201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告

201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告

一、201*年護(hù)理不良事件匯總：

事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯誤漏費(fèi)或多收費(fèi)給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書寫錯誤器械未消毒，影響治療檢查單發(fā)錯跌倒/墜床藥物外滲標(biāo)本漏采集合計例數(shù)28201*65432221111190例比率31.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、事件類型圖表分析：

醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯誤漏費(fèi)或多收費(fèi)給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書寫錯誤檢查單發(fā)錯

跌倒/墜床201*年全院共上報護(hù)理不良事件90例，來源于全院各個臨床科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護(hù)士站醫(yī)囑錄機(jī)錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，其他不良事件包括漏收費(fèi)或多收費(fèi)，給藥錯誤等。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因：

造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不遵守規(guī)章制度、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。

1、護(hù)士對護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入后未核對，造成少收費(fèi)或多收費(fèi)

2、查對制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時未嚴(yán)格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認(rèn)定患者，不核對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

5、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，造成患者墜床。

6、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。

7、由于低年資、低職稱護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，責(zé)任心不強(qiáng)，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實(shí)不認(rèn)真，安全意識缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

8、護(hù)士消極倦怠心理極引起護(hù)理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

9、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：高�；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧�，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等；非搶救病人時護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10、在流程管理環(huán)節(jié)上存在著缺陷。如交接制度的監(jiān)督落實(shí)，醫(yī)療儀器的管理交接使用等。

11、護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在護(hù)理核心制度，操作流程、操作規(guī)范、�？浦�識未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。

四、護(hù)理不良事件整改方案：

1、護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)管，無資質(zhì)人員杜絕獨(dú)立上崗和進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作。

2、加強(qiáng)對新上崗人員、低職稱人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂�？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤�？剖覒�(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。

4、對制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實(shí)查對制度和患者身份識別制度。進(jìn)行治療前讓清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長述信息，護(hù)士進(jìn)行治療卡、腕帶信息查對。

5、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

6、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

7、各項護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

8、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。

9、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識。

10、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施，做好高�；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。

11、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。

12、護(hù)士長加強(qiáng)管理。一日四查制度落到實(shí)處，不斷提高護(hù)士長的安全風(fēng)險預(yù)警管理能力。

護(hù)理部

201*年01月15日

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201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告

護(hù)理不良事件發(fā)生項目健康教育不到位工作不認(rèn)真造成漏記或記錯醫(yī)囑查對不認(rèn)真違背操作規(guī)程次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率816%510%510%918%觀察巡視不及時1020%查對不認(rèn)真1530%造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、科室護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理安全。

一、護(hù)理不良事件來源及后果

全年共發(fā)生護(hù)理不良事件52起，來源于全院各個臨床科室。二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

1、查對制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手術(shù)及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡。

5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些�？浦�識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實(shí)不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

7、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

8、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在�？浦�識未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。

四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)十四項核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤�？剖覒�(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

4、各項護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

6、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。7、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。

差錯的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是經(jīng)過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個環(huán)節(jié)是認(rèn)真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

遂平縣紅十字醫(yī)院護(hù)理部

201*年12月30日

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