū)201*年度社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)意見》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

二○○九年三月二十三日

主題詞：印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售藥店考核標(biāo)準(zhǔn)通知抄送：省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省醫(yī)保中心，市委、市政府。衢州市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局辦公室201*年3月23日印發(fā)

衢州市區(qū)201*年度社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)意見

一、考核形式與時(shí)間

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店年度考核包括年終考核和日常考核，日�？己艘匀粘�審核、稽查及定期和不定期檢查為主，年度考核由年終考核和日常考核加權(quán)匯總。日�？己饲闆r約占分值的70％，年終考核情況約占分值的30％。

定期和不定期抽查包括日常審核檢查、專項(xiàng)檢查、季度檢查、投訴調(diào)查、暗訪等，專項(xiàng)檢查和季度檢查除按服務(wù)協(xié)議約定扣除相關(guān)違規(guī)費(fèi)用外，違規(guī)行為列入年度考核。在日�？己思鞍翟L檢查中，可以邀請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)義務(wù)監(jiān)督員參加。

年終考核時(shí)間為11月1日到12月30日，次年一季度統(tǒng)計(jì)并公布年度考核結(jié)果。市本級(jí)和柯城區(qū)、衢江區(qū)共同定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店采取集中考核的方式進(jìn)行。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的主要內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的主要內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)詳見附表一，部分項(xiàng)目的指標(biāo)如下：

1、藥品目錄內(nèi)藥品備藥率，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分別達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥率西藥達(dá)到80%以上、中成藥達(dá)到60%以上；二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥率西藥達(dá)到70%以上、中成藥達(dá)到50%以上；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥備藥率達(dá)到60%以上、中成藥達(dá)到40%以上；專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥率可按�？朴盟幩幤愤_(dá)到75%以上。

2、目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例不超過(guò)10%。

3、使用輔助性治療用藥，每人次住院使用量一般控制在總藥費(fèi)的8％以內(nèi)，以單用為主的控制在總藥費(fèi)的5％。

4、藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例。綜合性醫(yī)院藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在一定范圍以內(nèi)，原則上每高于規(guī)定值1－3個(gè)百分點(diǎn)扣1分。以物理治療為主的專科醫(yī)院，藥品費(fèi)用不超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用的40％，超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)的扣完3分，超過(guò)部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)算。

5、次均住院費(fèi)用和次均住院日。

綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)201*年次均住院費(fèi)用的考核標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為:衢州市人民醫(yī)院11471元、浙江衢化醫(yī)院12177元、衢州市中醫(yī)院10903元、衢州市第三醫(yī)院10903元、柯城區(qū)人民醫(yī)院8601元、衢江區(qū)人民醫(yī)院8601元、民營(yíng)及其它等級(jí)醫(yī)院6309元、婦幼保健類醫(yī)院6241元。次均住院日考核標(biāo)準(zhǔn)為≤17天。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神疾病專科病人住院醫(yī)療費(fèi)用單列考核，衢州市第三醫(yī)院201*年度精神病人住院總床日考核指標(biāo)數(shù)暫定為29000天。

康復(fù)病人住院醫(yī)療費(fèi)用單列考核，當(dāng)年所有康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)病人的次均住院費(fèi)用作為考核標(biāo)準(zhǔn)（各醫(yī)院康復(fù)病人人次以醫(yī)院申報(bào)、社保經(jīng)辦部門認(rèn)定為準(zhǔn)），超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)的，按次均住院費(fèi)用超額分擔(dān)機(jī)制執(zhí)行。

（二）考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)的籌集

考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)的籌集根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等中央部委印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見》（勞社部〔1999〕23號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，按考核年度內(nèi)各項(xiàng)基金經(jīng)核定拔付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額的1%確定，低于1萬(wàn)元的按1萬(wàn)元繳納，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于考核后按考核成績(jī)和獎(jiǎng)懲情況繳納。

（三）獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)

綜合得分在90分（含90分）以上，考核等級(jí)定為優(yōu)秀，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)全額返還并給予獎(jiǎng)勵(lì)，三級(jí)醫(yī)院獎(jiǎng)5萬(wàn)元，二級(jí)醫(yī)院獎(jiǎng)3萬(wàn)元，一級(jí)醫(yī)院獎(jiǎng)1萬(wàn)元,沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)3000元。

考核等級(jí)為合格或基本合格的，得分在90分以下、87分以上（含87分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)全部返還；得分在87分以下、84分以上（含84分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還80％；得分在84分以下、82分以上（含82分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還75％；得分在82分以下、80分以上（含80分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還70％。得分在80分以下、77分以上（含分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還60%；得分在77分以下、74分以上（含74分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還45％；得分在74分以下、70分以上（含70分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還40%；

考核等級(jí)為不合格的，其考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)全額扣除，取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，并在取消定點(diǎn)后兩年內(nèi)不受理重新定點(diǎn)申請(qǐng)。

（四）實(shí)行考核與結(jié)算相結(jié)合費(fèi)用控制制度

1、為進(jìn)一步控制住院醫(yī)療費(fèi)用，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對(duì)次均住院費(fèi)用和次均住院時(shí)間的控制，建立次均費(fèi)用超額分擔(dān)機(jī)制。對(duì)次均住院費(fèi)用在考核標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終結(jié)算時(shí)將按100％結(jié)算；對(duì)次均住院費(fèi)用超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)，且在超考核標(biāo)準(zhǔn)5％以內(nèi)（含5％）的醫(yī)療費(fèi)用部分，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終結(jié)算時(shí)將按85％結(jié)算；對(duì)次均住院費(fèi)用超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)，且超考核標(biāo)準(zhǔn)5％以上至10％以內(nèi)（含10％）的醫(yī)療費(fèi)用部分，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終結(jié)算時(shí)將按70％結(jié)算；對(duì)次均住院費(fèi)用超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)，且超考核標(biāo)準(zhǔn)10％以上至15％以內(nèi)（含15％）的醫(yī)療費(fèi)用部分，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終結(jié)算時(shí)將按60％結(jié)算；對(duì)次均住院費(fèi)用超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)，且超考核標(biāo)準(zhǔn)15％以上至20％以內(nèi)（含20％）的醫(yī)療費(fèi)用部分，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終結(jié)算時(shí)將按50％結(jié)算；對(duì)次均住院費(fèi)用超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)，且超考核標(biāo)準(zhǔn)20％以上的醫(yī)療費(fèi)用部分，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終結(jié)算時(shí)將不予結(jié)算。日常檢查中查實(shí)“分解”住院等人為降低次均費(fèi)用違規(guī)行為的，在年終計(jì)算次均費(fèi)用時(shí)將扣減相應(yīng)住院人次。

2、實(shí)行次均住院費(fèi)用控制獎(jiǎng)懲制度。對(duì)考核年度內(nèi)各項(xiàng)基金拔付總額超過(guò)50萬(wàn)元且次均住院費(fèi)用未超考核標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“年度醫(yī)保費(fèi)用管理單項(xiàng)獎(jiǎng)”，三等及二級(jí)甲等醫(yī)院次均費(fèi)用控制在考核標(biāo)準(zhǔn)90％以內(nèi)的獎(jiǎng)金201*0元，次均費(fèi)用控制在考核標(biāo)準(zhǔn)95％以內(nèi)的獎(jiǎng)金10000元；二級(jí)乙等醫(yī)院次均費(fèi)用控制在考核標(biāo)準(zhǔn)90％以內(nèi)的獎(jiǎng)金1201*元，次均費(fèi)用控制在考核標(biāo)準(zhǔn)95％以內(nèi)的獎(jiǎng)金6000元；一級(jí)醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院次均費(fèi)用控制在考核標(biāo)準(zhǔn)90％以內(nèi)的獎(jiǎng)金201*元，次均費(fèi)用控制在考核標(biāo)準(zhǔn)95％以內(nèi)的獎(jiǎng)金獎(jiǎng)金1000元。

次均住院費(fèi)用超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)5％以上的，取消其“年度考核優(yōu)秀”評(píng)選資格。（五）社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)�？己四甓葍�(nèi)統(tǒng)籌基金撥付少于50萬(wàn)元的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或無(wú)住院醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（門診部）單獨(dú)設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)（見附表二）。

考核等級(jí)及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)作部分調(diào)整：

考核等級(jí)：年度考核總評(píng)得分在95分以上（含95分）的，考核等級(jí)為優(yōu)秀；年度考核總評(píng)得分為95分以下，85分以上（含85分）的，考核等級(jí)為合格；考核總評(píng)得分為85分以下，80分以上（含80分）的，考核等級(jí)為基本合格；考核總評(píng)得分在80分以下的，考核等級(jí)為不合格。

考核等級(jí)為合格或基本合格的，得分在95分以下、93分以上（含93分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)全部返還；得分在93分以下、90分以上（含90分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還80％；得分在90分以下、85分以上（含85分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還70％；得分在85分以下、80分以上（含80分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還50％。

三、定點(diǎn)零售藥店考核

（一）定點(diǎn)零售藥店的考核時(shí)間和方式參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，考核的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)詳見附表三。

（二）定點(diǎn)零售藥店考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)的籌集

定點(diǎn)零售藥店考核以單個(gè)藥店為考核單位。其考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)的籌集按考核年度內(nèi)各項(xiàng)基金經(jīng)核定拔付給各定點(diǎn)零售藥店（分店）費(fèi)用總額的3%確定，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)超過(guò)5萬(wàn)元按5萬(wàn)元計(jì)算，低于3000元的按3000元計(jì)算，由各定點(diǎn)零售藥店于考核后按考核成績(jī)和獎(jiǎng)懲情況繳納。

（三）考核等級(jí)的確定

定點(diǎn)零售藥店的考核等級(jí)根據(jù)年度考核綜合評(píng)分情況確定：

1、年度考核綜合得分在90分以上（含90分）的，考核等級(jí)為優(yōu)秀；

2、年度考核總評(píng)得分為90分以下，80分以上（含80分）的，考核等級(jí)為合格；3、年度考核總評(píng)得分為80分以下，70分以上（含70分）的，考核等級(jí)為基本合格；4、年度考核總評(píng)得分在70分以下的，考核等級(jí)為不合格。連續(xù)2次查實(shí)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重的，暫停定點(diǎn)服務(wù)6個(gè)月，年度考核等級(jí)確定為基本合格；連續(xù)3次查實(shí)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重的，暫停定點(diǎn)服務(wù)，年度考核等級(jí)確定為不合格。

（四）獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)

考核等級(jí)為優(yōu)秀的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)全額返還并予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金3000元。

考核等級(jí)為合格或基本合格的，得分在90分以下、87分以上（含87分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)全部返還；得分在87分以下、84分以上（含84分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還80％；得分在84分以下、82分以上（含82分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還75％；得分在82分以下、80分以上（含80分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還70％。得分在80分以下、77分以上（含77分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還60%；得分在77分以下、74分以上（含74分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還45％；得分在74分以下、70分以上（含70分）的，考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)返還40%；

考核等級(jí)為不合格的，其考核和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)全額扣除，取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，并在取消定點(diǎn)后兩年內(nèi)不受理重新定點(diǎn)申請(qǐng)。

擴(kuò)展閱讀：兩定機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)

附表一：

衢州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目考核內(nèi)容1、建立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，明確分工，落實(shí)職責(zé)，并配備專人具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。2、建立協(xié)議醫(yī)師制度，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的管理、監(jiān)督、審核，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確提供需要查閱、復(fù)印的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。2分（B）根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督審核過(guò)程的醫(yī)療配合情況。2分（A）聽取醫(yī)院介紹，查閱有關(guān)記錄，訪問(wèn)分管人員，查看有關(guān)文件資料。分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)未建立組織扣1分，無(wú)明確分工、職責(zé)未落實(shí)扣0.5分，無(wú)專人負(fù)責(zé)扣0.5分。管理制度不健全的扣0.5分，文件資料管理不規(guī)范的扣0.5分。未配合實(shí)施協(xié)議醫(yī)師制度扣0.5分，醫(yī)保檢查未提供所需資料1次扣1分，不積極配合檢查監(jiān)督的1次扣1分。結(jié)算管理不符合規(guī)定的扣3、做好醫(yī)療保險(xiǎn)門診、特殊病種1-2分。報(bào)表上報(bào)不及時(shí)準(zhǔn)2分（B）檢查全年報(bào)表送審、費(fèi)用結(jié)算情況。確的扣1-2分。用卡住院人員出院后超過(guò)2個(gè)工作日上傳信息的1例扣1分，累計(jì)扣分�；�礎(chǔ)和住院的費(fèi)用結(jié)算工作。按時(shí)登管理記、完整、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算10分信息及有關(guān)報(bào)表，附件齊全。4、定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。工作人員對(duì)醫(yī)保政策熟練掌握。2分（C）聽取醫(yī)院學(xué)習(xí)情況介紹，抽查部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的了解情況，考試成績(jī)占1分。未定期組織學(xué)習(xí)的扣2分，未及時(shí)傳達(dá)貫徹政策的扣1分，工作人員業(yè)務(wù)不熟悉的扣1-2分,考試平均成績(jī)?cè)?5分以下的扣1分。未開展相應(yīng)宣傳的扣0.5-1分。未公布電話的，不認(rèn)真妥善處理投訴的扣0.5分，醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺(tái)不符合規(guī)定的扣0.5分。5、采取多種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、編印簡(jiǎn)報(bào)、宣傳資料等。6、公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保人員的投訴。公布醫(yī)保就醫(yī)1分（A）1分（C）查閱有關(guān)宣傳資料及墻報(bào)等資料。聽取介紹，查閱有關(guān)投訴記錄。實(shí)地查看醫(yī)院公告、設(shè)施。流程、設(shè)置咨詢臺(tái)，方便參保人員就醫(yī)。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。

3分（B）10

檢查藥品目錄執(zhí)行情況。違規(guī)1例扣0.5分。項(xiàng)目考核內(nèi)容2、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品分值1分考核方法檢查醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率�？鄯謽�(biāo)準(zhǔn)每低于上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)3-5個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。備藥率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。（B）3、目錄外藥品費(fèi)用占總藥品目錄管理藥品費(fèi)用的比例符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。4.使用高檔貴重及輔助1分（B）檢查配藥量情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。9分業(yè)務(wù)管理18分1分治療用藥符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（B）5、門急診配藥量、出院帶藥量按規(guī)定執(zhí)行。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)3分（B）5分（B）2分檢查配藥量情況。每超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分檢查配藥量情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理7分刷卡率2分檢查診療項(xiàng)目管理情況。檢查醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理情況。統(tǒng)計(jì)參保病人住院刷卡率檢查醫(yī)院收費(fèi)是否符合規(guī)定。檢查醫(yī)院全年藥品費(fèi)用和總醫(yī)療費(fèi)用情況。抽查部分參保人員費(fèi)用，結(jié)合投訴情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。（B）參保病人住院刷卡率2分（A）7分（B）3分（B）原則上違規(guī)1例扣0.5分。刷卡率98%以上得2分，每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。違規(guī)收費(fèi)或分解項(xiàng)目的1例扣0.5分。1、嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。2、藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在一定范圍內(nèi)。超過(guò)一定范圍的扣1-3分。3、參保人員個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在一定范圍內(nèi)。2分（C）超過(guò)一定范圍的扣1-2分。費(fèi)用控制40分4、次均住院費(fèi)用、次均住院時(shí)間控制在一定范圍內(nèi)。25分（B）次均住院時(shí)間（共5分）統(tǒng)計(jì)、檢查醫(yī)院這兩項(xiàng)指標(biāo)情況。每超過(guò)1天扣1分；次均住院費(fèi)用（共20分）超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)扣3分，每超過(guò)1％加扣1分。5、嚴(yán)格控制濫用大型設(shè)備檢查（包括MRI,CT和彩超檢查）。3分（A）統(tǒng)計(jì)MRI,CT和彩超檢查陽(yáng)性率。每單項(xiàng)檢查陽(yáng)性率低于80％扣1分。項(xiàng)目考核內(nèi)容1、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并向就診的參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單。分值2分（A）考核方法實(shí)地查看公開價(jià)格、收費(fèi)的公告或設(shè)施，聽取參保人員的反映。根據(jù)群眾舉報(bào)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。根據(jù)投訴備案，調(diào)查情況。根據(jù)投訴備案，調(diào)查情況�？鄯謽�(biāo)準(zhǔn)不能做到價(jià)格、收費(fèi)公開的扣1分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到投訴并查實(shí)的1例扣0.5分。住院違規(guī)經(jīng)查實(shí)的1例扣4分。2、對(duì)就診參保人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，5分杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。3、提供醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目（B）服務(wù)管理意。21分或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需征得參保人員同4、對(duì)就診參保人員要求處方藥外配的，應(yīng)提供外配處方，并加蓋有效印章。5、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)，防止把可以門診治療的病人收入住院治療；按規(guī)定填寫門診就診記錄。1、重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，在人、財(cái)、物等方面給予必要投入。2、新政策出臺(tái)或調(diào)整政策時(shí)，應(yīng)及時(shí)修改程序。及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)正常2分（C）2分（B）未征得同意的，發(fā)生投訴經(jīng)查實(shí)的，1例扣0.5分。未提供外配處方，發(fā)生投訴經(jīng)查實(shí)的，1例扣0.5分。未嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)日常檢查、抽10分（B）查病歷及稽核備案情況。“掛床”住院、“分解”住院的1例扣2分，該項(xiàng)扣分不設(shè)底線、扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)可加扣；未按規(guī)定填寫門診病歷的1例扣0.5分。2分（A）聽取醫(yī)院匯報(bào)，實(shí)地查看醫(yī)院信息系統(tǒng)。查看日常信息系統(tǒng)維護(hù)情況。信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足醫(yī)保工作需要的，扣1-2分。修改程序不及時(shí)的扣1分，排除故障不及時(shí)的扣1-2分。1分（B）信息運(yùn)行。管理6分3、醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)窗口計(jì)算機(jī)操作人員應(yīng)具備相應(yīng)的操作技能。1分（B）檢查窗口計(jì)算機(jī)人員的操作技能。窗口人員不具備相應(yīng)操作技能的扣1-2分。4、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)變動(dòng)或丟失。2分（B）察看醫(yī)院信息系統(tǒng)的記錄情況。發(fā)放《衢州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員調(diào)查表》不符合規(guī)定的，扣1-2分。滿意度參保人員滿意度測(cè)評(píng)。5分5分（A）滿意率達(dá)95％得5分，80%以上得4分，70%以上得3分，70%以下的得2分。注：上表中（A）為年終考核項(xiàng)目,（B）為日�？己隧�(xiàng)目,（C）為綜合考核項(xiàng)目。

附表二：

衢州市區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)容1、建立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，明確分工，落實(shí)職責(zé)，并配備專人或兼職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理，建立政策學(xué)習(xí)臺(tái)帳。2、建立協(xié)議醫(yī)師制度，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的管理、監(jiān)督、審核，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確提供需要查閱、復(fù)印的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。3、做好醫(yī)療保險(xiǎn)門診、特殊病種和住院的費(fèi)用結(jié)算工作。按時(shí)登記、完整、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息及有關(guān)報(bào)表，附件齊全。檢查藥品目錄執(zhí)行4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。6、門急診配藥量按規(guī)定執(zhí)行。10分情況，尤其是抗生素等限制性藥品使用情況。5分5分檢查診療項(xiàng)目管理原則上違規(guī)1例扣3情況。檢查配藥量情況。分。原則上違規(guī)1例扣2分。違規(guī)收費(fèi)或分解項(xiàng)7、嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。10分檢查醫(yī)院收費(fèi)是否目的1例扣2分，虛符合規(guī)定。假記帳的1例扣5分。8、公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺(tái)，方便參保人員就醫(yī)。

分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)未建立組織扣2分，聽取醫(yī)院介紹，查閱5分有關(guān)記錄，訪問(wèn)分管人員，查看有關(guān)文件資料。無(wú)明確分工、職責(zé)未落實(shí)扣1分，無(wú)專人負(fù)責(zé)扣1分。管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分。未配合實(shí)施協(xié)議醫(yī)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督5分審核過(guò)程的醫(yī)療配合情況。師制度扣1分，3次檢查未提供所需資料扣1分，不積極配合檢查監(jiān)督的1次扣1分。費(fèi)用結(jié)算管理不符5分檢查全年報(bào)表送審、合規(guī)定的扣1-2分。費(fèi)用結(jié)算情況。報(bào)表上報(bào)不及時(shí)準(zhǔn)確的扣1-2分。違規(guī)1例扣3分。5分實(shí)地查看醫(yī)院公告、不符合規(guī)定的扣1-2設(shè)施。分�？己藘�(nèi)容9、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并向就診的參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單。10、對(duì)就診參保人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診現(xiàn)象,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、出入院指針。11、重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸管理暫行辦法》，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策時(shí)，應(yīng)及時(shí)修改程序。及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障。確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整.分值考核方法實(shí)地查看公開價(jià)格、扣分標(biāo)準(zhǔn)不能做到價(jià)格、收費(fèi)公開的扣3分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到投訴并查實(shí)的1例扣1分。經(jīng)查實(shí)的違規(guī)1例扣5分。信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足醫(yī)保工作需要的，扣1-2分，不按時(shí)上傳信息的每次扣2分，修改程序不及時(shí)的扣1分，排除故障不及時(shí)的每次扣1分，數(shù)據(jù)不完整扣1－2分。5分收費(fèi)的公告或設(shè)施，聽取參保人員的反映。根據(jù)群眾舉報(bào)或醫(yī)10分保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。10分聽取醫(yī)院匯報(bào)，實(shí)地查看醫(yī)院信息系統(tǒng)。聽取醫(yī)院學(xué)習(xí)情況未定期組織學(xué)習(xí)、無(wú)12、定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。工作人員對(duì)醫(yī)保政策熟練掌握。13、采取各種形式進(jìn)行宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、編印簡(jiǎn)報(bào)、宣傳資料等。14、公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保人員的投訴。5分5分5分介紹，抽查部分醫(yī)務(wù)臺(tái)帳的扣2分，未及人員對(duì)醫(yī)保政策的時(shí)傳達(dá)貫徹政策的了解情況，考試成績(jī)扣1分，工作人員業(yè)占2分。務(wù)不熟悉的扣2分。查閱有關(guān)宣傳資料未開展相應(yīng)宣傳的及墻報(bào)等資料。聽取介紹，查閱有關(guān)投訴記錄。發(fā)放《衢州市基本醫(yī)扣2－3分。未公布電話的扣2分，不認(rèn)真妥善處理投訴的扣1-2分。滿意率達(dá)95％得5分，80%以上得4分，70%以上得3分，70%以下的得2分。15、參保人員滿意度測(cè)評(píng)10分療保險(xiǎn)參保人員調(diào)查表》

附表三：

衢州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店考核標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、配備專（兼）職管理人員，工作人員對(duì)醫(yī)保政策3分熟練掌握。建立與社保機(jī)構(gòu)相配套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。聽取藥店介紹，查閱無(wú)專人負(fù)責(zé)扣1分，有關(guān)記錄，抽查部分工作人員業(yè)務(wù)不熟工作人員對(duì)醫(yī)保政悉的扣1-2分。策的了解情況。2、新政策出臺(tái)或調(diào)整政策時(shí)，及時(shí)修改程序。及時(shí)修改程序不及時(shí)的查看日常信息系統(tǒng)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息2分扣1-2分，排除故障維護(hù)情況。系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)正常不及時(shí)的扣1-2分。運(yùn)行。3、遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》,全面實(shí)施根據(jù)藥監(jiān)部門信用《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)會(huì)同藥品監(jiān)督部門5分等級(jí)考核結(jié)果酬情醫(yī)療范》,嚴(yán)格規(guī)范藥品進(jìn)貨渠檢查�？鄯直ｋU(xiǎn)道和銷售行為,確保供藥基礎(chǔ)安全有效。管理40分4、提供與費(fèi)用審核相關(guān)的未提供的扣1-2；報(bào)定期查閱藥店帳冊(cè)資料及帳目清單、提供醫(yī)表上報(bào)不及時(shí)不準(zhǔn)記錄情況，結(jié)合醫(yī)保療保險(xiǎn)用藥藥品進(jìn)銷價(jià)5分確的扣1-2分；發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核情格、藥品進(jìn)貨驗(yàn)收臺(tái)帳等問(wèn)題未及時(shí)整改的況。資料。扣1-3分。5、嚴(yán)格按照藥品處方藥與根據(jù)檢查情況扣分，不定期現(xiàn)場(chǎng)檢查及非處方藥分類管理的要求5分未按處方要求配藥抽查各種帳冊(cè)。實(shí)施管理。一例扣1分6、24小時(shí)提供服務(wù)，營(yíng)實(shí)地查看，根據(jù)舉報(bào)業(yè)期間至少有一名藥師在5分或組織突擊檢查進(jìn)違規(guī)1例扣1分崗。行暗訪等。項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)未及時(shí)按規(guī)定調(diào)整7、符合藥品價(jià)格管理規(guī)根據(jù)舉報(bào)或組織突3分藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)一次定，及時(shí)調(diào)整藥品價(jià)格擊檢查進(jìn)行暗訪等扣3分8、為參保人員提供熱情周到的服務(wù)，不得以任何理由拒絕為參保人員刷卡購(gòu)2分藥，醫(yī)�？ㄓ袉�(wèn)題能及時(shí)和社保溝通并做好解釋工作。9、醫(yī)保服務(wù)實(shí)行“四�！惫芾�，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品實(shí)行專區(qū)（柜）經(jīng)營(yíng)、專人10管理、專冊(cè)登記、專用處方。根據(jù)舉報(bào)或組織突查實(shí)一次扣1分擊檢查進(jìn)行暗訪等實(shí)地查看，根據(jù)舉報(bào)每一項(xiàng)未執(zhí)行扣2.5或組織突擊檢查進(jìn)分，管理不嚴(yán)的，違行暗訪等。規(guī)一例扣1分。實(shí)地查看，根據(jù)舉報(bào)1、出售處方藥實(shí)行登記制違規(guī)1例扣1分（最5分或組織突擊檢查進(jìn)度。多扣5分）行暗訪等。未驗(yàn)證身份的1例扣2、出售藥品時(shí)應(yīng)核驗(yàn)身根據(jù)舉報(bào)或組織突2分，發(fā)現(xiàn)持卡人身份，發(fā)現(xiàn)偽造、冒名時(shí)，20分擊檢查進(jìn)行暗訪等。份不符仍發(fā)藥的1例不得發(fā)藥�？�5分查閱藥店藥品購(gòu)銷串藥、換藥的1例扣3、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)帳冊(cè)。根據(jù)舉報(bào)10分，以藥兌物（包藥品目錄和用藥管理規(guī)20分或組織突擊檢查進(jìn)括現(xiàn)金）的1例扣20定。醫(yī)療行暗訪等。分保險(xiǎn)業(yè)務(wù)根據(jù)投訴，實(shí)地查嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及省市規(guī)管理4、3分看，聽取參保人員意違規(guī)1例扣2分60分定的藥品價(jià)格政策。見。5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥實(shí)地查看，聽取參保達(dá)不到備藥率的扣3分率60%。人員意見。1-2分6、按規(guī)定填寫購(gòu)藥記錄。4分抽查購(gòu)藥記錄。違規(guī)1例扣0.5分（最多扣20分）滿意率達(dá)95％得5分，80%以上得4分，7、參保人員滿意度測(cè)評(píng)。5分發(fā)放滿意度調(diào)查表70%以上得3分，70%以下的得2分。

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