年度第四季度病歷質量評估總結

年度第四季度病歷質量評估總結

醫(yī)教科、質控科于1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了全面的質量控制檢查，現(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。

2、缺大小便常規(guī)，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。

3、會診記錄未單獨書寫。4、上級醫(yī)師查房記錄過簡。5、缺病情告知談話記錄。

6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽性體征，沒有請會診。7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。

8、上級醫(yī)師查房記錄，指導意見欠明確。9、部份長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑缺上級醫(yī)師簽字。

10、上級醫(yī)師查房記錄無治療具體措施，內容千篇一律，無療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無指導意義。二、整改意見

1、加強會診制度的執(zhí)行力度；對各種異常檢查結果，須及時作出處理。

2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符，發(fā)現(xiàn)新的疾病應及時下補充診斷。3、加強上級醫(yī)師查房的內涵質量。

4、科室內應加強病歷質量管理，質控員、質控組應認真負起責來。

5、加強中醫(yī)辨證分析，注重細節(jié)，保持病歷的嚴謹性、科學性。6、加強電子病歷的管理，除及時打印外，注意語言通順及標點符號的準確性，避免錯字、漏字、多字。7、加強病程記錄的嚴謹性，以防醫(yī)療隱患。

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年度第一季度病歷質量評估總結

醫(yī)務科、病案科于3月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，現(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時完成，中四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護理未及時完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗單粘貼不整齊。

6、授權委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整現(xiàn)象。二、整改意見

1、加強中醫(yī)理論學習，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時書寫和打印病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。

7、護理記錄要及時完成。8、嚴格醫(yī)囑查對制。

病歷質量考核

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