201*.第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告

羅源縣醫(yī)院

201*年第1季度

醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量管理分析報(bào)告

醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量管理委員會(huì)：

一、近期醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作概述

（一）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及安全管理體系

年初，院部針對(duì)醫(yī)療組織管理、病歷及處方質(zhì)量、醫(yī)療安全等相關(guān)方面的工作，做了統(tǒng)一部署與安排。進(jìn)一步明確了醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)中，各層級(jí)的功能和職責(zé)。醫(yī)務(wù)科也以召開(kāi)會(huì)議及發(fā)放通知等形式重申了有關(guān)質(zhì)量管控程序、標(biāo)準(zhǔn)等方面的具體要求。

（二）加強(qiáng)了服務(wù)要素準(zhǔn)入的管理，旨在嚴(yán)控醫(yī)療人員、技術(shù)和藥品等質(zhì)量要素準(zhǔn)入和審批。本季度醫(yī)務(wù)科曾多次組織了核心制度以及有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的培訓(xùn)和考試，對(duì)醫(yī)師定期考核等準(zhǔn)入后監(jiān)管機(jī)制也進(jìn)行了常態(tài)化維護(hù)。

（三）根據(jù)部署，職能部門(mén)對(duì)各項(xiàng)重點(diǎn)工作實(shí)施大力推進(jìn)。一是加快人才儲(chǔ)備建設(shè)，并落實(shí)醫(yī)師定期考核工作制度；二是有效加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)工作，目前醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦的考察范圍基本覆蓋了各主要學(xué)科。采用定期督查與隨機(jī)抽檢的方式，對(duì)臨床醫(yī)療片區(qū)及相關(guān)輔助科室進(jìn)行質(zhì)量考核；三是擴(kuò)大臨床路徑管理成果，201*年依據(jù)我院實(shí)際情況，臨床路徑管理委員會(huì)將考慮對(duì)臨床路徑目錄進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)新形勢(shì)的需要。

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質(zhì)控辦（編）羅源縣醫(yī)院

（四）把綜合監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)有機(jī)結(jié)合。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦加強(qiáng)了對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治及單病種臨床路徑管理的監(jiān)管力度，有力促進(jìn)了我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。

二、第一季度基本醫(yī)療指標(biāo)分析

指標(biāo)一月份二月份三月份1、門(mén)診診斷與出院診斷符合率2、入院診斷與出院診斷符合率3、住院三日確診率4、病房治愈好轉(zhuǎn)率5、病床使用率6、出院病人平均住院日7、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（月）8、門(mén)急診工作量（人次）9、出院人次10、手術(shù)臺(tái)數(shù)縱觀一季度基本醫(yī)療指標(biāo)完成情況，仍然維持在較高水平。與去年同期相比。。。。。

10.80.60.40.20一月份二月份三月份門(mén)診診斷與出院診斷符合率入院診斷與出院診斷符合率住院三日確診率病房病床使用率出院病人平均住院日病床周轉(zhuǎn)次數(shù)門(mén)急診工作量出院人次手術(shù)臺(tái)數(shù)

三、存在的問(wèn)題和下一步工作建議

（一）我院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理的體系已經(jīng)建立，但有待進(jìn)一步健全。當(dāng)前，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀與醫(yī)療服務(wù)管理需求仍有一定的差

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質(zhì)控辦（編）羅源縣醫(yī)院

距，決策層有必要對(duì)我院醫(yī)療管理法規(guī)體系和技術(shù)規(guī)范體系進(jìn)行總體設(shè)計(jì)，并根據(jù)具體發(fā)展情況和管理的實(shí)際需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和完善。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理有待提升。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理和內(nèi)涵建設(shè)，嚴(yán)格按法律、法規(guī)、規(guī)章、臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開(kāi)展各類(lèi)診療服務(wù)�？陀^上我院專(zhuān)兼職管理人員明顯不足，素質(zhì)也有待提高，面對(duì)新形勢(shì)下的管理要求，常常顯得力不從心。醫(yī)院在擴(kuò)張，而且也走得很快。當(dāng)務(wù)之急，需大力加強(qiáng)醫(yī)院管理人才隊(duì)伍的建設(shè)，幫助醫(yī)院管理人員盡快掌握醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理論、方法，這也符合醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的利益。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制尚未真正形成。主要是科室質(zhì)控小組功能喪失，我們?cè)诙讲橹邪l(fā)現(xiàn)，很多科室醫(yī)療質(zhì)控基本停滯，看不到活動(dòng)記錄。到現(xiàn)在為止，我院全員參與質(zhì)控的狀態(tài)還不是很好，執(zhí)行層依從性差，很多核心制度落實(shí)不到位。醫(yī)療質(zhì)量及安全監(jiān)管的隊(duì)伍還不健全，預(yù)警機(jī)制尚處于起步階段，一些基本的制度落實(shí)依然舉步維艱。建議進(jìn)一步構(gòu)建由質(zhì)量委員會(huì)、職能部門(mén)、科室質(zhì)控小組組成的三位一體醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管體系，總結(jié)提煉出行之有效的管理措施，并將其納入醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系。

（四）醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍素質(zhì)有待提高。病歷書(shū)寫(xiě)做為評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，整體提升仍不明顯。由于部分人員對(duì)核心制度掌握不夠、對(duì)新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老問(wèn)題還是沒(méi)有得到很好地解決，譬如：1、被檢病例中，仍有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理，未在第一時(shí)間完善病歷書(shū)寫(xiě)。

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質(zhì)控辦（編）羅源縣醫(yī)院

病歷、病程記錄以及其他醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，或未按要求及時(shí)審簽等；2、知情同意不完備；3、醫(yī)囑開(kāi)具不規(guī)范、缺上級(jí)醫(yī)師簽名；4、圍手術(shù)期管理不完善。如術(shù)后病程記錄未完成，手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)知情同意單醫(yī)師（或上級(jí)）缺簽字等。應(yīng)該說(shuō)，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量如何有效提升，是目前病案管理工作的難點(diǎn)。

下一步應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)改任務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，以逐步提高我院醫(yī)務(wù)人員的整體水平。除了對(duì)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的強(qiáng)調(diào)外，務(wù)必加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的掌握與執(zhí)行，特別是要規(guī)范化進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房。病歷書(shū)寫(xiě)要體現(xiàn)三級(jí)查房水平，要有可讀性、連續(xù)性和邏輯性，此項(xiàng)改進(jìn)要求較高，需專(zhuān)家引導(dǎo)，并靠廣大醫(yī)師共同努力和提高重視度。科室質(zhì)控小組要發(fā)揮應(yīng)有的作用，突出對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，有針對(duì)性地加強(qiáng)科室日常管理和監(jiān)督檢查，保證醫(yī)療有效安全。對(duì)一些存在的問(wèn)題要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真查找原因，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

總之，醫(yī)療質(zhì)控不是僅靠“空喊”就可以解決的，而是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱苦的工作；也不是幾個(gè)管理人員的事情，而是需要廣大醫(yī)師的共同參與，更需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與大力支持！

質(zhì)控辦（醫(yī)療）201*-4-8

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質(zhì)控辦（編）

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