艾滋病 梅毒和乙肝母嬰阻斷項(xiàng)目

艾滋病梅毒和乙肝母嬰阻斷項(xiàng)目培訓(xùn)總結(jié)

通過4月25日的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)艾滋病梅毒和乙肝母嬰阻斷知識(shí)的掌握，更好的為孕產(chǎn)婦提供預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播的綜合防治服務(wù)，最大程度地減少因艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播造成兒童感染，從而提高婦女、兒童的健康水平。

通過學(xué)習(xí)也發(fā)現(xiàn)了我們工作中的不足，對(duì)我們以后的工作起到了積極的作用。

講武鄉(xiāng)衛(wèi)生院

講武鄉(xiāng)衛(wèi)生苑

擴(kuò)展閱讀：報(bào)送艾滋病、梅毒和乙肝母嬰阻斷項(xiàng)目月報(bào)表通知

平衛(wèi)函發(fā)201*161號(hào)

關(guān)于報(bào)送預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播

工作報(bào)表的通知

各縣（區(qū)）婦幼保健院（站）：

根據(jù)我局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳的通知》（平衛(wèi)發(fā)201*102號(hào)）文件精神和《甘肅省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》要求，各單位要將預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作納入工作范疇，與有關(guān)醫(yī)療保健單位密切配合，認(rèn)真開展預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等預(yù)防保健工作。并要求各縣（區(qū)）婦幼保健機(jī)構(gòu)，從201*年7月開始，每月5日前，向市婦幼保健院信息科上報(bào)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表（電子版和紙質(zhì)版原件），崆峒區(qū)婦幼保健院另外還要按照項(xiàng)目要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。各縣（區(qū)）要高度重視，確定專人負(fù)責(zé)信息上報(bào)工作，及時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，如期上報(bào)工作報(bào)表。

1

附件：預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表

二Ｏ一一年九月十六日

主題詞：衛(wèi)生婦幼報(bào)表通知抄送：市婦幼保健院。

平?jīng)鍪行l(wèi)生局201*年9月16日印發(fā)

2

共印5份

表1預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)（匯總）表

（由婦幼保健機(jī)構(gòu)匯總）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）

年月編號(hào)項(xiàng)目人數(shù)指標(biāo)說明1.男接受婚前保健人數(shù)2.女3.婚男接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)4.前女由表1Ⅰ匯總獲5.保得。男接受HIV抗體檢測(cè)人數(shù)6.健女7.男HIV抗體陽性人數(shù)8.女9.接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)10.孕接受艾滋病咨詢?cè)袐D數(shù)11.期接受HIV抗體檢測(cè)孕婦數(shù)12.HIV抗體陽性孕婦數(shù)13.住院分娩產(chǎn)婦數(shù)14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)由表1Ⅱ匯總獲15.孕期接受HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)得。住16.僅產(chǎn)時(shí)接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)院17.僅產(chǎn)時(shí)接受HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)分18.僅產(chǎn)時(shí)HIV抗體檢測(cè)陽性產(chǎn)婦數(shù)娩19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)21.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)22.非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)非24.孕期接受HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)住25.僅產(chǎn)時(shí)接受HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)院26.僅產(chǎn)時(shí)HIV抗體檢測(cè)陽性產(chǎn)婦數(shù)由表1Ⅲ匯總獲分27.得。HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)娩28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)30.地區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)31.地區(qū)活產(chǎn)總數(shù)填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

3

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)單位（蓋章）：

4

表1Ⅰ預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表

（由婚前保健機(jī)構(gòu)填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月

編號(hào)1.項(xiàng)目接受婚前保健人數(shù)男女人數(shù)2.3.其中接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)4.5.其中接受HIV抗體檢測(cè)人數(shù)6.7.其中HIV抗體陽性人數(shù)8.男女男女男女

填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)單位（蓋章）：

5

表1Ⅱ預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表

（由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月編號(hào)9.項(xiàng)目接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)人數(shù)14.住15.16.院17.分18.娩19.20.21.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)僅產(chǎn)時(shí)接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)指標(biāo)說明指初次接受孕期保健服務(wù)的孕婦人數(shù)。以艾滋病檢測(cè)相關(guān)告知登記或咨詢登記或其他記錄資料為依據(jù)。孕期初次接受HIV抗體檢測(cè)的孕婦人數(shù)，以艾滋病抗體檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單為依據(jù)。包括所有在孕期檢出的HIV抗體陽性孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。包括在本機(jī)構(gòu)住院分娩的所有產(chǎn)婦（含≥28孕周引產(chǎn)的產(chǎn)婦）。本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受艾滋病咨詢的人數(shù)，依據(jù)孕期告知登記、咨詢記錄及相關(guān)信息資料為依據(jù)。本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受HIV抗體檢測(cè)的人數(shù)。本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受艾滋病咨詢與檢測(cè)，僅在住院分娩時(shí)才接受艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以產(chǎn)時(shí)登記或出具相關(guān)信息材料為依據(jù)統(tǒng)計(jì)。本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV抗體檢測(cè)，僅在住院分娩時(shí)才接受該檢測(cè)的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及艾滋病檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單填寫。本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV抗體檢測(cè)，僅在住院分娩時(shí)才接受該檢測(cè)、且結(jié)果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。在本機(jī)構(gòu)住院分娩的所有HIV抗體陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時(shí)檢出。包括所有住院分娩活產(chǎn)數(shù)。在本機(jī)構(gòu)住院分娩的HIV抗體陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。孕接受艾滋病咨詢?cè)袐D數(shù)10.11.接受HIV抗體檢測(cè)孕婦數(shù)期12.13.HIV抗體陽性孕婦數(shù)住院分娩產(chǎn)婦數(shù)孕期接受HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)僅產(chǎn)時(shí)接受HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)僅產(chǎn)時(shí)HIV抗體檢測(cè)陽性產(chǎn)婦數(shù)HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)住院分娩活產(chǎn)數(shù)HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)注：如果1個(gè)孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期多次接受咨詢、檢測(cè)，則僅上報(bào)1次。

填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)單位（蓋章）：

表1Ⅲ預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表

（由市/縣婦幼保健機(jī)構(gòu)填寫）

市（縣）年月

編項(xiàng)目號(hào)22.人指標(biāo)說明數(shù)非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)23.24.孕期接受HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)非住25.僅產(chǎn)時(shí)接受HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)院婦數(shù)分26.僅產(chǎn)時(shí)HIV抗體檢測(cè)陽性產(chǎn)娩婦數(shù)HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)非住院分娩活產(chǎn)數(shù)由三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報(bào)數(shù)據(jù)獲得。在孕期接受過艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以—圍產(chǎn)保健手冊(cè)‖記錄為依據(jù)。在孕期接受過HIV抗體檢測(cè)的產(chǎn)婦人數(shù)，以—圍產(chǎn)保健手冊(cè)‖記錄或—艾滋病檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單‖為依據(jù)。在孕期未接受HIV抗體檢測(cè)，僅分娩時(shí)才接受該檢測(cè)的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)—圍產(chǎn)保健手冊(cè)‖記錄或—艾滋病檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單‖填寫。在孕期未接受HIV抗體檢測(cè)，僅分娩時(shí)才接受該檢測(cè)，且結(jié)果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。指非住院分娩的所有HIV抗體陽性產(chǎn)婦人數(shù)。指非住院分娩的所有活產(chǎn)數(shù)。27.28.29.指非住院分娩的HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)。由三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報(bào)數(shù)據(jù)30.轄區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩與非住院分娩的產(chǎn)婦人數(shù)總和。由三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報(bào)數(shù)據(jù)31.轄區(qū)活產(chǎn)總數(shù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩與非住院分娩的活產(chǎn)數(shù)總和。填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)單位（蓋章）：

HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)7

表2預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報(bào)（匯總）表

（由婦幼保健機(jī)構(gòu)匯總）

省（自治區(qū)、直轄市）市（縣）

年月編項(xiàng)目人數(shù)指標(biāo)說明號(hào)接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)1.接受梅毒檢測(cè)孕婦數(shù)2.孕其中：梅毒感染孕婦數(shù)由表2Ⅰ匯總獲得。3.期接受乙肝表面抗原檢測(cè)孕婦數(shù)4.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數(shù)5.孕期接受梅毒檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)6.僅產(chǎn)時(shí)接受梅毒檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)7.梅僅產(chǎn)時(shí)診斷為梅毒感染產(chǎn)婦8.毒數(shù)梅毒感染產(chǎn)婦總數(shù)9.梅毒感染產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)10.孕期接受乙肝表面抗原檢測(cè)11.住產(chǎn)婦數(shù)院由表2Ⅰ匯總獲得。僅產(chǎn)時(shí)接受乙肝表面抗原檢12.分測(cè)產(chǎn)婦數(shù)娩僅產(chǎn)時(shí)乙肝表面抗原陽性產(chǎn)13.乙婦數(shù)肝乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)14.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生15.活產(chǎn)數(shù)其中：注射乙肝免疫球蛋白16.的兒童數(shù)接受梅毒檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)17.梅梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)18.毒梅毒感染產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)19.非接受乙肝表面抗原檢測(cè)產(chǎn)婦20.住數(shù)院由表2Ⅱ匯總獲得。乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)21.分乙乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生22.娩肝活產(chǎn)數(shù)其中：注射乙肝免疫球蛋白23.的兒童數(shù)填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)單位（蓋章）：

8

表2Ⅰ預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表

（由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月編號(hào)1.2.3.4.5.6.7.孕期接受乙肝表面抗原檢測(cè)孕婦數(shù)項(xiàng)目接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)接受梅毒檢測(cè)孕婦數(shù)其中：梅毒感染孕婦數(shù)人數(shù)指標(biāo)說明指初次接受孕期保健服務(wù)的孕婦人數(shù)。","p":{"h":13.5,"w":3.375,"x":687.39,"y":229.27

表2Ⅱ預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表

（由縣/市婦幼保健機(jī)構(gòu)填寫）

市（縣）年月

編號(hào)17.18.19.非住20.院分娩21.22.23.項(xiàng)目人數(shù)指標(biāo)說明接受過梅毒檢測(cè)的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊(cè)”記錄或“梅毒檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單”為依據(jù)。非住院分娩的所有診斷為梅毒感染產(chǎn)婦人數(shù)。非住院分娩的所有梅毒感染產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。接受過乙肝病毒病原體血清學(xué)檢測(cè)（乙肝表面抗原或兩對(duì)半）的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊(cè)”記錄或“檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單”為依據(jù)。非住院分娩的所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦人數(shù)。非住院分娩的所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。非住院分娩的乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩的活產(chǎn)兒中接受乙肝免疫球蛋白注射的人數(shù)。接受梅毒檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)梅毒梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)梅毒感染產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)接受乙肝表面抗原檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)乙肝表面抗原陽性乙產(chǎn)婦總數(shù)肝乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)

填報(bào)時(shí)間：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：

填報(bào)人：填報(bào)單位（蓋章）：

10

編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅰ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密）

�。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

一、基本情況姓名：身份證號(hào)：.出生日期：年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：歲）民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）大�；虼髮W(xué)、碩士及以上、不詳職業(yè)：學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、農(nóng)民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他、不詳婚姻狀況：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、離婚、喪偶孕產(chǎn)情況：孕次、產(chǎn)次、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）工作單位：聯(lián)系電話（非必填）：孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于：本縣區(qū)、本市其他縣區(qū)、本省其他地市外省、港澳臺(tái)、外籍（國家）二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)期：婚前檢查、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、孕期保健、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后、其他確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)間：年月日本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：否、是：本次是確認(rèn)HIV感染后第次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、不詳、其他相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選）：與HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商業(yè)性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他三、丈夫/性伴情況姓名：出生日期：年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：歲）民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）大�；虼髮W(xué)、碩士及以上、不詳職業(yè)：學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、農(nóng)民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他、不詳HIV檢測(cè)情況：不詳、未檢測(cè)、檢測(cè)HIV檢測(cè)結(jié)果：不詳、陰性、陽性，確認(rèn)感染的時(shí)間：年月日、不詳最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、異性傳播、同性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、不詳、其他相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選）：無危險(xiǎn)行為、多性伴、嫖娼、同性性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時(shí)期：婚前檢查、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、孕前、孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后艾滋病檢測(cè)前咨詢情況：未咨詢、咨詢；艾滋病檢測(cè)后咨詢情況：未咨詢、咨詢報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日備注（非必填）：

11

編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）姓名：身份證號(hào)：.一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：年月日，預(yù)產(chǎn)期：年月日，初檢孕周：周妊娠結(jié)局：分娩、自然流產(chǎn)、人工終止妊娠，終止妊娠孕周：周、其他是否失訪：未失訪、已失訪，失訪時(shí)期：孕周或產(chǎn)后周孕產(chǎn)期異常情況（多選）：未發(fā)生、早產(chǎn)、中重度貧血、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他分娩方式：陰道產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、不詳分娩時(shí)間：年月日時(shí)分，孕周+天，總產(chǎn)程小時(shí)分分娩地點(diǎn)：市級(jí)以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、縣（區(qū)）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（街道）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、家中、其他產(chǎn)科操作（多選）：無、側(cè)切、人工破膜、胎吸、產(chǎn)鉗、宮內(nèi)頭皮監(jiān)測(cè)、不詳、其他會(huì)陰裂傷：無、Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷、Ⅲ度裂傷及以上分娩胎數(shù)：單胎、雙胎、三胎、其他（多胎請(qǐng)另附本表分別填寫圍產(chǎn)兒、新生兒有關(guān)內(nèi)容）孕產(chǎn)婦結(jié)局：存活、死亡，死亡原因、不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、七天內(nèi)死亡、不詳圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：無、早產(chǎn)或低出生體重、圍產(chǎn)期肺炎、新生兒窒息、出生缺陷、其他隨訪情況：孕期隨訪次二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：用藥、未用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”）開始用藥時(shí)間：孕期，孕周、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后孕期：未用藥、用藥，藥物名稱：++，漏服情況：未漏服、漏服次產(chǎn)時(shí)：未用藥、用藥，藥物名稱：++，漏服情況：未漏服、漏服次產(chǎn)后：未用藥、用藥，藥物名稱：++，漏服情況：未漏服、漏服次停止用藥情況：未停藥、已停藥，停藥時(shí)間：孕期，孕周、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后天三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況：用藥、未用藥（跳至“四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況”）開始用藥時(shí)間：孕期，孕周、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后停止用藥情況：未停藥、已停藥，停藥時(shí)間：孕期，孕周、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后天四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況：進(jìn)行過檢測(cè)（檢測(cè)填寫結(jié)果，未檢測(cè)用“/”表示）、未進(jìn)行任何檢測(cè)（跳至“四、新生嬰兒情況”）相關(guān)檢測(cè)檢測(cè)孕周/時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（10/L）血小板計(jì)數(shù)（109/L）血紅蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）總膽紅素（T.BIL）（μmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）病毒載量（拷貝/mL）檢測(cè)方法：梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA、TPHA等）、非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR、TRUST等）、其他___________梅毒梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳?shù)味龋何礄z測(cè)、1:8以下、1:8~1:64、1:64~1:128、1:128~1:256、1:256以上其他檢測(cè)結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳乙肝丙肝表面抗原（HBsAg）e抗原（HBeAg）HCV-IgGHCV-IgM未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：孕周檢測(cè)結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：孕周檢測(cè)結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：孕周檢測(cè)結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：孕周檢測(cè)結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳9檢測(cè)結(jié)果孕周.;.;;;.;.;.;...;;;檢測(cè)結(jié)果孕周.;.;;;.;.;.;...;;;檢測(cè)結(jié)果孕晚期孕周/產(chǎn)時(shí).;.;;;.;.;.;...;;;檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)后周.;.;;;.;.;.;...;;;;;;;;;;;;;;;未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：孕周五、新生嬰兒情況（如有多個(gè)活產(chǎn)嬰兒，請(qǐng)分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）姓名：性別：男、女出生日期：年月日出生體重：克出生身長：.厘米隨訪情況：隨訪中、已失訪存活情況：存活、死亡，死亡原因，死亡時(shí)間：年月日預(yù)防接種情況：未接種、乙肝疫苗第一針、卡介苗、不詳六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：用藥、未用藥（跳至“報(bào)告單位（蓋章）處”）開始用藥時(shí)間：年月日，停止用藥時(shí)間：年月日藥物名稱：++，漏服情況：未漏服、漏服次報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日

12

備注（非必填）：孕產(chǎn)婦編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□兒童編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）

�。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

孕產(chǎn)婦姓名：身份證號(hào)：.兒童姓名：性別：男、女出生日期：年月日民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他現(xiàn)住址（詳填）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）；聯(lián)系電話（非必填）：隨訪日期：年月日兒童月齡：月隨訪人姓名：一、感染婦女情況

（一）隨訪情況：隨訪、未隨訪、已失訪，失訪原因

（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因、不詳

（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)：未提供、提供，轉(zhuǎn)介原因，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)（四）避孕情況：未避孕、不詳避孕，避孕方法（可多選）：安全套、宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥、不詳、其他開始應(yīng)用避孕方法時(shí)間：年月二、兒童情況

（一）隨訪情況：隨訪、未隨訪、已失訪，失訪原因（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因，死亡時(shí)間：年月日

（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)：未提供、提供，轉(zhuǎn)介原因1，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)1轉(zhuǎn)介原因2，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)2（四）生長發(fā)育：體重：不詳、.千克，年齡別體重評(píng)價(jià)：下中上身長：不詳、.厘米，年齡別身長評(píng)價(jià)：下中上身長別體重評(píng)價(jià)：下中上（五）喂養(yǎng)方式：純母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、其他（六）輔食添加：未添加、已添加，月齡開始添加（七）疾病情況（多選）：未發(fā)現(xiàn)、病理性黃疸、上呼吸道感染、病理性腹瀉、肺炎、貧血、

佝僂病、中重度營養(yǎng)不良、不詳、其他

（八）相關(guān)癥狀（多選）：未發(fā)現(xiàn)、間歇或持續(xù)性發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽、皮疹、全身性淋巴結(jié)腫大、口、咽部念珠菌感染、肝脾腫大、不詳、其他（九）預(yù)防接種情況：

卡介苗：未接種、接種、不詳乙肝疫苗：未接種、接種，（第1/2/3針）、不詳脊髓灰質(zhì)炎疫苗：未接種、接種，（第1/2/3劑）、不詳麻疹疫苗：未接種、接種、不詳百白破混合制劑：未接種、接種，（第1/2/3針）、不詳其他：未接種、接種，、不詳（十）HIV檢測(cè)：未檢測(cè)（跳至（十三）應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎處）

已檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：年月日

（十一）HIV檢測(cè)結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳、其他（十二）HIV檢測(cè)方法（多選）：DNAPCR或其他早期診斷、抗體篩查、抗體確認(rèn)試驗(yàn)、不詳、其他

（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：

未應(yīng)用、應(yīng)用，開始時(shí)間：年月日是否停藥：否、是，停止時(shí)間：年月日，

停止原因________________________

（十四）備注（非必填）：報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年

月日編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□

表4Ⅰ、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡（保密）

�。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

一、基本情況姓名：身份證號(hào)：.出生日期：年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：歲）民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）、大�；虼髮W(xué)、碩士及以上、不詳職業(yè)：學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、農(nóng)民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他、不詳婚姻狀況：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、離婚、喪偶孕產(chǎn)情況：孕次、產(chǎn)次、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：年月日，預(yù)產(chǎn)期：年月日，初檢孕周：周現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）工作單位：聯(lián)系電話（非必填）：二、梅毒感染相關(guān)情況診斷梅毒感染時(shí)期：婚前檢查、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后、其他診斷梅毒感染時(shí)間：年月日最可能的梅毒感染途徑：性傳播、血液傳播、母嬰傳播、不詳、其他___________________相關(guān)危險(xiǎn)因素（多選）：與梅毒感染配偶或男友的性生活、多性伴、商業(yè)性行為、輸血或使用血制品、紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他丈夫/性伴梅毒檢測(cè)情況：檢測(cè)、未檢測(cè)、不詳丈夫/性伴梅毒檢測(cè)結(jié)果：陽性、陰性、不詳丈夫/性伴梅毒檢測(cè)時(shí)間：年月日、不詳三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒診斷檢測(cè)情況梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)方法及時(shí)間：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（簡稱TPPA）檢測(cè)時(shí)間：年月日酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（簡稱ELISA）檢測(cè)時(shí)間：年月日梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（簡稱TPHA）檢測(cè)時(shí)間：年月日梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間：年月日梅毒快速檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間：年月日其他________________________滴度結(jié)果：1：檢測(cè)時(shí)間：年月日非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)：未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)方法及時(shí)間：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡稱RPR）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（簡稱TRUST）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（簡稱VDRL）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日其他________________________滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)：未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：年月日

14

報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日備注（非必填）：孕產(chǎn)婦編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□兒童編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□

表4II、梅毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）

�。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親姓名：身份證號(hào)：.現(xiàn)住址（詳填）：市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）；聯(lián)系電話：一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況妊娠結(jié)局：分娩、自然流產(chǎn),孕周：周、人工終止妊娠，終止妊娠孕周：周、其他是否失訪：未失訪、已失訪，失訪時(shí)期：孕周或產(chǎn)后周分娩日期：年月日分娩方式：陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、不詳分娩胎數(shù)：單胎、雙胎、三胎、其他孕產(chǎn)婦結(jié)局：存活、死亡，死亡原因、不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、七天內(nèi)死亡、不詳圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：無、早產(chǎn)或低出生體重、圍產(chǎn)期肺炎、新生兒窒息、出生缺陷、其他二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況：用藥、未用藥治療療程：個(gè)，首個(gè)治療療程與最后一個(gè)治療療程之間間隔：周治療藥物（多選）：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素、其他用藥時(shí)期（多選）：孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)時(shí)是否規(guī)范治療：是、否用藥詳細(xì)信息：第一個(gè)療程開始用藥孕周：孕周，藥物名稱：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素、其他持續(xù)用藥次（天）數(shù)：次（天），用藥劑量（萬U/次或g/日）第二個(gè)療程開始用藥孕周：孕周，藥物名稱：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素、其他持續(xù)用藥次（天）數(shù)：次（天），用藥劑量（萬U/次或g/日）第三個(gè)療程開始用藥孕周：孕周，藥物名稱：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素、其他持續(xù)用藥次（天）數(shù)：次（天），用藥劑量（萬U/次或g/日）三、梅毒檢測(cè)情況：孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡稱RPR）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（簡稱TRUST）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（簡稱VDRL）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日其他滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日所生嬰兒出生后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡稱RPR）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（簡稱TRUST）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（簡稱VDRL）滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日其他滴度結(jié)果：1：，檢測(cè)時(shí)間：年月日

四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童情況姓名：性別：男、女出生體重：克出生身長：.厘米（一）隨訪情況：未失訪、失訪，失訪原因（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因，死亡時(shí)間：年月日（三）相關(guān)癥狀（多選）：未發(fā)現(xiàn)、水泡-大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣、鼻炎或喉炎、全身性淋巴結(jié)腫大骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎、貧血、肝脾腫大、不詳、其他（四）梅毒檢測(cè)結(jié)果：未檢測(cè)、陰性、陽性、不確定、不詳、其他（五）是否需要進(jìn)行預(yù)防性治療是否（六）是否接受預(yù)防性治療是否（七）兒童梅毒感染狀態(tài)：診斷先天梅毒、排除梅毒感染（八）診斷為先天梅毒的依據(jù)（多選）出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度高于母親分娩前滴度的4倍；暗視野顯微鏡檢查到梅毒螺旋體或梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽性；隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀；隨訪至18月齡時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍陽性。（九）診斷時(shí)間：年月日（十）是否進(jìn)行先天梅毒治療是否（十一）備注（非必填）：報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日

四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明

（一）本登記卡中，未標(biāo)明—非必填‖的項(xiàng)目均為必須填寫項(xiàng)（跳轉(zhuǎn)項(xiàng)目除外）。（二）本登記卡中，未標(biāo)明—多選‖的選擇題，一律為—單選‖。

（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時(shí)，則月份或日期的第1位填—0‖。月份、日期均不詳時(shí)，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時(shí)，填寫—15‖日。（四）編號(hào)：

第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計(jì)局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機(jī)構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4位，填報(bào)年度編碼，填寫填報(bào)所屬年份；

第四部分，3位，個(gè)人順序編碼，按每個(gè)醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)順序依次編碼。

每個(gè)婚檢婦女、每個(gè)孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對(duì)應(yīng)一個(gè)唯一的編號(hào)。（五）�。▍^(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。

表3Ⅰ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡

一、基本情況姓名：請(qǐng)?zhí)顚懓�滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、

軍官證等有效證件）上的姓名一致。

身份證號(hào)：必須填寫，既可填寫18位身份證號(hào)碼，也可填寫15位身份證號(hào)碼。

如果確實(shí)無法獲得身份證號(hào)，則：

前6位填寫填報(bào)縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；第13-14位填寫出生日期；

第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997

等。

出生日期：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實(shí)無法獲得，請(qǐng)?zhí)顚懼軞q。

民族：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)民族前劃—√‖。如選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

文化程度：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃—√‖。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教

育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有文化水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：指不識(shí)字或識(shí)字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級(jí)教育為小學(xué)程度的畢業(yè)、肆業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識(shí)字超過1500個(gè)，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級(jí)教育為初中程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫—初中‖；高中：指接受最高一級(jí)教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于高中的，填寫—高中‖；大專或大學(xué)：指接受最高一級(jí)教育為大學(xué)�？苹虮究频漠厴I(yè)、肆業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)�？苹虮究谱C書的，也填寫—大學(xué)或大�！�；碩士及以上：指接受最高一級(jí)教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。

職業(yè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃—√‖。

婚姻狀況：請(qǐng)?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時(shí)的婚姻狀況。未婚：指從

未結(jié)過婚。已婚：指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且沒有離異或喪偶。其中，初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚：因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶：配偶去世未再婚。

孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊

娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）。

現(xiàn)住址：請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號(hào)。

戶口所在地：請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號(hào)。工作單位：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請(qǐng)?zhí)顚憽獰o‖。

聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的聯(lián)系方式。

孕產(chǎn)婦/婦女屬于：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的類別前劃—√‖，用于標(biāo)識(shí)孕產(chǎn)婦/婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)

療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)的關(guān)系。

二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況

確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)期：被確認(rèn)感染艾滋病病毒的時(shí)期。若選擇其他，請(qǐng)具體

說明。

確認(rèn)艾滋病病毒感染具體時(shí)間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦/婦女被確認(rèn)感染艾滋病病毒的

具體時(shí)間。月份不詳時(shí)，填寫“07”月。日期不詳時(shí)，填寫—15‖日。

本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。如

在本次妊娠前已知HIV感染者，請(qǐng)計(jì)算本次妊娠為確認(rèn)HIV感染后的第幾次妊娠。

最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婦女的高危行為和危

險(xiǎn)因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。

注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不

包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。

性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。采血（漿）：指獻(xiàn)血/血漿等。

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輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。

母嬰傳播：指艾滋病感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩、母乳喂養(yǎng)等過程使其所娩

兒童被感染。

職業(yè)暴露：指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作

及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚傳播。

不詳：指感染途徑無法判斷。

其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項(xiàng)

前劃—√‖，應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說明。

相關(guān)危險(xiǎn)行為：可多選，請(qǐng)?jiān)谶m合的選項(xiàng)前劃—√‖。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。與HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認(rèn)為艾滋病病毒

抗體陽性。

多性伴：指非商業(yè)性的有一個(gè)或多個(gè)非婚異性性伴。商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。注射吸毒：同前所述。

有償采供血：指有償?shù)孬I(xiàn)（供）血或血漿。輸血或使用血制品：同前所述。

紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。

職業(yè)暴露：同前所述。

醫(yī)源性感染：因?yàn)榫歪t(yī)、就診（包括手術(shù)、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作

和各類手術(shù)）而受到感染。

三、丈夫/性伴情況

姓名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1人，可另附該張表格上報(bào)。出生日期：請(qǐng)盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實(shí)無法獲得，請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)足年齡。

民族：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的民族前劃—√‖。如選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。文化程度：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃—√‖。具體說明同前。職業(yè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃—√‖。

HIV檢測(cè)情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。選擇不詳或未檢測(cè)者跳到—相關(guān)危險(xiǎn)行為

（多選）‖處。盡可能填寫其確認(rèn)感染時(shí)間，具體說明同前。

最可能的艾滋病病毒感染途徑：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)感染途徑前劃—√‖。具體說明同前。其

中，

異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。

相關(guān)危險(xiǎn)行為：多選，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。具體說明同前。多性伴：指非商業(yè)性的有一個(gè)或多個(gè)非婚異性/同性性伴。同性性行為：指與同性之間的性行為。

四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況

本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時(shí)期：請(qǐng)根據(jù)本次接受服務(wù)的時(shí)期，在相應(yīng)

選項(xiàng)前劃—√‖。若婚前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在—孕期‖選項(xiàng)前劃—√‖，按孕婦要求填報(bào)相關(guān)個(gè)案登記卡。

艾滋病檢測(cè)前咨詢情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。艾滋病檢測(cè)后咨詢情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。

備注：可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。

婚檢婦女完成本登記卡即結(jié)案。

表3Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡

姓名：請(qǐng)?zhí)顚懓�滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的姓名，與表3Ⅰ的姓名一致。身份證號(hào)：與表3Ⅰ的身份證號(hào)一致。

一、本次妊娠及孕產(chǎn)期保健情況

本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時(shí)間指最后一次月經(jīng)來潮的

第一天。

預(yù)產(chǎn)期：請(qǐng)根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計(jì)算公式：

末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時(shí)加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計(jì)算。

初檢孕周：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時(shí)間。孕周自本次妊娠末次月

經(jīng)時(shí)間開始計(jì)算。

妊娠結(jié)局：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒

及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

是否失訪：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。失訪時(shí)期請(qǐng)?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時(shí)的孕周或產(chǎn)

后周數(shù)。

妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報(bào)告單位”處，并結(jié)案。

孕產(chǎn)期異常情況（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級(jí)（含）以上醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。

分娩方式：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。陰道產(chǎn)指從陰道分娩，包括陰道順產(chǎn)和陰道

助產(chǎn)；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。

分娩時(shí)間：指胎兒娩出的時(shí)間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計(jì)算同前

所述。

分娩地點(diǎn)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。產(chǎn)科操作：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。會(huì)陰裂傷：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。

分娩胎數(shù)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。死亡原因請(qǐng)按照—居民死亡醫(yī)學(xué)證明書‖要求

填寫直接致死疾病名稱。

以下涉及多胎圍產(chǎn)兒及嬰兒的信息，可另附該表上報(bào)。

圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。活產(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時(shí)，

有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動(dòng)）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在—活產(chǎn)‖選項(xiàng)前劃—√‖。

圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級(jí)（含）以上醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷。若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

隨訪情況：請(qǐng)根據(jù)孕期隨訪次數(shù)填寫相應(yīng)的數(shù)字。如果沒有隨訪，請(qǐng)?zhí)顚憽?0‖或

—0‖。

二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況

請(qǐng)根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”處。

開始用藥時(shí)間：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若孕期開始用藥，請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，

孕周的計(jì)算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時(shí)指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為—擇期剖宮產(chǎn)‖，則從剖宮產(chǎn)前2小時(shí)開始計(jì)算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。

藥物名稱：請(qǐng)?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱，注意填寫每一個(gè)用藥時(shí)期具體應(yīng)用

藥物的名稱，而不是填寫整個(gè)孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括：齊多夫定AZT，奈韋拉平NVP，拉米夫定3TC，依非韋倫EFV，去羥肌苷ddI，司他夫定d4T，茚地那韋IDV，克力芝LPV/r，替諾福韋TDF，恩曲他濱FTC，等。分孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)時(shí)期填寫，各時(shí)期說明如前所述。

漏服情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。分孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)時(shí)期（各時(shí)期說明

同前所述）填寫，若有漏服，請(qǐng)?zhí)顚懺摃r(shí)期具體漏服的總次數(shù)。

停止用藥情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若已停藥，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w停藥時(shí)間，各時(shí)

期說明及孕周的計(jì)算同前所述。

三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況請(qǐng)根據(jù)孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若“未用藥”，跳至“四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況”處。

開始用藥時(shí)間：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若孕期開始用藥，請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，

孕周的計(jì)算

同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時(shí)指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒

胎盤娩出），若分娩方式為—擇期剖宮產(chǎn)‖，則從剖宮產(chǎn)前2小時(shí)開始計(jì)算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。

停止用藥情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若已停藥，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w停藥時(shí)間，各時(shí)

期說明及孕周的計(jì)算同前所述。

四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況

請(qǐng)根據(jù)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期檢測(cè)情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。檢測(cè)孕周/時(shí)間：填寫相應(yīng)的數(shù)字。孕周的計(jì)算同前所述。

檢測(cè)結(jié)果：請(qǐng)按照本登記卡要求的檢測(cè)結(jié)果單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。某項(xiàng)未進(jìn)行檢

測(cè)的，請(qǐng)以—/‖填寫。梅毒、乙肝及丙肝的檢測(cè)情況及檢測(cè)結(jié)果，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。

五、新生嬰兒情況

如分娩多個(gè)新生嬰兒，請(qǐng)另附該表分別填報(bào)。

姓名：請(qǐng)?zhí)顚懜腥井a(chǎn)婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫(yī)學(xué)證明”的姓名一致。

如果尚未取名，請(qǐng)描述為—感染產(chǎn)婦姓名+之子/女‖。

性別：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)性別前劃—√‖。如果兩性畸形，選擇顯性的那個(gè)性別。出生日期：請(qǐng)?zhí)顚憢雰撼錾�的公歷日期。出生體重：請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時(shí)內(nèi)的體重，單位為“克”。出生身長：請(qǐng)?zhí)顚憢雰撼錾?小時(shí)內(nèi)的身長厘米數(shù)值。隨訪情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。

存活情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若新生嬰兒死亡，請(qǐng)按照—居民死亡醫(yī)學(xué)證明

書‖填寫要求填寫直接致死疾病名稱。

預(yù)防接種情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。

六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況如分娩多個(gè)新生嬰兒，請(qǐng)另附該表分別填報(bào)。

請(qǐng)根據(jù)新生嬰兒應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若“未用

藥”，跳至“報(bào)告單位（蓋章）”處。

開始/停止用藥時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)的公歷日期。

藥物名稱：請(qǐng)?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。漏服情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若有漏服，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w漏服的總次數(shù)。

報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。

備注：可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。

表3Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡

要求在兒童滿1、3、6、9、12和18個(gè)月時(shí)為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡。

孕產(chǎn)婦編號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懓�滋病感染孕產(chǎn)婦/兒童母親的編號(hào)，注意與表3Ⅰ、表3

Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的編號(hào)一致。

兒童編號(hào)：前4段編號(hào)（即編號(hào)的前16位）與艾滋病感染孕產(chǎn)婦/母親編號(hào)一致。

最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填—1‖；若為多胎，則第一胎嬰兒填—1‖、第二胎嬰兒填—2‖，以此類推。

孕產(chǎn)婦姓名：請(qǐng)?zhí)顚懓�滋病感染孕產(chǎn)婦/兒童母親的姓名，與表3Ⅰ、表3Ⅱ艾

滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的姓名一致。

身份證號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懓�滋病感染孕產(chǎn)婦/兒童母親的身份證號(hào)，與表3Ⅰ、表3Ⅱ

艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦身份證號(hào)一致。

兒童姓名：請(qǐng)?zhí)顚憙和�的姓名。具體填寫方法同前所述。性別：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖，具體填寫方法同前所述。

出生日期：請(qǐng)?zhí)顚憢雰撼錾�的公歷日期，與表3Ⅱ嬰兒出生日期一致。民族：填寫方法同前所述�，F(xiàn)住址：填寫方法同前所述。聯(lián)系電話：填寫方法同前所述。

隨訪日期：請(qǐng)?zhí)顚戇M(jìn)行隨訪的日期。

兒童月齡：請(qǐng)?zhí)顚戨S訪時(shí)嬰兒的實(shí)足月齡。隨訪人姓名：請(qǐng)?zhí)顚戨S訪人姓名。一、感染婦女情況

隨訪情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。如已失訪，請(qǐng)?zhí)顚懯гL原因。存活情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖，具體填寫方法同前所述。

轉(zhuǎn)介服務(wù)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。如果提供了轉(zhuǎn)介服務(wù)，請(qǐng)具體說明轉(zhuǎn)介原因

及轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)。

避孕情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若選擇其他避孕方法，請(qǐng)具體說明。

二、兒童情況

隨訪情況：填寫方法同前所述。如已失訪，請(qǐng)?zhí)顚懯гL原因。存活情況：填寫方法同前所述。轉(zhuǎn)介服務(wù)：填寫方法同前所述。

生長發(fā)育：請(qǐng)按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。年齡別體重、年齡別身長及身長別

體重的評(píng)價(jià)按照世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）進(jìn)行。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重若低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（

預(yù)防接種情況：請(qǐng)根據(jù)兒童預(yù)防接種情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。如接種了其他

疫苗，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述。如果嬰兒預(yù)防接種疫苗的種類不同于國家免疫規(guī)劃中疫苗的種類，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。例如，如果嬰兒接種了滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，需要詳細(xì)說明。

HIV檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若已檢測(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w日期。若未檢測(cè)，跳

至—（十三）應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎‖處。

HIV檢測(cè)結(jié)果：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。HIV檢測(cè)方法（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。如已停藥，請(qǐng)?zhí)顚懲Ｋ帟r(shí)間和停

藥原因。

備注：可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。如果嬰兒為母乳

喂養(yǎng)，且持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物，請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懯欠袢栽谟盟�、藥物漏服情況及停藥時(shí)間。

報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。

五、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡（保密）填卡說明

（一）本登記卡中，未標(biāo)明—非必填‖的項(xiàng)目均為必須填寫項(xiàng)（跳轉(zhuǎn)項(xiàng)目除外）。（二）本登記卡中，未標(biāo)明—多選‖的選擇題，一律為—單選‖。

（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時(shí)，則月份或日期的第1位填—0‖。月份、日期均不詳時(shí)，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時(shí)，填寫—15‖日。（四）編號(hào)：

第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計(jì)局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機(jī)構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4位，填報(bào)年度編碼，填寫填報(bào)所屬年份；

第四部分，3位，個(gè)人順序編碼，按每個(gè)醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)順序依次編碼。

每個(gè)孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對(duì)應(yīng)一個(gè)唯一的編號(hào)。（五）�。ㄗ灾螀^(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。

表4Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦基本情況登記卡

一、基本情況

姓名：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效

證件）上的姓名一致。

身份證號(hào)：必須填寫，既可填寫18位身份證號(hào)碼，也可填寫15位身份證號(hào)碼。

如果確實(shí)無法獲得身份證號(hào)，則：

前6位填寫填報(bào)縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；

第13-14位填寫出生日期；

第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997

等。

出生日期：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實(shí)無法獲得，請(qǐng)?zhí)顚懼軞q。民族：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)民族前劃—√‖。如選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

文化程度：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃—√‖。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教

育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有文化水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：指不識(shí)字或識(shí)字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級(jí)教育為小學(xué)程度的畢業(yè)、肆業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識(shí)字超過1500個(gè)，能閱讀

通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級(jí)教育為初中程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫—初中‖；高中：指接受最高一級(jí)教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于高中的，填寫—高中‖；大專或大學(xué)：指接受最高一級(jí)教育為大學(xué)�？苹虮究频漠厴I(yè)、肆業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)�？苹虮究谱C書的，也填寫—大學(xué)或大專‖；碩士及以上：指接受最高一級(jí)教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。

職業(yè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃—√‖。

婚姻狀況：請(qǐng)?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時(shí)的婚姻狀況。未婚：指從

未結(jié)過婚。已婚：指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且沒有離異或喪偶。其中，初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚：因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶：配偶去世未再婚。

孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊

娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）。

本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時(shí)間指最后一次月經(jīng)來潮的

第一天。

預(yù)產(chǎn)期：請(qǐng)根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計(jì)算公式：

末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時(shí)加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計(jì)算。

初檢孕周：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時(shí)間。孕周自本次妊娠末次月

經(jīng)時(shí)間開始計(jì)算。

現(xiàn)住址：請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦現(xiàn)居住地址，具體到門牌號(hào)。

戶口所在地：請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦的戶口所在地址，具體到門牌號(hào)。

工作單位：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請(qǐng)?zhí)顚憽獰o‖。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦的聯(lián)系方式。

二、梅毒感染相關(guān)情況

診斷梅毒感染時(shí)期：被確診感染梅毒的時(shí)期。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。

診斷梅毒感染時(shí)間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦被確診感染梅毒的具體時(shí)間。月份不詳時(shí)，

填寫“07”月。日期不詳時(shí)，填寫—15‖日。

最可能的梅毒感染途徑：根據(jù)梅毒感染孕產(chǎn)婦的高危行為和危險(xiǎn)因素判斷其可能

性最大的感染途徑。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。

性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。血液傳播：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。

母嬰傳播：指梅毒感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩等過程使其所娩兒童被感染。不詳：指感染途徑無法判斷。

其他：上述未列舉，但可能造成梅毒傳播的接觸史。如在此選項(xiàng)前劃—√‖，

應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說明。

相關(guān)危險(xiǎn)行為：可多選，請(qǐng)?jiān)谶m合的選項(xiàng)前劃—√‖。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。與梅毒感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確診為梅毒感染。多性伴：指非商業(yè)性的有一個(gè)或多個(gè)非婚異性性伴。商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。輸血或使用血制品：同前所述。

紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。

職業(yè)暴露：同前所述。

醫(yī)源性感染：因?yàn)榫歪t(yī)、就診（包括手術(shù)、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作

和各類手術(shù)）而受到感染。

丈夫/性伴梅毒檢測(cè)情況及檢測(cè)結(jié)果：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。選擇不詳或未檢測(cè)

者跳到—三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒檢測(cè)情況‖處。盡可能填寫其確診感染時(shí)間，具體說明同前。

三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒診斷檢測(cè)情況

梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：請(qǐng)根據(jù)本次接受梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的檢測(cè)

情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。未檢測(cè)者，跳到“非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)”處。檢測(cè)方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（簡稱TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（簡稱ELISA）、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（簡稱TPHA）、梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)、梅毒快速檢測(cè)方法或其他檢測(cè)方法，同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的檢測(cè)時(shí)間。

非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)：請(qǐng)根據(jù)本次接受非梅毒螺旋體抗原血清

學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)的結(jié)果報(bào)告單，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。試驗(yàn)方法包括：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡稱RPR）、甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（簡稱TRUST）、性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（簡稱VDRL）或其他檢測(cè)方法。同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的滴度結(jié)果和相應(yīng)的檢測(cè)時(shí)間。

暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)前劃—√‖，并填寫檢測(cè)時(shí)間。

報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。

備注：可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。

表4Ⅱ、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）

孕產(chǎn)婦編號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的編號(hào)，注意與表4Ⅰ梅毒感染

孕產(chǎn)婦登記卡的編號(hào)一致。

兒童編號(hào)：前4段編號(hào)（即編號(hào)的前16位）與梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親編號(hào)一致。

最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填—1‖；若為多胎，則第一胎嬰兒填—1‖、第二胎嬰兒填—2‖，以此類推。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童，每個(gè)兒童分別填報(bào)一張本登記卡。

梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親姓名：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/母親的姓名，與表4Ⅰ梅毒

感染孕產(chǎn)婦登記卡的姓名一致。

身份證號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/母親的身份證號(hào)，與表4Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦

身份證號(hào)一致。

現(xiàn)住址：填寫方法同前所述。

一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況

妊娠結(jié)局：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒

及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇自然流產(chǎn)或人工終止妊娠，請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，如選擇其他妊娠結(jié)局，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

是否失訪：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。失訪時(shí)期請(qǐng)?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時(shí)的孕周或產(chǎn)

后周數(shù)。

妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報(bào)告單位”處，并結(jié)案。

分娩日期：指胎兒娩出的日期。

分娩方式：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。陰道順產(chǎn)指從陰道自然娩出；陰道助產(chǎn)指通

過產(chǎn)鉗、胎頭吸引等方式由陰道娩出；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)及臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。

分娩胎數(shù)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。死亡原因請(qǐng)按照—居民死亡醫(yī)學(xué)證明書‖要求

填寫直接致死疾病名稱。

圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖�；町a(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時(shí)，

有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動(dòng)）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在—活產(chǎn)‖選項(xiàng)前劃—√‖。

圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級(jí)（含）以上醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷。若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況

請(qǐng)根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用治療梅毒藥物的情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、梅毒檢測(cè)情況”處。

治療療程：根據(jù)孕產(chǎn)期保健手冊(cè)、門診日志或病歷記錄，計(jì)數(shù)梅毒感染孕產(chǎn)婦接

受梅毒治療的療程數(shù)。

首個(gè)治療療程與最后一個(gè)治療療程之間間隔：指梅毒感染孕產(chǎn)婦接受最后一個(gè)梅

毒治療療程的開始孕周與接受首個(gè)梅毒治療療程的開始孕周之間的差值。孕周計(jì)算方法同前所述。

治療藥物（多選）：本題為多選，請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦接受過的所有梅毒治療

藥物名稱，具體藥物包括：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素等，應(yīng)用其他藥物，請(qǐng)具體填寫藥物名稱。

用藥時(shí)期（多選）：本題為多選，請(qǐng)?jiān)诟髦委煰煶趟�處時(shí)期選項(xiàng)前分別劃—√‖。孕

早期指從妊娠開始到妊娠12周末；孕中期指從妊娠13周期到27周末；孕晚期指從妊娠28周起至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時(shí)指從臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出）。孕周計(jì)算方法同前所述。

是否規(guī)范治療：根據(jù)治療療程及間隔時(shí)間、治療藥物、持續(xù)時(shí)間及用藥劑量等綜

合判斷。規(guī)范治療指梅毒感染孕婦在孕期接受了全程、足量的青霉素治療。在相應(yīng)的選項(xiàng)前劃—√‖。

用藥詳細(xì)信息：

第一個(gè)療程：填寫第一個(gè)療程開始用藥的孕周，在相應(yīng)的藥物名稱前劃—√‖，填

寫持續(xù)用藥次（天）數(shù)以及用藥劑量。孕周計(jì)算同前所述。

第二個(gè)療程：填寫方法同第一個(gè)療程的填寫方法。第三個(gè)療程：填寫方法同前所述。三、梅毒檢測(cè)情況

孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：填寫梅毒感染孕產(chǎn)婦在分

娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的情況，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的檢測(cè)方法前劃—√‖。同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的滴度結(jié)果及檢測(cè)時(shí)間，具體說明同前。

所生嬰兒出生后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生

后接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的情況，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的檢測(cè)方法前劃—√‖。同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的滴度結(jié)果及檢測(cè)時(shí)間，具體說明同前。

四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童結(jié)局情況

姓名：請(qǐng)?zhí)顚憙和�的姓名，�?yīng)與“出生醫(yī)學(xué)證明”的姓名一致。如果尚未取

名，請(qǐng)描述為“感染孕產(chǎn)婦姓名+之子/女”。

性別：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)性別前劃—√‖。如果兩性畸形，選擇顯性的那個(gè)性別。出生體重：請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時(shí)內(nèi)的體重，單位為“克”。出生身長：請(qǐng)?zhí)顚憢雰撼錾?小時(shí)內(nèi)的身長厘米數(shù)值。

隨訪情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。如已失訪，請(qǐng)?zhí)顚懯гL原因。

存活情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。如梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童已死亡，請(qǐng)?zhí)顚懰?/p>

亡原因及死亡時(shí)間，要求填寫具體的年、月、日。

相關(guān)癥狀（多選）：請(qǐng)根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若選

擇其他，請(qǐng)具體說明。

梅毒檢測(cè)結(jié)果：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。

是否需要進(jìn)行預(yù)防性治療：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。兒童預(yù)防性治療指征：孕期

未接受規(guī)范性治療（包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療、非青霉素方案治療或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療）的梅毒感染孕產(chǎn)婦所生的兒童；出生時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)均陽性，但后者滴度不高于母親分

娩前滴度的4倍和沒有臨床表現(xiàn)的兒童。

是否接受預(yù)防性治療：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。

兒童梅毒感染狀態(tài):請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。如“排除梅毒感染”，跳至“是否進(jìn)

行先天梅毒治療”處。

診斷為先天梅毒的依據(jù)（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。診斷時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懘_診兒童先天梅毒感染的具體時(shí)間。是否進(jìn)行先天梅毒治療：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃—√‖。

備注：可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。

報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本結(jié)案登記卡的日期。

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