XXXX二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

二級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家：

上午好！

現(xiàn)在遵照評(píng)審程序安排，我向評(píng)審組匯報(bào)我院等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建情況：

一、醫(yī)院概況

我院1985年建院，201*年底與原XXXX衛(wèi)校整合，隨著XXXX衛(wèi)校升格為皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，我院成為“XXXX衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院”。目前，醫(yī)院占地106畝，總建筑面積5.8萬(wàn)平方米，業(yè)務(wù)建筑面積4.7萬(wàn)平方米。醫(yī)院在職職工884人，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員805人。其中衛(wèi)生系列專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員750人（高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)45人，其中主任及副主任醫(yī)師29人，中級(jí)職稱(chēng)149人，初級(jí)職稱(chēng)488人），衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)的85%。行管、后勤、財(cái)會(huì)等共134人，占15%，編制床位950張，目前實(shí)際開(kāi)放床位702張，開(kāi)設(shè)了42個(gè)臨床醫(yī)技科室，已形成為集醫(yī)療、科教、康復(fù)為一體的綜合性醫(yī)院。服務(wù)范圍達(dá)100平方公里（以XXXX城區(qū)及XX、XX區(qū)為主，輻射全市及相鄰市縣），年急門(mén)診人次13萬(wàn)以上，住院人次1.5萬(wàn)。

二、創(chuàng)建工作

（一）規(guī)范醫(yī)院管理，提高運(yùn)營(yíng)效率

1、依法執(zhí)業(yè)。

按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目,依法設(shè)置29個(gè)臨床科室、13個(gè)醫(yī)技科室。按照功能與任務(wù)要求，科室基本床位為30張，床護(hù)基本比為1:0.4。同時(shí)，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，對(duì)各類(lèi)在崗人員進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的理論學(xué)習(xí)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)考核合格證后方可從事診療工作。全院人員達(dá)到了崗位對(duì)口，規(guī)范執(zhí)業(yè)，人盡其責(zé)。

2、完善運(yùn)行機(jī)制。

醫(yī)院制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，整理、修訂、完善了全院各類(lèi)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，應(yīng)急預(yù)案，使各項(xiàng)管理工作有章可循。醫(yī)院設(shè)置了22個(gè)行政職能科室。建立健全醫(yī)院各類(lèi)委員會(huì)及醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥事管理、院感、輸血等領(lǐng)導(dǎo)組織；各職能科室部門(mén)職責(zé)清晰、目標(biāo)明確，日常工作各司其職。實(shí)行院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，推行績(jī)效考核，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)，量化細(xì)化，責(zé)任到人，定期考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲。

3、規(guī)范管理。

一是加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。我院共有在職護(hù)士367人，其中在讀研究生1人，本科學(xué)歷55人，大專(zhuān)以上學(xué)歷人數(shù)占護(hù)士總數(shù)的96%，中級(jí)及以上職稱(chēng)38人，全院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率100%。護(hù)理管理人員接受省以上培訓(xùn)達(dá)

到20%；已培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士11名。201*年201*年發(fā)表護(hù)理CN論文20余篇，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量三級(jí)控制管理，建立8個(gè)護(hù)理質(zhì)控組，嚴(yán)抓護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，對(duì)專(zhuān)科質(zhì)量和全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行量化控制并注意持續(xù)改進(jìn)。積極創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，病區(qū)開(kāi)展率達(dá)到40%。醫(yī)院住院條件的改善，基礎(chǔ)護(hù)理的夯實(shí)，健康教育的加強(qiáng)，使病人滿意度得到了切實(shí)提高。

二是注重院感控制，把好基礎(chǔ)質(zhì)量。我院始終堅(jiān)持院感早期參與醫(yī)院基本建設(shè)與改擴(kuò)建全過(guò)程，從建筑布局流程、重點(diǎn)科室建設(shè)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理等方面進(jìn)行全面綜合把關(guān)，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實(shí)加強(qiáng)。今年1-9月，開(kāi)展全院各級(jí)各類(lèi)人員院感培訓(xùn)12次，逐級(jí)逐月開(kāi)展質(zhì)量考評(píng)，對(duì)存在問(wèn)題堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。今年以來(lái)，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.38%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率2.17%，醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率97.69%，清潔手術(shù)切口感染率0.06%，消毒劑滅菌劑染菌監(jiān)測(cè)合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率90.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

三是嚴(yán)抓藥事管理，推進(jìn)合理用藥。今年以來(lái)，按照《安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》精神，重點(diǎn)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作。召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，制定《XXXX市第二人民醫(yī)院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理目標(biāo)控制方案》和《考評(píng)

細(xì)則》，遴選35種抗菌藥物，明確了抗菌藥物三級(jí)分類(lèi)使用權(quán)限。開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格授予抗菌藥物使用處方權(quán)，成立抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理工作組，制定了病歷、處方抽查工作方案，重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)防性抗菌藥物及聯(lián)合使用抗菌藥物使用督查。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理制度，招標(biāo)率達(dá)90%以上。加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、分析和評(píng)價(jià)。實(shí)行預(yù)警制，每月對(duì)用量前20位，前10位抗菌素類(lèi)、抗腫瘤類(lèi)藥品及生物制品進(jìn)行定期監(jiān)控、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有力地推進(jìn)臨床合理用藥。我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比一直控制在39%以下。

四是加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)信息工作，提高管理效能。醫(yī)院定期審查收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。堅(jiān)持院內(nèi)審計(jì)，完善經(jīng)濟(jì)核算辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本。堅(jiān)持每年預(yù)決算制度，加強(qiáng)資金運(yùn)作管理，進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督分析，保持資金運(yùn)轉(zhuǎn)良性循環(huán)。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展、管理功能要求，從規(guī)劃設(shè)計(jì)著手，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院信息化管理。更新改進(jìn)了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，建立新農(nóng)合網(wǎng)、醫(yī)保網(wǎng)，設(shè)置了病區(qū)醫(yī)生護(hù)士工作站、門(mén)診醫(yī)生工作站和辦公自動(dòng)化系統(tǒng)（OA）等，建立覆蓋醫(yī)療、服務(wù)、管理全過(guò)程的醫(yī)院信息系統(tǒng)，達(dá)到實(shí)時(shí)采集、處理、匯聚信息，整合醫(yī)院主要業(yè)務(wù)及管理流程，提高了管理水平和管理效能。

(二)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高技術(shù)水平

學(xué)科建設(shè)一直是醫(yī)院工作的重中之重，經(jīng)過(guò)多年的努力，目前醫(yī)院臨床、醫(yī)技各科配置基本完備，各學(xué)科人才梯隊(duì)逐步形成，醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平日益提高，有力地提高了醫(yī)療服務(wù)能力。

內(nèi)科系統(tǒng)設(shè)立了神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科和呼吸內(nèi)科五個(gè)二級(jí)學(xué)科。外科系統(tǒng)設(shè)立了普外科、腫瘤外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科等二級(jí)科室。普外科開(kāi)展了膽道鏡取石、微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)、腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)、胃鏡輔助定位下腹腔鏡胃部分切除術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)等。骨科是我院重點(diǎn)科室，開(kāi)展了髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)人工置換手術(shù)及髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，顯微鏡下血管吻合、帶血管皮瓣、骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織、骨組織缺損手術(shù)等。婦產(chǎn)科常規(guī)開(kāi)展二級(jí)醫(yī)院各類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目，腔鏡下婦科手術(shù)、婦科聯(lián)合手術(shù)技術(shù)也成功開(kāi)展多年。兒科整體水平在全市享有盛譽(yù)，并設(shè)立了NICU，極大地提高了小兒尤其是新生兒的重癥救治水平。醫(yī)院康復(fù)科率先通過(guò)省級(jí)評(píng)定、成為我市首家工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)院新建了15間現(xiàn)代化手術(shù)室、標(biāo)準(zhǔn)化ICU，其環(huán)境凈化、設(shè)備配套、條件先進(jìn)，為全市一流。同時(shí)，相關(guān)監(jiān)護(hù)技術(shù)、搶救技術(shù)的開(kāi)展，極大地提高了醫(yī)院的危重病搶救水平，保障了醫(yī)院整體質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)。

201*年以來(lái)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)技科室建設(shè)。醫(yī)院購(gòu)

置了飛利浦64排CT、DR、飛利浦IE33及美國(guó)LOGIQ7全身彩超、日立全自動(dòng)生化分析儀、高清腹腔鏡、電子胃腸鏡、C臂等一大批先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)院加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室、病理科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及供應(yīng)室、血透中心、內(nèi)鏡中心規(guī)范化建設(shè)。這些都為臨床學(xué)科建設(shè)提供了極大的支撐、有力地提高了醫(yī)院整體診療技術(shù)水平。

（三）加強(qiáng)質(zhì)量控制，保障醫(yī)療安全

一是加強(qiáng)質(zhì)量控制。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量管理控制組織，形成了院科兩級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)督體系。各管理小組制定詳細(xì)的“考核細(xì)則”，定期、不定期考核。同時(shí)加強(qiáng)科室考核小組建設(shè)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。建立通暢的反饋體系，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。按照《安徽省醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》的要求，積極開(kāi)展臨床路徑管理，推行臨床路徑單病種試點(diǎn)工作。

二是強(qiáng)化技術(shù)管理。在認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了符合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際的管理辦法。制定醫(yī)院一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄，實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、手術(shù)能力和權(quán)限審核。對(duì)開(kāi)展的血透、關(guān)節(jié)置換、肝葉切除、心血管介入、胰、十二指腸切除術(shù)等五項(xiàng)二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，確保技術(shù)安全。

三是堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。我院結(jié)合醫(yī)院管理年、制度建設(shè)年、

醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，制定符合我院實(shí)際的《醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)辦法》，強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的落實(shí)，分管院長(zhǎng)分片抓，醫(yī)、護(hù)、技、藥、行管、后勤分工考核，主管科室定期與不定期組織督查，對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液透析室、產(chǎn)科等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控、重點(diǎn)考核。以病歷質(zhì)量為抓手，加強(qiáng)對(duì)歸檔病歷和現(xiàn)病歷的檢查考核。通過(guò)環(huán)節(jié)監(jiān)控、終末監(jiān)控，查找問(wèn)題，及時(shí)反饋，著力整改，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

四是保障醫(yī)院安全。全面加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，完善組織，建立健全安全管理制度，落實(shí)責(zé)任。狠抓醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、病原微生物、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，建立健全安全監(jiān)管機(jī)制、核查機(jī)制，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。同時(shí)，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理、安全隱患排查。開(kāi)展應(yīng)對(duì)各種突發(fā)安全事件的培訓(xùn)和演習(xí)，確保水、電、氣、消防安全無(wú)事故。

（四）圍繞能力培養(yǎng)，加強(qiáng)科教工作。

一是落實(shí)臨床帶教任務(wù)。醫(yī)院共有專(zhuān)兼職臨床課教師86人，擔(dān)負(fù)著學(xué)院每學(xué)年1.4萬(wàn)學(xué)時(shí)教學(xué)任務(wù)。同時(shí)，還承擔(dān)學(xué)院學(xué)生見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)任務(wù)，并承接我省高校學(xué)生帶教任務(wù)。醫(yī)院成立了臨床教學(xué)科、設(shè)立了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、五官科、傳染科、兒科及基護(hù)七個(gè)臨床教研室，開(kāi)展臨床教學(xué)工

作。

二是加強(qiáng)繼教和三基培訓(xùn)。每年舉辦1次省級(jí)繼教項(xiàng)目、市級(jí)繼教培訓(xùn)3次以上。醫(yī)院結(jié)合內(nèi)網(wǎng)信息中心建設(shè)，建立了醫(yī)院10萬(wàn)題三基題庫(kù)，供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)訓(xùn)練。定期舉辦院內(nèi)各類(lèi)知識(shí)講座（每年20多次）和“三基”培訓(xùn)，三基培訓(xùn)率合格率90%。

三是結(jié)合人才培養(yǎng)，推進(jìn)科研工作。按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，近三年來(lái)招聘146名本科生及6名碩士研究生，充實(shí)臨床一線。同時(shí)，結(jié)合學(xué)科建設(shè)的需要，選派70余名專(zhuān)業(yè)骨干赴省內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修深造，320人次參加省、市有關(guān)部門(mén)組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)。醫(yī)院還請(qǐng)進(jìn)省內(nèi)外專(zhuān)家120人次來(lái)院講課、會(huì)診，有力地推進(jìn)了臨床技術(shù)進(jìn)步。醫(yī)院近年來(lái)引用新技術(shù)56項(xiàng)。醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員撰寫(xiě)論文，每年在核心期刊發(fā)表論文10余篇。近年來(lái)獲得市級(jí)科技成果獎(jiǎng)1項(xiàng)，并有3項(xiàng)科研課題立項(xiàng)（《關(guān)于原發(fā)性高血壓與頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度關(guān)系的研究》、《椎旁入路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的解剖學(xué)研究和臨床應(yīng)用》、《XXXX市人群抗精子抗體正常參考之調(diào)查》）。

（五）抓行風(fēng)，促和諧，優(yōu)化服務(wù)

今年，我院扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)，已建立示范病區(qū)10個(gè)，使護(hù)士的工作崗位真正到床頭，增進(jìn)了護(hù)患交流，融洽了醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)開(kāi)展制度建設(shè)年、優(yōu)質(zhì)服

務(wù)競(jìng)賽、三好一滿意活動(dòng)，繼續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂治理工作，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。我院堅(jiān)持對(duì)“三重一大”事項(xiàng)實(shí)行集體研究、集體決定，并在院務(wù)公開(kāi)欄、網(wǎng)站及院務(wù)會(huì)上進(jìn)行公開(kāi)。為進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)流程，醫(yī)院增設(shè)門(mén)診導(dǎo)醫(yī)、青年志愿者服務(wù)臺(tái)、院內(nèi)服務(wù)車(chē)、門(mén)診一卡通等便民服務(wù)，堅(jiān)持一日清單制、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、限時(shí)服務(wù)制、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格公示制度，加強(qiáng)院前急救和急診管理，急診綠色通道24小時(shí)通暢。堅(jiān)持特困人群救助政策，對(duì)貧困患者實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用減免政策，每年減免費(fèi)用70多萬(wàn)元。醫(yī)院還是省衛(wèi)生廳、殘聯(lián)確定的民生工程貧困白內(nèi)障患者復(fù)明定點(diǎn)醫(yī)院，近兩年為貧困患者實(shí)行免費(fèi)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)3000余例。醫(yī)院堅(jiān)持“辦好老百姓的公立醫(yī)院”的方向，狠抓合理收費(fèi)、合理檢查、合理用藥，我院人均費(fèi)用、特別是新農(nóng)合患者人均住院費(fèi)用，在市級(jí)醫(yī)院中一直保持較低層次，醫(yī)院贏得了上級(jí)主管部門(mén)、社會(huì)各界的好評(píng)，贏得了廣大患者的信賴，醫(yī)院綜合滿意度達(dá)96%以上。與此同時(shí)，我院注重加強(qiáng)文化建設(shè)，堅(jiān)持“誠(chéng)信、仁愛(ài)、和諧、求精、務(wù)實(shí)、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，崇尚“愛(ài)醫(yī)院、做主人、比奉獻(xiàn)”的院風(fēng)，秉承“艱苦創(chuàng)業(yè)，團(tuán)結(jié)奮進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng)新，銳意進(jìn)取”的二院精神，有機(jī)地結(jié)合制度、管理、考核、培訓(xùn)等正確引導(dǎo)，逐步形成良好的二院文化，樹(shù)立了誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)品牌，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

近年來(lái)，我院雖然取得了一點(diǎn)成績(jī)，但是這些與領(lǐng)導(dǎo)和各位專(zhuān)家的要求還有差距，我們的工作還有很多不足。我們深信通過(guò)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家們的悉心指導(dǎo)，必將對(duì)我院工作起到極大的推動(dòng)作用，我們將以此為新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜機(jī)遇，不斷改進(jìn)我們的工作，絕不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家們的期望，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家身體健康，并對(duì)您們辛勤勞動(dòng)和大力支持表示最誠(chéng)摯的感謝！

二一一年十一月

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