落實伊春空難工作總結(jié)

中隊學習《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機墜毀事

故調(diào)查報告》工作總結(jié)

中隊接到《關(guān)于學習進作用。

我們按照年初工作會議制定的指導(dǎo)思想和基本思路，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，充分發(fā)揮班子的政治核心作用、充分調(diào)動廣大黨員的積極性、創(chuàng)造性，將上級領(lǐng)導(dǎo)對安全管理的各項指示精神和“安全第一”的思想融入飛行工作之中，扎扎實實地開展各項安全管理、航班生產(chǎn)和飛行訓練工作。

㈡、加強制度建設(shè)，為安全管理保駕護航

保證飛行安全是中隊工作第一要務(wù)。我們按照飛行部提出的“加強基礎(chǔ)培訓、提升自身素質(zhì)；完善內(nèi)部管理、注重內(nèi)外協(xié)調(diào)；保證航班正常、確保飛行安全”的管理思路。主要從以下幾方面入手：

1、加強機組派遣

針對近期航班任務(wù)重、人員緊張等實際問題，中隊嚴格落實“二嚴三防一落實”制度，尤其注意機組力量的搭配，因為技術(shù)力量是保證飛行安全重要的砝碼，采取新老搭配、以老帶新，確保飛行機組力量。在此前提下，要求機組強化安全意識，嚴格操作規(guī)章，提高應(yīng)變能力，做到不松懈、不麻痹。

2、加強理論研討和安全教育

利用安全形勢分析會、教員機長研討座談會、周四周五學習會等方式，組織新老飛行人員進行飛行技術(shù)、經(jīng)驗交流，提高機組人員理論水平和處置問題的能力。

結(jié)合《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告》，分析思想根源，技術(shù)原因，提高操作技術(shù)水平，從中取長補短、吸取經(jīng)驗教訓。

3、及時在飛行網(wǎng)、短信平臺發(fā)布安全信息提示

7月份在《飛行網(wǎng)》上發(fā)布各類文件12個，發(fā)送短信30余條，內(nèi)容包括中隊每周總結(jié)和每周工作要求，各類事件的通報，先鋒號號外，捐資助學、跟班飛行體會、工資改革系列、外借飛行員注意事項、溝通信息、上報黨費會費、體檢復(fù)查、上交領(lǐng)取各類物品和證件等。防止了松懈麻痹思想的滋生，對中隊的整體安全起到了至關(guān)重要的作用。

4、加強飛行前網(wǎng)上準備的提醒和跟蹤落實

每天跟蹤飛行網(wǎng)上的準備情況，對沒有及時準備者進行提醒，7月份沒有無故不進行網(wǎng)上準備的情況。

5、制定工作流程，落實各項規(guī)章制度

中隊制定了中隊日常工作管理流程，并嚴格執(zhí)行。同時要求飛行人員對于飛行過程中出現(xiàn)的安全問題及時、如實地向上級匯報，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，同飛行人員一起嚴把住安全關(guān)口，對航班運行中發(fā)現(xiàn)的問題和需要改善的方面及時進行了點評，對整改要求落實到人。將安全防范關(guān)口前移，將某些安全隱患和不正常事件的苗頭消滅在萌芽狀態(tài)，使事故鏈在上游得到有效控制。

㈢、加強中隊新進副駕駛的管理

201*年底，中隊新分配副駕駛6名，新成員的管理已成為中隊的一個工作重點。中隊始終以培養(yǎng)合格的飛行人才為目標，通過打造“培養(yǎng)鏈”的工作方式，將思想政治教育應(yīng)用于實際工作中。

1、抓好副駕駛業(yè)務(wù)理論和程序手冊學習

扎實的飛行理論是提高技術(shù)和保證安全的基礎(chǔ)，個別副駕駛理論基礎(chǔ)不夠扎實，對一些設(shè)備的使用一知半解，飛行

程序也不夠規(guī)范，影響技術(shù)的提高和安全的保證。為此中隊加強了副駕駛的管理和授課，

業(yè)務(wù)理論學習中，請帶飛教員進行授課，針對訓練中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題集中講解；請機長、經(jīng)驗豐富的副駕駛傳授基本的飛行知識；讓副駕駛撰寫飛行心得，查找飛行中存在的問題。通過靈活多變的學習方法，調(diào)動了大家學習的積極性，使副駕駛們掌握飛行理論和飛行程序的能力得到了提高。

2、提高副駕駛的帶飛質(zhì)量；

3、認真倡導(dǎo)飛行部的“六句話”部訓，倡導(dǎo)持續(xù)安全的文化理念；4、通過各種方式，暢通上下溝通的渠道。

㈣、推進SMS運行，提升管理水平

SMS作為一種科學的管理理念和方法，是通過閉環(huán)管理實現(xiàn)安全運行，實現(xiàn)由“事后控制”到“過程控制”的轉(zhuǎn)變；通過風險管理實現(xiàn)安全關(guān)口的前移；通過安全促進形成積極、健康、和諧的安全文化。

五、日常工作

1、及時看望生病的同志

近期共看望生病同志3名，提高了中隊的凝聚力。

2、加強宣傳教育工作

重視內(nèi)外宣傳工作，一方面積極發(fā)揮正面宣傳報道的輿論導(dǎo)向作用，通過宣傳欄、飛行網(wǎng)、會議、短信、QQ等方式，及時宣傳公司的政策、發(fā)展規(guī)劃和各項規(guī)定。另一方面在民航資源網(wǎng)、民航報、公司內(nèi)網(wǎng)、飛行網(wǎng)等處投稿。

3、做好各類物品發(fā)放、各類證件的收集和發(fā)放工作

一系列的措施保證了《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告》在中隊從上到下的落實，同時廣大飛行人員表現(xiàn)出的高度責任心和無私奉獻的職業(yè)意識也令人感動，在人員緊、任務(wù)重、天氣復(fù)雜、航班延誤多等情況下，很多同志克服自身困難，以航班生產(chǎn)任務(wù)為重，以大局為重，嚴格執(zhí)行規(guī)章，確保了飛行安全。

飛行部中隊

二O一二年七月三十日

擴展閱讀：伊春空難

伊春空難：機長犯錯因“有要客”？

時隔三年，造成44人死亡的伊春空難，因機長齊全軍28日被提起公訴而再次成為輿論焦點。值得注意的是，齊全軍的律師替其做輕罪辯護，理由之一是機上有要客，“齊全軍雖然違反了規(guī)章制度，但并非出于為自己考慮�！边@樣的說法站得住嗎？[詳細]

事故《調(diào)查報告》指出機長違規(guī)操作，機長辯解受“有要客”影響

去年發(fā)布的《調(diào)查報告》，已認定機長有多處違規(guī)操作

201*年8月24日21時38分，河南航空E190機型B3130號飛機執(zhí)行哈爾濱至伊春客運航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林都機場著陸過程中失事，造成機上44人死亡、52人受傷。

兩年之后，國家安監(jiān)總局在其官方網(wǎng)站發(fā)布《河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告》（下稱《調(diào)查報告》），認定此次事故是一起責任事故，直接原因是機長違規(guī)降落。調(diào)查組建議對機長齊全軍追究刑事責任。

仔細看這份《調(diào)查報告》，導(dǎo)致飛機失事的三個直接原因，全部都和機長有關(guān)�！墩{(diào)查報告》認為，齊全軍作為事故當班機長，違規(guī)操縱飛機低于最低運行標準實施進近；在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，穿越最低下降高度實施著陸；在撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)實施著陸，導(dǎo)致飛機撞地。

28日，檢方指控的依據(jù)就是這份《調(diào)查報告》，之所以被媒體渲染成“中國民航史上首例發(fā)生空難后飛行員被追責的案件”，很大程度上因為空難大多比較慘烈，飛行員的存活率本身就不高，已經(jīng)遇難再追責還有什么意義，比如以前武漢空難和包頭空難，調(diào)查報告中均寫明機長的責任，但機長都已經(jīng)死亡。11月28日，伊春市伊春區(qū)人民法院的庭審現(xiàn)場。

而機長認為，違規(guī)操作是受到了“機上有要客”的影響

根據(jù)《調(diào)查報告》，可以總結(jié)出伊春空難發(fā)生的直接原因：當事機長在應(yīng)該復(fù)飛的時候不復(fù)飛，應(yīng)該返航的時候不返航，而選擇強硬著陸，導(dǎo)致飛機失事。對于這一點，齊全軍是承認自己有違規(guī)操作行為的，但是“并非出于為自己考慮”。

在失事飛機上，有眾多官員、包括一位副部級。飛機上坐著人力資源和社會保障部18人考察團；而在落地機場，有等待接機的伊春市長王愛文，201*年之前，他一直在人社部工作。

之所以律師選擇替機長齊全軍做罪輕辯護，考慮的原因是“這其中有技術(shù)以外的因素”，按照機長的說法，事發(fā)前他得知機上有要客，伊春市的領(lǐng)導(dǎo)也等候在機場迎接，地面上的管制人員雖然提醒天氣條件，但并沒有讓飛機飛走（復(fù)飛），他認為地面上的人是希望飛機能降落的。言下之意：飛機按時降落、讓地面領(lǐng)導(dǎo)順利迎接考察團，這是皆大歡喜、眾望所歸的場面；而機長傾向于促成這一場面。

機長為什么會受到“有要客”的影響要客不能、也沒有對機長發(fā)號施令機長對把控飛行安全具有絕對的權(quán)威，領(lǐng)導(dǎo)不能對此發(fā)號施令；即便有這樣的指令，機長也完全可以不遵守。

而且伊春空難中，似乎并沒有哪個要客對機長發(fā)號過施令。機長的自我辯解中，都是聲稱“我認為如何”，而不是“別人要我如何”。

所以機長聲稱受到的影響，應(yīng)該不是來源于直接的行政權(quán)力干擾。

機長在機艙內(nèi)

有絕對權(quán)威

機長似乎是過于主動的“急要客之所急”

在航空論壇上，有不少人把伊春空難和201*年波蘭總統(tǒng)專機墜毀案相提并論。201*年4月10日，波蘭時任總統(tǒng)卡欽斯基乘坐圖-154型客機前往俄羅斯，參加卡廷事件70周年紀念活動。專機在俄羅斯西部城市斯摩棱斯克市附近墜毀，96人悉數(shù)遇難，包括多名波蘭軍政精英。

201*年1月12日，俄羅斯調(diào)查人員向波蘭遞交最終調(diào)查報告，認為事故的發(fā)生是因為客機墜毀前，波蘭空軍司令安杰伊布洛�？诉M入駕駛艙，給機組人員構(gòu)成“心理壓力”，“波蘭空軍司令安杰伊布洛�？撕筒ㄌm外交部禮賓負責人出現(xiàn)在駕駛艙，再加一名主要乘客可能表達不滿……給機組人員造成心理壓力，影響他們……作降落決定�！�

在這個背景下，地面控制人員多次就機場上空惡劣天氣向機組人員發(fā)出警告，“盡管如此，這架圖-154客機的機組人員沒有決定在另一座機場降落”。機組人員動機強烈：要精確降落在目的地機場。

也就是說，在波蘭這起空難中，雖然沒有要員對機組人員直接發(fā)號施令，但是要員們的種種舉動，會切實的給機組人員造成心理壓力。中國的一位飛行員也認為：“按照常理推斷，不會出現(xiàn)有VIP要求強降就強降的事情，雖然直接的命令沒有，但是心理暗示很可能存在，這種暗示會給機長作出決策帶來飛行以外的壓力，至少會分散注意力�！笨稍谝链嚎针y中，也沒有看到有誰給過機長心理暗示，能確定的只是機長知道機場機上都有官員。僅僅是這樣的信息，就讓機長受到影響，要“替要客考慮”。事實上，機組人員平時接受的文化，會影響他們處理問題

大韓航空公司，曾創(chuàng)造出驚人的世界飛行事故紀錄。最后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種事故率，竟然與韓國文化息息相關(guān)。

在韓國，非常講究尊卑有序，晚輩對長輩、下級對上級說話，都要很講究禮儀。在飛機駕駛艙內(nèi)，機長是上級，副駕駛和工程師等人都是下級，所以副駕駛和工程師發(fā)現(xiàn)機長的問題時，總是以委婉、舒緩的語氣提醒，而不能把真實情況直接、急切的反應(yīng)出來。比如在大韓航空公司的關(guān)島事故中，機長要求目測著陸時，副駕駛應(yīng)該直接說“這樣為何不行”，但他卻用“這里是不是下雨了？”來暗示；而飛行工程師則用“今天，氣候雷達對我們提供了很大幫助”來暗示。

而在中國的民航文化中，也的確有一種“要客文化”。雖然中國飛行員所接受的教育、訓練與行業(yè)職業(yè)操守，均要求飛行員在安全與利益相矛盾時，必須優(yōu)先考慮安全而不是“公司利益”、“領(lǐng)導(dǎo)指示”。但是在中國的航空體制下，重要旅客是航空運輸保證的重點，認真做好重要旅客的運輸服務(wù)工作是民航運輸部門的一項重要任務(wù)。甚至有“讓領(lǐng)導(dǎo)先飛”這樣的“特色”。

在伊春空難中，機長為什么要過于急要客之所急，與這種“要客文化”是否有關(guān)系？值得考察。

機長受影響，在特殊情況下會成為致命因素單一因素不足以導(dǎo)致慘劇的發(fā)生

現(xiàn)實生活中的飛機失事很少會象電影中表現(xiàn)的那樣，引擎突然砰的一聲爆炸。很多飛機失事事件，都是由小故障、小失誤在特定的情形下累積造成的。通常一個錯誤不會造成重大的飛行事故，典型的事故都會涉及多個連續(xù)的錯誤，然后所有的錯誤加在一起才導(dǎo)致了大災(zāi)難的發(fā)生。在伊春空難中，根據(jù)《調(diào)查報告》可以發(fā)現(xiàn)，這是一起多因果關(guān)系的事故，包括伊春地區(qū)的地形、氣候等不具備建設(shè)機場的條件、機場設(shè)備簡陋、未達到開放條件等物理因素；也包括副駕駛失職等人為因素當時副駕駛在不能看見跑道的情況下、飛機穿越最低下降高度并繼續(xù)下降時，沒有提醒機長保持最低下降高度平飛或復(fù)飛。當眾多不利因素疊加時，機長受影響犯錯就會凸顯出來如果中國民航的“要客文化”真能對機組人員形成舉足輕重的影響，這個影響甚至能導(dǎo)致空難，那為何中國民航的飛行安全總體還算良好？

這有兩個解釋，一是所謂的“要客文化”其實影響并不大，伊春空難中的機長之所以受影響，只是他個人的問題，不具有普遍性。甚至，這位機長實際上并沒有受影響，他僅僅是想拿“要客”作為借口，企圖推卸責任。

而另一種解釋是：“要客文化”的影響是真切的，只不過因為絕大多數(shù)情況下，不利因素沒有累加，使這種影響不足以產(chǎn)生后果。而伊春空難中的機長，正好“趕上了”。

如果第二種解釋可以成立，那么對審判中這位機長的辯解，就需要有所重視和反思。

造成44人死亡的伊春空難

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