第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第一季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與反饋意見

時間：201*年4月3日地點：二樓會議室

參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長：吳丹丹、張智慧、田艷娟、

劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內(nèi)容：各科存在的護(hù)理不良事件：

骨一科：病人預(yù)術(shù)時床頭掛禁食牌，病人手術(shù)后禁食牌未及時收回。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。

骨三科：1、護(hù)士在為病人做治療時動作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm

創(chuàng)面。

2、為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結(jié)果。3、治療室紫外線燈消毒時間（小時計數(shù)）登記錯誤。

手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。急診科：發(fā)現(xiàn)有過期的注射用水和一次性采血針頭。供應(yīng)室：值班人員在工作時間干私活。

各位護(hù)士長針對以上不良事件進(jìn)行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時召開了護(hù)理會議，進(jìn)行了原因分

析：由于護(hù)士工作年限短，工作經(jīng)驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護(hù)士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。此次事件后，護(hù)士長加強對新護(hù)士的管理與培訓(xùn)，高年資的護(hù)士應(yīng)對新護(hù)士的操作流程進(jìn)行監(jiān)督，避免類似事件的再次發(fā)生。關(guān)于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護(hù)士工作不認(rèn)真，未嚴(yán)格三查七對，整改措施：護(hù)士加強責(zé)任心，護(hù)士長加強監(jiān)管力度。

吳丹丹：我科不良事件的發(fā)生原因主要是護(hù)士責(zé)任心不強，夜班護(hù)士和早班護(hù)

士進(jìn)行交班時不認(rèn)真，未能及時取回。制定整改措施：加強護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士長加強監(jiān)督，指定由夜班護(hù)士與早班護(hù)士進(jìn)行交班時取回。

李群燕：護(hù)士在工作期間應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，避免疏忽大意，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，青

霉素皮試后應(yīng)立即登記結(jié)果，避免耽誤醫(yī)生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強科室護(hù)士勞動紀(jì)律的管理，護(hù)士長加強監(jiān)管作用。

張智慧：護(hù)士工作中無論做什么都應(yīng)該有責(zé)任心，工作認(rèn)真、仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行

三查七對。

李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測量后的體溫計應(yīng)及時把水銀柱甩至最低

點，進(jìn)行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進(jìn)行例行的護(hù)理質(zhì)控檢查時發(fā)現(xiàn)存在有過期的注射用水和一次

性采血針頭，原因：物品包裝數(shù)量大，科室使用率少，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護(hù)士長加強監(jiān)管力度。

張?zhí)m英：發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因是護(hù)士資歷淺，責(zé)任心欠缺，護(hù)士長未

起到監(jiān)管作用。在以后的工作中，護(hù)士長加強對低年資護(hù)士的管理和培訓(xùn)，把隱患杜絕在萌芽時期。

記錄者：賈倩倩201*年4月3日

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周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第二季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與預(yù)防措施

時間：201*年6月28日15:00地點：二樓會議室

參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長：劉培培、田艷娟、張智

慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護(hù)理不安全事件：

骨一科：患者劉福4月10日入院，診斷右側(cè)粗隆間骨折，入院后3天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚有壓傷，尾部約2cm，左側(cè)臀部約4cm，右側(cè)臀部約1cm，的壓瘡，為炎性侵潤期。

手外科：護(hù)士在為病人抽血化驗血常規(guī)時，錯抽另外一位病人。ICU：電動吸引器儲存瓶的水未及時更換發(fā)生變質(zhì)。二、針對以上護(hù)理不安全事件，護(hù)士長進(jìn)行原因分析及預(yù)防措施

劉培培：護(hù)士在為病人抽血常規(guī)，錯抽病人，是我科的護(hù)士，做為該科護(hù)士

長從原因分析，也有一定責(zé)任，病人上午入院時一個姓名，下午下班前重新更改一個姓名，與同病房一位病人同名不同姓，前班沒有給夜班護(hù)士交接清楚造成錯抽。事情發(fā)生后及時上報并根據(jù)護(hù)理部反饋意見，組織科室護(hù)理人員討論，制定改進(jìn)措施，上交護(hù)理部。

武曉慧：護(hù)士在工作期間不管在什么條件下嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

吳丹丹：我科入院一位患者診斷為粗隆間骨折，病人體型較胖，由于骨折疼

痛，入院后被迫體位，不愿配合，入院第3天準(zhǔn)備手術(shù)，責(zé)任護(hù)士懷疑已造成皮膚壓傷，護(hù)理部了解情況后與手術(shù)室護(hù)士聯(lián)系，確有壓瘡發(fā)生，通過此事，組織全科護(hù)理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責(zé)任護(hù)士在遇到類似病人，及時上報護(hù)士長并填寫難免壓瘡上報表上報護(hù)理部，護(hù)理部及時了解病人情況與科室護(hù)理人員共同制訂護(hù)理預(yù)防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發(fā)生。

張智慧：臨床護(hù)理工作中經(jīng)常會有類似事件的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬

溝通，取得病人信任和理解，關(guān)鍵我們護(hù)理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。

王紅艷：護(hù)理工作安全環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，每個護(hù)士都是關(guān)鍵，

認(rèn)真落實核心制度，護(hù)理不良事件可以預(yù)防。

李秋霞：本次護(hù)理不良事件分析會，主要是護(hù)士工作期間責(zé)任心要加強，護(hù)

士長監(jiān)管到位，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

護(hù)理部張?zhí)m英主任：鑒定組成員認(rèn)真分析討論學(xué)習(xí)，提出了預(yù)防措施，對今

后的護(hù)理工作提出好的建議，結(jié)合日常護(hù)理工作，存在的隱患進(jìn)行交流相互學(xué)習(xí)，取長補短，共同進(jìn)步。

記錄：賈倩倩201*年7月6日

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